1 470 nm激光在腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用研究

于世超 何惠斌 于晶

東莞康華醫(yī)院泌尿外科，東莞 523000

據(jù)報(bào)道，每年有近40萬人診斷為腎細(xì)胞癌［1］，其中大約有70%的腎細(xì)胞癌患者病理類型為腎透明細(xì)胞癌［2］。大部分早期腎透明細(xì)胞癌患者可通過手術(shù)治愈。對(duì)于長(zhǎng)徑＜7 cm的腫瘤，指南推薦采用保留腎單位手術(shù)（nephron sparing surgery，NSS）的手段進(jìn)行治療［3］。在NSS的實(shí)施過程中，為確保術(shù)野清晰，常規(guī)需要阻斷腎臟血流以提高手術(shù)效率。然而，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間的熱缺血常常會(huì)造成患者腎功能不可逆的損害。有研究顯示，每增加1 min熱缺血時(shí)間會(huì)增加6%的術(shù)后即刻發(fā)生急性腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)和6%的隨訪過程中出現(xiàn)慢性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［4］。為了盡可能地保留患者腎功能，本研究提出一種采用1 470 nm激光進(jìn)行NSS的新術(shù)式，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2020年4月至2022年12月東莞康華醫(yī)院收治的32例腎透明細(xì)胞癌患者，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為NSS組和激光組，每組16例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前CT檢查考慮為腎臟腫瘤且腫瘤長(zhǎng)徑＜6 cm；術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌；患者及患者家屬對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的內(nèi)科疾患導(dǎo)致不能采取全身麻醉患者；伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者；有出血性疾病或凝血功能異?；颊撸辉衅诩安溉槠诨颊?。兩組患者臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組腎透明細(xì)胞癌患者臨床資料比較

本研究經(jīng)東莞康華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2020010）。

2.方法

（1）NSS組患者采取傳統(tǒng)后腹腔入路的手術(shù)方式。（2）激光組同樣采取經(jīng)后腹腔入路的手術(shù)方式。常規(guī)消毒鋪巾，放置Trocar，進(jìn)入后腹腔后，對(duì)腎臟周圍進(jìn)行充分游離，分別顯露出腎臟腫瘤及腎蒂血管，從操作Trocar接入1 470 nm激光，另一Trocar接入吸引器。用1 470 nm激光沿腫瘤邊緣進(jìn)行切割，一邊切割一邊用吸引器吸除滲血及煙霧以保證手術(shù)視野清晰。手術(shù)完整切除瘤體后，降低氣腹壓力，檢查術(shù)野有無創(chuàng)面滲血，術(shù)畢常規(guī)放置引流。

3.觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后肌酐變化（1周、3個(gè)月）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）水平。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（Q1，Q3）］表示，采用Mann WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。激光組患者術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間均短于NSS組，術(shù)中出血量少于NSS組，手術(shù)前后1周、3個(gè)月肌酐差值變化均低于NSS組（均P＜0.05）。兩組術(shù)前NGAL水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2、4、24 h的NGAL水平均低于NSS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腎透明細(xì)胞癌患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展以及診斷篩查水平的提高，腎癌的發(fā)病率逐年上升。如何減少NSS手術(shù)中熱缺血對(duì)腎功能的影響是外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)問題。近年來，激光技術(shù)在臨床上取得了重要的發(fā)展，被廣泛應(yīng)用于結(jié)石和前列腺增生的治療。而激光治療在腎臟腫瘤方面的運(yùn)用仍然局限。隨著激光大量被應(yīng)用于臨床，陸續(xù)有激光輔助下切除腎臟腫瘤的病例報(bào)道，如Lotan等［5］使用YAG激光對(duì)3例患者施行了腎臟腫瘤切除術(shù)，但是YAG激光存在局限性，其術(shù)中產(chǎn)生的煙霧常常影響術(shù)者視野［6］；Sciarra等［7］采用Thulium激光輔助的方式完成了腎臟腫瘤的切除；Loertzer等［8］也在激光輔助下完成選擇性NSS。

1 470 nm激光最早用于光通信領(lǐng)域，設(shè)計(jì)初衷是為了實(shí)現(xiàn)超遠(yuǎn)距離通信。1 470 nm激光是半導(dǎo)體激光器的常見波長(zhǎng)，其應(yīng)用原理是基于水對(duì)光的吸收原理，而在外科方面的應(yīng)用也是基于此原理，光被細(xì)胞中的水吸收后，并使水變熱，直到細(xì)胞爆裂。1 470 nm激光的吸收物質(zhì)為氧和血紅蛋白、水，穿透深度為1 mm，凝固厚度為0.6 mm，在此基礎(chǔ)上行組織切割的同時(shí)，能最大限度地不破壞正常組織，并且具有很好的止血效果。正是基于以上原理，采用1 470 nm激光進(jìn)行腎部分切除術(shù)可以不用阻斷腎臟血流，從而達(dá)到“零缺血”的手術(shù)效果。國(guó)內(nèi)外均有使用激光進(jìn)行NSS的文獻(xiàn)報(bào)道［9-17］。

NGAL是活化中性粒細(xì)胞的一種分泌蛋白，具有單個(gè)多肽，分子量為25 kDa，是急性腎損傷的早期標(biāo)志物［18-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，激光組患者術(shù)后住院時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)前后肌酐差值（1周、3月）、NGAL水平（術(shù)后2、4、24 h）均低于NSS組（均P＜0.05），說明采用激光手術(shù)可有效保留患者腎臟功能，縮短住院時(shí)間及引流管拔管時(shí)間。兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用激光手術(shù)并不增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。我們?cè)谑褂? 470 nm激光腎部分切除術(shù)時(shí)有以下體會(huì)：（1）激光切除的過程中，常產(chǎn)生大量的煙霧，影響手術(shù)視野，術(shù)中需要使用生理鹽水輔助沖洗及吸引器吸引，以減少煙霧對(duì)視野的干擾；（2）與傳統(tǒng)的腎部分切除手術(shù)相比，激光手術(shù)的解剖不夠清晰，常影響術(shù)者對(duì)解剖層面的判斷；（3）使用激光進(jìn)行病灶切除時(shí)，不宜過快，須有足夠的停留時(shí)間才能達(dá)到良好的止血效果；（4）在游離腫瘤根部時(shí)，需注意調(diào)整激光角度至水平，避免切割過深，引起出血。

綜上所述，1 470 nm激光腎部分切除術(shù)切實(shí)可行，能有效地保留患者腎臟功能，縮短住院時(shí)間及引流管拔管時(shí)間。但目前樣本量較少，需要更大樣本量及多中心的研究評(píng)估其效果及安全性。

作者貢獻(xiàn)聲明于世超：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；何惠斌：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析；于晶：統(tǒng)計(jì)分析，支持性貢獻(xiàn)