張偉旭,朱履剛,閆宇龍,張現(xiàn)師,馬冬冬,常 祺
(聯(lián)勤保障部隊第989 醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,河南洛陽 471031)
臨床常見的小腿高能量損傷,在脛腓骨骨折的同時常伴有皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)的損傷,救治難度較大,常常合并組織壞死、感染及骨外露,且該部位往往僅殘存一條主要動脈,游離皮瓣應(yīng)用受限,常常需交腿皮瓣或橋式交叉皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,雙腿固定在一起至少3 周才能分離,痛苦不言而喻[1,2],且治療周期長,給社會和家庭造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[3]。近年來隨著顯微外科技術(shù)的普及和骨搬運等技術(shù)的不斷發(fā)展,越來越多的小腿嚴重損傷患者保肢成功[4]。本院收治1 例左小腿開放性骨折(Gustilo ⅢC 型)患者,采用切取對側(cè)大段脛后血管橋接、游離皮瓣移植等技術(shù)進行分期修復(fù)重建,縮短了治療周期,臨床療效確切,功能恢復(fù)滿意。報告如下。
患者,男性,31 歲,高處墜落致左小腿疼痛、出血、畸形2 h 入院(圖1a)。查體:左小腿全段壓痛,異?;顒蛹肮遣粮忻黠@。足背動脈及脛后動脈搏動均未觸及。足趾跖屈肌力3+級,不能主動背伸,足背及足底感覺減退,第1、2、3 趾跖側(cè)感覺減退最明顯。膝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛明顯,髕骨向近側(cè)移位且活動度明顯增大,內(nèi)、外翻應(yīng)力試驗陽性。X 線片示脛骨遠段、近端粉碎骨折、移位明顯,髕骨明顯上移,腓骨多段骨折、移位明顯(圖1b)。入院診斷:左小腿開放性骨折(Gustilo ⅢC 型)。給予急診清創(chuàng)、脛骨骨折有限復(fù)位、鋼針及外固定架固定,術(shù)中見小腿前外側(cè)皮膚大面積缺損;脛前肌、足 長伸肌、趾長伸肌中部1/3 缺失;脛前血管、腓血管及腓深神經(jīng)、腓淺神經(jīng)亦缺損;脛神經(jīng)挫傷,但連續(xù)性好;足 長屈肌、趾長屈肌均嚴重撕裂,跟腱未斷裂。探查發(fā)現(xiàn)腘動脈內(nèi)膜撕裂、栓塞,切除腘動脈栓塞段直至內(nèi)膜光滑的健康部位,缺損約5 cm,取健側(cè)大隱靜脈移植修復(fù),吻合完畢用溫鹽水紗布覆蓋左小腿,約10 min 后踝管處脛后動脈及足背動脈逐漸恢復(fù)搏動,足部血運恢復(fù)??股毓撬喔采w皮膚缺損區(qū),無菌敷料包扎。術(shù)后抬高患肢,給予補液、抗炎、消腫及預(yù)防血管痙攣、抗凝等治療。術(shù)后創(chuàng)面每天換藥,未出現(xiàn)感染,足背動脈搏動持續(xù)有力,傷后7 d 去除骨水泥,大段脛骨及腓骨外露(圖1c)。
圖1 患者,男,31 歲,左小腿開放性骨折(Gustilo ⅢC 型)。1a: 左小腿畸形明顯、骨外露,足趾血運差,急診手術(shù)發(fā)現(xiàn)脛前血管、腓血管缺損,腘動脈內(nèi)膜撕裂、栓塞,移植右小腿大隱靜脈修復(fù);1b: X 線片示脛腓骨多段粉碎骨折、移位明顯,給予急診外固定架固定;1c: 傷后7 d,創(chuàng)面分泌物無異味,周圍無紅腫及皮溫升高,體溫正常;1d~1f: 傷后2 個月行皮瓣移植術(shù),顯露上次已游離的右小腿脛后血管段(長20 cm),準備切斷后移至對側(cè)橋接股血管與皮瓣血管;切取的右小腿脛后血管段近端已與股血管及膝降靜脈吻合,其遠端暫由血管夾夾閉;股前外側(cè)皮瓣切取待吻合;脛后血管段遠端內(nèi)的1 動2 靜分別與皮瓣血管蒂相對應(yīng)血管端端吻合,一次通血成功;1g: 傷后4.5 個月行脛骨截骨矯形及髕韌帶止點重建術(shù)后X 線片示脛骨恢復(fù)正常力線,髕骨向遠側(cè)移至正常位置;1h: 脛骨截骨矯形術(shù)后2 個月,患肢恢復(fù)力線與長度,外觀滿意,膝關(guān)節(jié)活動度0°~90°。
患者傷后2 周時出現(xiàn)柏油樣大便,急查血常規(guī):WBC 14.7×109/L,RBC 1.5×1012/L,Hb 46.0 g/L,Hct 13.0%,PLT 569×109/L,血管介入科急診行導(dǎo)管介入治療,術(shù)中發(fā)現(xiàn)十二指腸出血,源自胃十二指腸動脈近中段一分支,即行栓塞治愈。經(jīng)過輸血及營養(yǎng)支持治療,患者身體狀況逐漸恢復(fù)。期間經(jīng)過持續(xù)換藥,創(chuàng)面壞死組織及分泌物明顯減少,肉芽組織逐漸新鮮,小腿近端肌肉組織豐富部位的創(chuàng)面植皮1 次。
傷后1 個月,去除脛骨外固定架,其遠段骨折改為鋼板固定(此時近端骨折已畸形愈合,待后期處理),鋼板及脛骨中下段骨外露。
因患者左小腿脛前動脈及腓動脈均已缺損,僅靠脛后動脈供血,同時為避免交腿固定帶來的不適,決定切取右小腿長段脛后血管進行橋接、切取右股前外側(cè)皮瓣游離移植修復(fù)左小腿創(chuàng)面??紤]到該術(shù)耗時較長,為減輕創(chuàng)傷打擊,手術(shù)分2 次進行(前后間隔5 d)。第1 次(傷后2 個月):先探查左大腿遠段內(nèi)側(cè)的股動脈及伴行股靜脈(僅1 條),術(shù)中判斷受區(qū)血管供血后即縫合該切口;解剖、游離右小腿脛后血管(約20 cm),切斷分支,保留主干,將該段脛后血管遠近端同時夾閉,觀察10 min,確定右足血運未出現(xiàn)異常,即去除血管夾后縫合右小腿切口;最后按照左小腿皮膚缺損區(qū)的形狀和大小,設(shè)計右股前外側(cè)皮瓣,切開皮瓣周緣皮膚,于深筋膜與肌膜之間向術(shù)前定好位的皮支分離,再沿皮支逆向游離,直到旋股外側(cè)血管降支起始部,最后皮瓣僅靠旋股外側(cè)血管降支發(fā)出的一皮支相連,觀察皮瓣血運良好,遂將其原位縫合,以備下次手術(shù)移植之用。5 d 后行第2 次手術(shù):顯露、切取上次手術(shù)已游離的右側(cè)脛后血管(1條脛后動脈及2 條伴行靜脈)(圖1d),將脛后動脈近端與股動脈行端側(cè)吻合;原計劃將較粗的伴行靜脈近端與股靜脈端側(cè)吻合,但實際操作困難,為保證吻合質(zhì)量,先阻斷股靜脈回流30 min,觀察左足無腫脹,即改為端端吻合;較細的伴行靜脈近端與膝降靜脈端端吻合,將近端吻合完畢的脛后血管段放置于左膝前內(nèi)側(cè)開放通道內(nèi)。切取上次已游離好的右股前外側(cè)皮瓣(圖1e),將脛后血管段遠端內(nèi)的1 條動脈、2 條靜脈分別與皮瓣血管蒂相對應(yīng)血管端端吻合(圖1f),皮瓣一次通血成功。
傷后4.5 個月行左脛骨近端截骨矯形、鋼板內(nèi)固定、髕韌帶止點重建術(shù)(圖1g)。傷后6.5 個月外觀滿意,患肢恢復(fù)力線與長度,膝關(guān)節(jié)活動度0°~90°(圖1h)。
傳統(tǒng)手段治療脛骨Gustilo IIIB 和IIIC 型骨折,存在住院時間長、預(yù)后差以及較高的截肢率等弊端[5]。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展以及游離組織瓣的廣泛應(yīng)用,實現(xiàn)了對軟組織及骨缺損的早期有效修復(fù)重建,顯著提高了保肢率[6,7]。早期常用的組織瓣包括背闊肌、股直肌肌瓣等,后來皮瓣(例如股前外皮瓣)的應(yīng)用越來越普遍[8]。因為與前者相比,后者術(shù)后能更直觀、及時地觀察血運,肢體救治成功的概率更高,也利于后期的植骨、骨搬移或肌腱移植等功能重建手術(shù)[9,10]。
隨著“損傷控制骨科”理念的發(fā)展,分期治療進行保肢的觀念得到越來越廣泛的接受,在優(yōu)先保證患者生命安全的前提下,取得了顯著的臨床效果[11]。
本例患者采用包括顯微外科技術(shù)在內(nèi)的分期治療方案,取得了滿意的效果,現(xiàn)總結(jié)如下:(1)皮瓣移植前,盡量將主要骨折鋼板固定,便于后期皮瓣安放及血管吻合;(2)術(shù)前仔細評估受區(qū)血管情況,患者受傷時脛前血管、腓血管大段缺損,腘動脈栓塞,經(jīng)移植對側(cè)大隱靜脈修復(fù)。脛后血管周圍軟組織損傷亦較重。經(jīng)過術(shù)前多普勒檢查及術(shù)中探查,發(fā)現(xiàn)患肢股動脈遠段適合作為受區(qū)供血動脈;(3)術(shù)前一般用筆式多普勒超聲探測儀定位皮瓣皮支并標記,有條件的還是建議使用高頻B 超探測,確定皮支的確穿出深筋膜并進入淺筋膜內(nèi);(4)切取皮瓣時先從外側(cè)切開,于深筋膜下向內(nèi)側(cè)小心游離,確定看到皮支進入皮瓣并觸摸到其搏動,再分離皮瓣近端的股外側(cè)肌與股直肌間隙,此時很容易發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動脈降支,將其夾閉,確定進入皮瓣的皮支確由其發(fā)出方可繼續(xù)游離;(5)因患肢脛前動脈及腓動脈均已缺損,遠端僅靠脛后動脈供血,為避免交腿帶來的不適,切取健側(cè)小腿長段脛后血管橋接皮瓣蒂部血管與患側(cè)的股血管;(6)考慮到皮瓣移植手術(shù)耗時較長,且患者傷后2 周出現(xiàn)過一次十二指腸應(yīng)激性潰瘍,為保證患者安全,手術(shù)分兩次進行;(7)傷后4.5 個月患者身體恢復(fù)后,行左脛骨近端截骨矯形及髕韌帶止點重建術(shù),術(shù)后患肢恢復(fù)正常力線,韌帶止點及骨折均順利愈合。
綜上所述,小腿Gustilo ⅢC 型損傷的救治復(fù)雜,需要在損傷控制與縮短治療周期之間找到最佳平衡點,制定出最佳的個性化治療方案,嚴密實施操作,方可獲得滿意療效。