甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期甲狀旁腺功能減退預(yù)防及管理的證據(jù)總結(jié)

呂浩岳,王文正,付榮湛,周東升,吳紅彥*

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山東濟(jì)南 250117;2.濰坊市人民醫(yī)院;3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 山東省千佛山醫(yī)院)

甲狀旁腺功能減退(HPT)是甲狀腺手術(shù)患者常見的術(shù)后并發(fā)癥之一[1-3],因手術(shù)方式不同,其發(fā)生率存在差異。暫時性HPT發(fā)生率為17.0%～55.7%,永久性HPT發(fā)生率可高達(dá)16.2%[4-6]。HPT患者的典型癥狀以低鈣血癥為主,臨床表現(xiàn)為乏力、四肢及口周麻木、手足搐搦等,嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[6]。目前,國內(nèi)外尚未檢索到專門針對圍術(shù)期HPT預(yù)防及管理相關(guān)的護(hù)理指南,護(hù)理人員對HPT的護(hù)理診斷及措施多來自于臨床工作經(jīng)驗(yàn)的積累。本研究檢索國內(nèi)外有關(guān)甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期HPT預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù),進(jìn)行全面總結(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 問題確立 依據(jù)PIPOST模式[7]構(gòu)建本研究循證問題。P(population)證據(jù)應(yīng)用人群:甲狀腺手術(shù)患者;I(intervention)干預(yù)方法:與圍術(shù)期HPT預(yù)防及管理相關(guān)的內(nèi)容;P(professional)應(yīng)用證據(jù)專業(yè)人員:臨床醫(yī)護(hù)人員;O(outcome)結(jié)局:多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、術(shù)前專業(yè)健康教育及評估、術(shù)中甲狀旁腺的有效識別及保護(hù)、術(shù)后HPT的護(hù)理、健康教育等;S(setting)應(yīng)用場所:需要預(yù)防及管理HPT的臨床科室;T(type of evidence)證據(jù)類型:指南、系統(tǒng)評價、專家共識等。

1.2 文獻(xiàn)檢索 按照“6S”證據(jù)資源模型[8]進(jìn)行證據(jù)檢索。檢索BMJ Best Practice、Up To Date、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、美國國立指南庫、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)、英國國立臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭學(xué)院指南網(wǎng)、中國醫(yī)脈通、PubMed、Embase、CINAHL、Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健中心、中國知網(wǎng)、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為:“Thyroid Neoplasm/ Thyroid Carcinoma/Thyroid Cancer/ Thyroid Adenoma”“Thyroidectomy”“Idiopathic Hypoparathyroidism”“Hypocalcemia”“prevention/management/intervention/nurse”。中文檢索詞:“甲狀腺癌/甲狀腺腫瘤/甲狀腺腺瘤”“甲狀腺切除術(shù)/甲狀腺手術(shù)”“甲狀旁腺功能減退癥/低鈣血癥/低血鈣癥/手足搐搦”“預(yù)防/管理/干預(yù)/護(hù)理”。檢索時限定義為自建庫至2023年4月30日。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對象為甲狀腺手術(shù)患者;有關(guān)圍術(shù)期行HPT預(yù)防或管理;研究類型為指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識;語種為中文和英文。排除標(biāo)準(zhǔn):計(jì)劃書、指南解讀、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)/質(zhì)量評價差的文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評價 采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ(AGREEⅡ)[9]進(jìn)行指南的質(zhì)量評價。指南的推薦等級分為3級:6個領(lǐng)域得分≥60%是A級,有3個領(lǐng)域及以上得分≥30%是B級,有3個領(lǐng)域及以上得分<30%是C級。排除質(zhì)量評價為C級的指南。系統(tǒng)評價選用2016版JBI系統(tǒng)評價工具[10]。該工具包括11個條目,分別按照“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評價。專家共識選用2016版JBI專家共識評價工具[10]進(jìn)行評價。該工具包括6個條目,分別按照“是、否、不清楚、不適用”進(jìn)行評價。由2名研究人員完成質(zhì)量評價,2名研究者均為研究生,意見不統(tǒng)一時共同討論使意見一致。如有異議,與循證護(hù)理專家商議后裁定。優(yōu)先納入高質(zhì)量、新發(fā)表、循證研究的證據(jù)。

1.5 證據(jù)的提取、匯總和分級 由2名研究人員獨(dú)立進(jìn)行證據(jù)提取,證據(jù)分級和匯總由2名研究人員通過討論進(jìn)行,選用JBI推薦的證據(jù)級別系統(tǒng)[11]對所納入證據(jù)預(yù)分級,級別由高到低分成level 1～5共5個等級。依據(jù)FAME原則即可行性、適宜性、臨床意義及有效性,明確推薦強(qiáng)度水平(A/B級推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般特征 最終共納入16篇文獻(xiàn)。包括8篇指南[12-19],3篇系統(tǒng)評價[20-22],5篇專家共識[23-27]。具體見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南 本研究納入8篇指南[12-19],經(jīng)質(zhì)量評價5篇[13,15,17-19]為A級,3篇[12,14,16]為B級,指南質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價 本研究納入3篇系統(tǒng)評價[20-22]:Qin等[20]和Edafe等[21]研究各項(xiàng)評價條目結(jié)果均為“是”。Wang等[22]研究條目11為“不清楚”,其他均為“是”。3篇文獻(xiàn)評價結(jié)果整體較好,均納入研究。

2.2.3 專家共識 本研究納入5篇專家共識[23-27]:中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會護(hù)理組[23]、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科委員會[27]、田文等[24]及Orloff等[26]研究各項(xiàng)評價條目結(jié)果均為“是”。高明等[25]研究條目4為“不清楚”,其他均為“是”。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高,均納入研究。

2.3 證據(jù)描述及匯總 對圍術(shù)期HPT預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù)進(jìn)行整合,分別從多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、手術(shù)前專業(yè)健康教育及評估、手術(shù)中甲狀旁腺的有效識別及保護(hù)、手術(shù)后HPT的護(hù)理、健康教育5個方面歸納,形成共26條最佳證據(jù),圍術(shù)期HPT預(yù)防及管理的證據(jù)匯總見表3。

3 討論

3.1 增強(qiáng)防范意識,多科協(xié)作 第1條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性,推薦對護(hù)理人員組織教學(xué)培訓(xùn),包括:定期舉行基于最新指南的標(biāo)準(zhǔn)化HPT預(yù)防及管理培訓(xùn);圍術(shù)期設(shè)立各類學(xué)術(shù)講座和患者教育、病情監(jiān)測、HPT評估等課程;采取理論授課、護(hù)理查房、案例分析等多種形式培訓(xùn),增強(qiáng)護(hù)士知識儲備,逐步提高護(hù)士認(rèn)知能力[28]。因此,建議根據(jù)多學(xué)科協(xié)作模式制訂合適的圍術(shù)期HPT護(hù)理計(jì)劃,鞏固護(hù)理人員的預(yù)防及管理能力,完善患者康復(fù)結(jié)局。

3.2 術(shù)前專業(yè)健康教育,動態(tài)評估 第2～4條證據(jù)指出了醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行術(shù)前專業(yè)健康教育及評估的相關(guān)證據(jù)。有研究表明,HPT相關(guān)知識掌握度越高的患者,更能有效地避免危險(xiǎn)因素,對推薦的健康行為依從性也越高,自我管理情況更完善[29]?；颊咦≡浩陂g,護(hù)理人員可通過口頭及書面健康教育、發(fā)放知識手冊、播放科普視頻等方式使其了解HPT的病因、危險(xiǎn)因素、癥狀體征等知識,提高患者預(yù)防及自我管理能力。為降低術(shù)中甲狀旁腺損傷發(fā)生率,除術(shù)前常規(guī)甲狀腺輔助檢查外,另行甲狀腺和甲狀旁腺的功能檢查,并及時糾正中、重度甲亢和甲減[19]。

3.3 術(shù)中有效識別,做好保護(hù) 第5～12條證據(jù)總結(jié)了手術(shù)中對甲狀旁腺識別及保護(hù)的相關(guān)證據(jù)。在“1+X+1”總原則下,采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù),合理使用納米炭甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護(hù)技術(shù)[30]及合理運(yùn)用高級能量器械,從甲狀旁腺的辨別方法、保護(hù)措施、在切除標(biāo)本中仔細(xì)尋找被誤切的甲狀旁腺、自體移植等各個環(huán)節(jié)著手,才能有效預(yù)防術(shù)后HPT的發(fā)生[14-17,22,25,27]。

3.4 規(guī)范預(yù)防管理,精細(xì)護(hù)理 第13～20條總結(jié)了術(shù)后甲旁減預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù),包括術(shù)后的常規(guī)監(jiān)測、口服鈣劑護(hù)理、靜脈用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理等。證據(jù)均源于多篇較高質(zhì)量的研究,證據(jù)強(qiáng)度較高。建議護(hù)理人員在術(shù)后24～48 h內(nèi)密切監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、血清鈣、甲狀旁腺激素等臨床指標(biāo)[25],注意觀察患者有無低鈣血癥癥狀,包括口周麻木、手足搐搦、束臂加壓試驗(yàn)(Trousseau征)陽性、面神經(jīng)叩擊征(Chvostek征)陽性等[26];建議預(yù)防性給予患者鈣劑或鈣劑聯(lián)合骨化三醇口服治療,補(bǔ)鈣方案:口服碳酸鈣500～625 mg/次或1000～1250 mg/次,2～3次/d,每日加服骨化三醇0.5～1.0 μg;常規(guī)治療后,仍出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀性低鈣血癥患者,建議行靜脈補(bǔ)鈣[14,16,24],治療方案:1～2 g葡萄糖酸鈣溶于50 ml 5%的葡萄糖溶液中靜脈輸注30 min,同時行心電監(jiān)測;建議低鈣血癥患者進(jìn)食高鈣低磷食物[19,21,23],減少菌類、堅(jiān)果等高磷食物,增加牛奶、豆制品等高鈣食物;建議采取按摩、推拿緩解患者手足抽搐,局部熱敷減輕肌肉酸痛,避免強(qiáng)行拉直患者手足[18,23-25];患者術(shù)后易發(fā)生病理性骨折,護(hù)理人員應(yīng)做好預(yù)防跌倒和骨折的健康教育,提高患者的安全防范意識[21];因手足搐搦造成困擾或焦慮的患者,可指導(dǎo)其采用針灸、按摩、心理暗示及音樂療法等來緩解心理壓力[23-24];做好患者的安全防護(hù)教育[23,25],建議低鈣血癥患者杜絕外出,家屬做好看護(hù)工作,對于手足嚴(yán)重抽搐者,應(yīng)采取安全保護(hù)措施,如加床擋、使用約束帶等。在健康教育過程中,因內(nèi)容較多,護(hù)理人員可通過總結(jié)簡明易懂的口訣、舉例和反復(fù)強(qiáng)調(diào)來幫助患者理解與記憶。第21～23條總結(jié)了暫時性HPT及永久性HPT患者的治療原則。多數(shù)甲狀腺手術(shù)患者術(shù)后HPT是暫時性的,少部分為永久性。術(shù)后HPT的治療方式主要包括補(bǔ)充鈣劑、維生素D治療和甲狀旁腺激素(PTH)替代療法。對于PTH<15 pg /ml、血清鈣<8.5 mg/dL、離子鈣<1.1 mmol/L的輕中度患者應(yīng)考慮術(shù)后口服補(bǔ)鈣[19],每天400～1200 mg單質(zhì)鈣(1～3 g碳酸鈣),如患者有癥狀性低鈣血癥,則需加服骨化三醇0.25～0.50 μg,2次/d。此外,低鎂血癥會抑制PTH的釋放和活性,如果腎功能正常的患者血清鎂低于1.6 mg/dL,需每天補(bǔ)充400 mg氧化鎂1～2次,可以加速鈣的恢復(fù)。對于血清鈣持續(xù)<7 mg/dL且伴有低鈣血癥體征的重度患者,除上述常規(guī)治療外,則應(yīng)行靜脈補(bǔ)鈣[19]。靜脈補(bǔ)鈣(1～2 g葡萄糖酸鈣溶于50 ml 5%的葡萄糖溶液中靜脈輸注30 min)是提高血清鈣最快速的方法。對于術(shù)后永久性HPT患者,建議終身服用鈣劑和維生素D制劑維持血鈣穩(wěn)定[19-20]。不推薦使用PTH或PTH類似物的替代療法,近年來PTH替代療法的使用在國內(nèi)外均呈現(xiàn)出明顯的增長,但其長期應(yīng)用的有效性和安全性仍需更深層次的臨床研究驗(yàn)證。

3.5 強(qiáng)化防治觀念,醫(yī)患同步 第24～26條證據(jù)指出了基于信息化教育的培訓(xùn)、管理、干預(yù)及圍術(shù)期患者健康教育的重要性,可進(jìn)一步有效的供臨床醫(yī)護(hù)人員開展工作,提高患者圍術(shù)期HPT的預(yù)防管理依從性。建立以患者為中心的健康教育環(huán)節(jié),創(chuàng)新健康教育的形式,使其貫穿于圍術(shù)期各個環(huán)節(jié)。由于HPT具有反復(fù)性、進(jìn)展性的特點(diǎn)[19,25],患者出院后仍需長期自我管理[15,18,23]。隨著互聯(lián)網(wǎng)與智能手機(jī)的廣泛應(yīng)用,對于出院患者,護(hù)理人員可通過公眾號、微信小程序、手機(jī)應(yīng)用程序等向患者發(fā)送HPT的相關(guān)知識或推薦健康信息平臺供患者及其家屬自主學(xué)習(xí)。因此,應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的信息化教育,深化醫(yī)患防治觀念,共同改善患者結(jié)局。

本研究歸納了26條圍術(shù)期HPT預(yù)防及管理的相關(guān)證據(jù),為臨床工作的循證實(shí)踐提供參考。本研究不足之處是納入的部分證據(jù)源于國外,且僅納入公開發(fā)表的文獻(xiàn),未納入其他語種的高質(zhì)量文獻(xiàn)。下一步研究團(tuán)隊(duì)將結(jié)合科室環(huán)境、護(hù)理決策、臨床情境等充分探討每一條證據(jù)的切實(shí)性、實(shí)用性、適宜性,進(jìn)行證據(jù)轉(zhuǎn)化,以確保證據(jù)順利應(yīng)用于臨床。