腹腔鏡下兒童腹股溝斜疝術(shù)后并發(fā)后腹膜裂孔疝合并腸壞死2例

卞軍 施偉棟 戈睿毅 姚遠(yuǎn) 張向?qū)?王興程

西安市兒童醫(yī)院 西安交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外一科，西安 710003

病例1

患兒男，1歲4個(gè)月，2018年7月22日以“右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊1周，不可還納1 d余”入西安市兒童醫(yī)院。既往史，3個(gè)月前曾在本院普外科行腹腔鏡下單鉤針雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)。查體：體溫38.4 ℃，呼吸31次/min，脈搏126次/min，血壓98/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，精神差；?？茩z查：腹部膨隆，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音6次/min；右側(cè)腹股溝區(qū)可觸及一約3 cm×2 cm×1 cm質(zhì)中包塊，上界不清，活動(dòng)度差，有觸痛，不能自行還納，局部皮膚紅，右側(cè)陰囊腫脹，雙側(cè)睪丸可觸及，大小形態(tài)正常。輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）14.31×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEUT）9.03×109/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）20.98 mg/L。彩超檢查：右側(cè)腹股溝斜疝（內(nèi)容物為腸管），立位腹平片：不全性腸梗阻，入院診斷：右側(cè)腹股溝斜疝復(fù)發(fā)并嵌頓。入院后予補(bǔ)液，抗感染對(duì)癥支持治療，手法復(fù)位成功；15 h后，患兒精神差，體溫波動(dòng)在38.4 ℃左右，陣發(fā)性腹痛加劇，胃腸減壓引流出約100 ml咖啡色液體，?？撇轶w：腹部膨隆，可見腸形，腹肌緊，全腹有壓痛、反跳痛，腸鳴音弱；復(fù)查立位腹部平片：腸梗阻，復(fù)查彩超：腹股溝未見腸管，考慮：嵌頓疝后引起的腸壞死。急診行剖腹探查，術(shù)中見腹腔暗紅色液體較多，右側(cè)內(nèi)環(huán)口完整結(jié)扎，可見結(jié)扎線，內(nèi)環(huán)口7點(diǎn)鐘位置可見后腹膜裂孔嵌頓腸管，剪開裂孔，見距回盲部10 cm有長(zhǎng)約40 cm腸管發(fā)黑壞死；經(jīng)后腹膜裂孔探查，環(huán)鉗可經(jīng)后腹膜裂孔直達(dá)右側(cè)陰囊根部，術(shù)中考慮為腸管經(jīng)后腹膜裂孔疝嵌頓，術(shù)中行壞死腸管切除、腸吻合、后腹膜裂孔修補(bǔ)，修正診斷：后腹膜裂孔疝并發(fā)腸壞死，術(shù)后患兒平穩(wěn)出院。

病例2

患兒男，1歲8個(gè)月，2019年1月20日以“左側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后3個(gè)月，嘔吐1 d”入院。既往史：3個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)，術(shù)后平穩(wěn)。查體：體溫37.8 ℃，呼吸21次/min，脈搏126次/min，血壓90/55 mmHg，神志清，精神欠佳，腹部平軟，無胃腸形及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音3次/min；專科檢查：左側(cè)陰囊可觸及一約4 cm×3 cm×2 cm質(zhì)中包塊，上界不清，活動(dòng)度差，無觸痛，可被還納入腹，無皮膚紅腫。入院診斷，左側(cè)腹股溝斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)，予補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。13 h后患兒出現(xiàn)雙目凝視、四肢抽動(dòng)及39.0 ℃高熱，予鎮(zhèn)靜、降溫補(bǔ)液等對(duì)癥處理。?？茩z查：腹部高度膨隆，腹肌緊張，全腹有輕度壓痛、反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音3次/min，左側(cè)陰囊可觸及一約4 cm×3 cm×2 cm質(zhì)中包塊，無皮膚紅腫，上界不清，活動(dòng)度差，無觸痛，可被還納入腹。輔助檢查：WBC 11.58×109/L，NEUT 5.72×109/L，CRP 46.28 mg/L。立位腹部平片：腸梗阻，彩超檢查：腸管擴(kuò)張并腸間積液，予對(duì)癥支持治療8 h后，患兒癥狀加重，考慮腸梗阻引起腸壞死，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見小腸水腫，左側(cè)鞘狀突6點(diǎn)位置可見腸管嵌頓于此處后腹膜裂孔，剪開后腹膜，復(fù)位嵌頓腸管，可見距回盲部30充滿有長(zhǎng)約120 cm小腸發(fā)黑，壞死，后腹膜裂孔大小約2 cm×2 cm，先前鞘狀突結(jié)扎完好，后腹膜裂孔可延伸至左側(cè)陰囊，術(shù)中行壞死腸管切除，腸吻合，后腹膜裂孔修補(bǔ)，手術(shù)順利，術(shù)后病情平穩(wěn)出院。

討論

本文2例病例均有腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)病史，術(shù)前均誤診腹股溝斜疝復(fù)發(fā)并嵌頓引起腸梗阻，復(fù)位觀察期間出現(xiàn)休克體征，急診手術(shù)探查見鞘狀突均結(jié)扎完好，靠近鞘狀突結(jié)扎線6～7點(diǎn)處發(fā)現(xiàn)后腹膜裂孔及腸管嵌頓壞死（圖1），嵌頓腸管可通過后腹膜裂孔潛行予后腹膜外間隙至腹股溝及陰囊根部，此并發(fā)癥極其罕見，未曾有個(gè)案報(bào)道。追問病史，第1例患兒是在本院采用單鉤針的方法完成全覆膜外鞘狀突高位結(jié)扎，考慮鉤針在腹膜外勾線時(shí)，上挑鉤掛腹膜引起后腹膜撕裂所致（圖2）；第2例患兒是采用腹腔鏡下帶針線縫合鞘狀突的方法達(dá)到鞘狀突高位結(jié)扎，經(jīng)分析是縫合過程中出現(xiàn)后腹膜局部曠置，結(jié)扎收緊絲線時(shí)造成后腹膜撕裂。上述2例個(gè)案提示在腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎操作時(shí)，后腹膜撕裂不容忽視，后腹膜撕裂有引起后腹膜裂孔疝并發(fā)腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)。以此為鑒，本科室對(duì)手術(shù)中偶然出現(xiàn)后腹膜撕裂的患者（圖2）均采用縫合修補(bǔ)（圖3）。本科室每年完成約2 000例腹腔鏡下單鉤針疝囊高位結(jié)扎手術(shù)，雖然此類并發(fā)癥年發(fā)病率僅為1/2 000，但是此疾病易誤診且易造成腸管快速壞死引起休克及致死性結(jié)果，所以必須引起重視。

圖1 后腹膜裂孔

圖2 后腹膜撕裂

圖3 修補(bǔ)后腹膜

小兒腹股溝斜疝發(fā)生的原因是患兒存在開放的鞘狀突，無腹股溝管筋膜及肌肉的缺陷，手術(shù)的最終目標(biāo)是疝囊高位結(jié)扎，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎由于其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短且可以同時(shí)探查對(duì)側(cè)是否有隱匿性鞘狀突未閉，已經(jīng)成為目前小兒腹股溝斜疝的主流手術(shù)方式。因醫(yī)生理念及條件的制約，現(xiàn)階段存在多種腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎的手術(shù)方式，并沒有達(dá)成共識(shí)某一種手術(shù)方式是最值得肯定的，不同的醫(yī)院和醫(yī)生都有著不同的手術(shù)方式。大量的文獻(xiàn)都可以查到各種手術(shù)的優(yōu)劣勢(shì)，不過術(shù)后并發(fā)癥很少報(bào)道，特別是本文報(bào)道的腹腔鏡下腹股溝斜疝術(shù)后并發(fā)癥，后腹膜裂孔疝并發(fā)腸壞死未曾報(bào)道。

目前，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于醫(yī)生水平和理念的差別，部分醫(yī)生沒有意識(shí)到疝囊高位結(jié)扎時(shí)腹膜完整的重要性，如張振強(qiáng)等［1］在腹腔鏡經(jīng)臍單部位疝囊高位結(jié)扎術(shù)中輸精管不同處理的對(duì)比研究中提到，疝氣針通過輸精管可以曠置輸精管，由于距離僅有0.5 mm，不會(huì)引起疝氣的復(fù)發(fā)，而且操作簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線短；Li等［2］報(bào)道通過帶線針“跳躍”荷包式縫合口共完成106例，無一例復(fù)發(fā)；李帥等［3］通過腹腔鏡下免Trocar放入微型操作鉗治療小兒腹股溝斜疝，認(rèn)為采用跨越精索血管及輸精管的縫合方法，間隙很小，不接觸精索血管及輸精管，損傷的風(fēng)險(xiǎn)變小，打結(jié)后輸精管不成角，理論上可減少長(zhǎng)期不育的可能，并且沒有復(fù)發(fā)的病例。這幾篇文章同時(shí)提到曠置輸精管不會(huì)引起復(fù)發(fā)，可是忽略了曠置輸精管后提拉結(jié)扎線收緊內(nèi)環(huán)口時(shí)，輸精管兩側(cè)后腹膜穿過位置與隨后的結(jié)扎位置不在同一水平位置，會(huì)引起后腹膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程中因結(jié)扎口皺褶多，不易發(fā)現(xiàn)而被忽視，小的裂孔不易引起腸管通過，隨后發(fā)生黏連，避免出現(xiàn)并發(fā)癥，但是大的裂孔就會(huì)有可能形成后腹膜裂孔疝及并發(fā)腸壞死的風(fēng)險(xiǎn)。因其并發(fā)癥少見不易診斷，容易誤診，導(dǎo)致出現(xiàn)患者生命危險(xiǎn)。因其曠置輸精管的手術(shù)方式的不足，隨后也不斷有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行改進(jìn)。崔釗等［4］免水分離的雙溝套扎針輔助單孔腹腔鏡內(nèi)環(huán)腹膜外結(jié)扎術(shù)沒有曠置輸精管，最后需要刺破腹膜才能完成勾線；張世偉等［5］改良單孔疝針經(jīng)皮腹膜外結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝，提出了單通道結(jié)扎及潛行越過輸精管，都需要刺破腹膜勾線，盡管刺破的腹膜裂孔很小，但是提拉后，由于內(nèi)外環(huán)線可能處于不同層面，會(huì)引起裂孔撕裂增大形成裂孔疝的可能。李索林等［6］水分離雙溝套扎針輔助單孔腹腔鏡腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)是目前比較認(rèn)可的，但是同樣存在出線和勾線刺破腹膜、內(nèi)外環(huán)線可能處于不同層面引起裂孔的可能。盡管注水分離2008年國外有報(bào)道，腹膜外注入生理鹽水可促進(jìn)纖維化形成［7］，不過我們認(rèn)為，如果刺破腹膜，在氣腹的作用下會(huì)引起腹膜外積氣，如果有水的注入，腹膜外間隙會(huì)快速增大，增加腹膜撕裂的可能性。劉潔等［8］通過單孔腹腔鏡下特制疝氣針治療兒童腹股溝斜疝的問題及處理中提到，完成196例，其中2例在操作中出現(xiàn)腹膜撕裂，最后只是貫穿裂孔結(jié)扎。

目前，有學(xué)者雖然沒有意識(shí)到后腹膜撕裂對(duì)術(shù)后患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)，但是已經(jīng)認(rèn)同無損傷腹膜、完整的疝囊高位結(jié)扎的重要性。莫崖冰等［9］在單孔腹腔鏡雙溝針完全腹膜外疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效分析中提到其重要性；卞軍等［10］在腹腔鏡下疝氣針無損傷腹膜疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝1 411例的手術(shù)技巧中，也提到如何保證腹膜的完整性。

盡管目前沒有報(bào)道微創(chuàng)疝氣術(shù)后引起后腹膜裂孔疝并發(fā)腸壞死，我們也僅報(bào)道這2例患兒，但是從2例患兒入院后的誤診，快速的休克及最后手術(shù)探查并行壞死腸管切除、腸吻合手術(shù)?；純核媾R的生命危險(xiǎn)和手術(shù)打擊是值得我們深思和手術(shù)改進(jìn)的。腹腔鏡下兒童腹股溝斜疝采用鉤針完成時(shí)，完整的后腹膜是我們必須重視和保護(hù)的。