大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)對大隱靜脈曲張患者的應(yīng)用研究

王禮雷，劉步前，楊衛(wèi)國

（響水縣中醫(yī)院普外科，江蘇 鹽城 224600）

大隱靜脈曲張是一種常見的血管病變，病因?yàn)殪o脈瓣膜缺陷、靜脈壓異常升高、靜脈壁薄弱等導(dǎo)致血液回流不暢，患者常會感覺到疼痛、痙攣、易疲憊等，隨著病情進(jìn)展，患處還會出現(xiàn)潰瘍、腐爛等癥狀，嚴(yán)重者甚至需要截肢?，F(xiàn)今，臨床多采用手術(shù)方法對大隱靜脈曲張患者進(jìn)行治療，以往常使用的是大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合傳統(tǒng)剝脫術(shù)，以切除曲張病變血管達(dá)到治療效果，但該手術(shù)方法創(chuàng)傷相對較大，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多，且瘢痕明顯，患者難以耐受[1]。近年來，隨著微創(chuàng)術(shù)式的不斷應(yīng)用，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)成為了治療大隱靜脈曲張的主要方式，其可將傳統(tǒng)大切口改變?yōu)槎鄠€(gè)小切口，具有手術(shù)創(chuàng)傷輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，其臨床應(yīng)用效果更佳[2-3]?；诖?，本研究旨在探討大隱靜脈曲張患者采用大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療，對其臨床效果的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月于響水縣中醫(yī)院就診的96例大隱靜脈曲張患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對照組（48例）患者年齡33～78歲，平均（50.78±5.46）歲；女性16例，男性32例；病程1～8年，平均（4.01±1.02）年；其中左側(cè)23例，右側(cè)25例；BMI 18～28 kg/m2，平均（22.16±1.24） kg/m2。研究組（48例）患者年齡34～78歲，平均（51.02±5.39）歲；女性18例，男性30例；病程2～8年，平均（4.12±1.11）年；左側(cè)22例，右側(cè)26例；BMI 18～29 kg/m2，平均（22.37±1.19） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》[4]中大隱靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)手術(shù)指征者；既往無下肢靜脈、動脈手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙者；伴有心腦血管病變者；伴有肝、腎等器官功能嚴(yán)重障礙者；伴有其他原因?qū)е碌幕继帩冋?；伴有精神疾病者等。本研究?jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者及家屬已對本研究的手術(shù)方法、不良反應(yīng)等有所了解，并簽署了知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對照組患者行大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合傳統(tǒng)剝脫術(shù)，標(biāo)記病變靜脈長短、走形，以碘酊固定，腰麻，取仰臥位，于患側(cè)腹股溝動脈內(nèi)側(cè)作一3～5 cm切口，將大隱靜脈主干分離，并將分支切斷，近端隱靜脈結(jié)扎與于距股靜脈0.5 cm處，作一個(gè)橫切口（于內(nèi)踝前1.5 cm處），切斷并結(jié)扎大隱靜脈主干遠(yuǎn)端，置入靜脈剝脫器，由內(nèi)踝遠(yuǎn)端向近端。沿標(biāo)記方向直至腹股溝韌帶下緣靜脈處，牢固結(jié)扎大隱靜脈兩斷端與靜脈區(qū)域，緩慢抽剝病變段靜脈，使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎（自下肢遠(yuǎn)心端至近心端）。研究組患者行大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、體位選擇、大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)操作與對照組一致，術(shù)前切開數(shù)個(gè)小切口（0.5～1.0 cm），利用蚊式血管鉗對病變靜脈進(jìn)行剝離，然后對病變段靜脈完全抽剝。術(shù)后操作同對照組。預(yù)防深靜脈血栓均使用低分子肝素，適當(dāng)抬高患肢，在患者耐受的情況下展開踝關(guān)節(jié)趾屈抗阻運(yùn)動，合理調(diào)整彈力繃帶的松緊。兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間。②應(yīng)激指標(biāo)，采集患者5 mL空腹靜脈血，離心（轉(zhuǎn)速：3000 r/min，時(shí)間：10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，采用放射免疫法檢測一氧化氮（NO）水平。③凝血功能，采血與離心操作方法同②，抗凝處理，取血漿，采用全自動凝血分析儀（成都艾科斯倫醫(yī)療科技有限公司，型號：EC6800）檢測纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體（D-D）、凝血酶時(shí)間（TT）。④并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后局部血腫瘀斑、切口感染、隱神經(jīng)損傷、深靜脈血栓等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)、凝血指標(biāo)）符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥總發(fā)生率）以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間、下床活動時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)下床活動時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)對照組4830.77±5.7754.48±9.4425.46±3.588.72±2.94研究組4812.53±2.7342.44±6.7422.13±3.326.41±2.72 t值19.7977.1914.7253.996 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者應(yīng)激指標(biāo)均升高，但與對照組比，研究組患者應(yīng)激指標(biāo)升高幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-6：白細(xì)胞介素-6；NO：一氧化氮。

組別例數(shù)TNF-α(μg/L)IL-6(ng/L)NO(μmol/L)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d對照組481.34±0.241.98±0.41*15.65±3.0128.61±5.82*67.44±7.64107.83±9.65*研究組481.35±0.221.71±0.37*15.26±3.3222.18±5.43*67.04±7.4789.41±7.48*t值0.2133.3870.6035.5970.25910.452 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者FIB、D-D水平顯著升高，但與對照組比，研究組患者FIB、D-D升高幅度較小；兩組患者PT、APTT及對照組患者TT均顯著縮短，但與對照組比，研究組患者上述指標(biāo)縮短幅度較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體；PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間。

組別例數(shù)FIB(g/L)D-D(μg/L)PT(s)APTT(s)TT(s)術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)前術(shù)后3 d對照組483.45±0.966.86±1.34*315.67±20.41607.21±26.54*12.71±0.9310.29±0.71*28.85±2.8123.28±1.72*14.08±1.2811.34±1.03*研究組483.23±0.985.25±1.15*314.84±20.68470.73±24.12*12.66±0.9811.47±0.73*28.51±2.8425.33±1.94*14.29±1.3512.27±1.08 t值1.1116.3170.19826.3660.2568.0280.5905.4780.7824.317 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較與對照組比，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

大隱靜脈曲張是一種常見的原發(fā)性下肢靜脈曲張，患者皮膚會出現(xiàn)瘙癢、色素沉著、萎縮、濕疹等情況，嚴(yán)重影響患者日常生活與工作。在以往臨床中，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)剝脫術(shù)是治療大隱靜脈曲張的常用方式，能夠取得一定的療效，但由于其創(chuàng)傷大、術(shù)后瘢痕多等缺點(diǎn)，使患者接受度不高，且還會延長患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，具有一定的應(yīng)用局限性[5]。

近年來，點(diǎn)式剝脫術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù)式，在大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，優(yōu)勢明顯。該術(shù)式無需對患者曲張靜脈團(tuán)作較大切口，即可剝除，提高了剝脫效果，可有效清除靜脈內(nèi)瘀滯血液[6]；同時(shí)點(diǎn)式剝脫術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口較小，切口數(shù)量更多，手術(shù)操作更便捷，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間；且該術(shù)式腹股溝切口采用可吸收線縫合，有利于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，從而縮短了患者下床活動時(shí)間[7]。此外，相較于傳統(tǒng)剝脫術(shù)來說，點(diǎn)式剝脫術(shù)由于較小的切口會縮小損傷范圍，預(yù)防局部血腫瘀斑、隱神經(jīng)損傷等發(fā)生[8]。本研究中，與對照組比，研究組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)更優(yōu)，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張患者，可有效改善圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，且手術(shù)安全性較高，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

無論是傳統(tǒng)剝脫術(shù)還是點(diǎn)式剝脫術(shù)，在行手術(shù)治療過程中均會對患者造成不同程度的炎癥反應(yīng)與內(nèi)皮功能損傷，其中血清TNF-α、IL-6可反映患者術(shù)后炎癥程度，NO可反映患者術(shù)后血管內(nèi)皮功能損傷情況，其水平升高均表示患者術(shù)后受損嚴(yán)重；而手術(shù)創(chuàng)傷在損傷患者血管內(nèi)皮細(xì)胞的同時(shí)也會減緩血流速度，發(fā)生凝血反應(yīng)，再加上彈力繃帶的包扎，會使患者術(shù)后肢體活動受限，加重患者血液高凝狀態(tài)[9]。大隱靜脈曲張的癥狀多集中于下肢中下部，點(diǎn)式剝脫術(shù)可直接作用于病變位置，減少對大隱靜脈主干的抽剝，損傷小，因此應(yīng)激反應(yīng)較輕，可減少對炎癥因子的釋放，減輕對血管內(nèi)皮功能的損傷；同時(shí)，且點(diǎn)式剝脫術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血更少，對血液循環(huán)影響更??；且點(diǎn)式剝脫術(shù)將傳統(tǒng)大切口改為多個(gè)小切口，來改善病變靜脈剝脫效果，更徹底清除病變靜脈內(nèi)淤積的血液，利于改善血液微循環(huán)，減輕患者高凝狀態(tài)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-6、NO及FIB、D-D水平均升高，但與對照組比，研究組上述指標(biāo)升高幅度較小，兩組患者PT、APTT及對照組患者TT均顯著縮短，但與對照組比，研究組上述指標(biāo)縮短幅度較小，提示大隱靜脈高位結(jié)扎聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療大隱靜脈曲張患者，可減輕應(yīng)激反應(yīng)和對血管內(nèi)皮功能的損傷，同時(shí)可改善患者血液高凝狀態(tài)。當(dāng)然，在點(diǎn)式剝脫術(shù)治療中，為了取得更加顯著的療效，應(yīng)盡可能減少手術(shù)切口，保持剝脫用力均勻，以此降低手術(shù)創(chuàng)傷；同時(shí)，在利用彈力繃帶進(jìn)行包扎的時(shí)候，應(yīng)松緊適宜，以免影響下肢血運(yùn)。

綜上，大隱靜脈曲張患者高位結(jié)扎術(shù)中應(yīng)用點(diǎn)式剝脫術(shù)治療的臨床效果更加確切，不僅能夠有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，還可改善血液高凝狀態(tài)，同時(shí)該手術(shù)方法的安全性較高，值得臨床推廣。