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    以“小柴胡湯”為“引經(jīng)方”治肺纖維化

    2023-08-23 15:37:27李丁蕾
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2023年11期
    關(guān)鍵詞:小柴胡湯經(jīng)方小柴胡

    王 祺 孟 碩 李丁蕾 翟 娜

    遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,遼寧沈陽 110034

    肺纖維化是一種肺泡上皮持續(xù)性微損傷并伴異常修復(fù)的慢性、進(jìn)行性和破壞性的肺間質(zhì)性疾病[1],主要包括特發(fā)性肺纖維化、過敏性肺炎、塵肺、結(jié)節(jié)病、藥物和放射導(dǎo)致的纖維化等[2],主要臨床表現(xiàn)包括刺激性干咳、喘息、氣短及進(jìn)行性加重的呼吸困難,感染、嚴(yán)重外傷、自身免疫反應(yīng)和藥物不良反應(yīng)等因素均能導(dǎo)致肺纖維化的發(fā)生[3],其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,是全球公認(rèn)的難治疾病之一。近年來中醫(yī)對(duì)肺纖維化的中醫(yī)病名歸屬、病因病機(jī)、治則治法等方面均進(jìn)行了探索,但如何提高療效,如何為患者帶來新的治療思路,仍需進(jìn)一步研究。

    1 肺纖維化中醫(yī)病機(jī)

    肺纖維化可歸屬于中醫(yī)“肺痿”“肺痹”的范疇。《素問·痹論》記載:“五臟皆有所合,病久而不去者……復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺。所謂痹者,各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也?!北硎鐾飧兄扒忠u皮毛,久病復(fù)感于邪,五臟受侵,外邪襲肺,肺絡(luò)痹阻,氣機(jī)升降失和,氣血不暢,日久不愈,而致惡寒發(fā)熱、咳嗽、喘息、胸悶、胸痛等,終成“肺痹”。張仲景在《金匱要略》中首次提到“肺痿”:“寸口脈數(shù),其人咳,口中反有濁唾涎沬者何?師曰:為肺痿之病……息搖肩者,心中堅(jiān);息引胸中上氣者,咳;息張口短氣者,肺痿唾沫”,指出肺痿是一種病位在肺的以短氣、唾涎沫為主癥的虛損之病[4]。肺主一身之氣,肺朝百脈,可調(diào)節(jié)全身之氣機(jī),協(xié)助心血運(yùn)行。若肺氣虧損,無法助心行血,血液運(yùn)行不暢,阻于肺絡(luò)則成瘀,致肺病日久不愈[5]。加之肺宣發(fā)肅降功能失調(diào),陰液耗竭,此時(shí)若脾胃虛損,脾失健運(yùn),不能灌溉四旁布散津液,無法散精上輸于肺,肺失濡養(yǎng),虛火趁虛而入,致肺燥津枯,發(fā)為肺痿。

    肺痹、肺痿不是孤立存在,可視為同一疾病的兩個(gè)階段,在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化,互患為病,肺痹日久,由實(shí)致虛,可逐漸轉(zhuǎn)化為肺痿;肺痿氣虛,運(yùn)化無權(quán),推動(dòng)不利,因虛致實(shí),亦能導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻[6]。故臨床應(yīng)用不可拘泥于一味強(qiáng)調(diào)虛實(shí),肺纖維化中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜,夾虛夾實(shí),須隨癥辨之。

    2 “引經(jīng)方”意義

    歸經(jīng)指藥物功效歸屬、趨向于某臟腑、經(jīng)絡(luò)或特定部位的定位、定向理論[7]。有學(xué)者重視氣味歸經(jīng)學(xué)說,以歸經(jīng)學(xué)說闡釋方劑,認(rèn)為方劑也有歸屬、趨向于某臟腑或經(jīng)絡(luò)的選擇性作用,明末傅仁宇、傅山不僅以方劑歸經(jīng)理論闡釋方義,更依此創(chuàng)方、用方[8]?!秱摗分蟹絼┙栌伤尾∽C的表、里、半表半里之定位而有了方劑的一個(gè)粗略歸位[9]?!鞍氡戆肜铩卑ㄉ訇?、膜原及三焦[10],《傷寒論》中雖未名言“歸經(jīng)”與“引經(jīng)”,但在臨床中卻大量地運(yùn)用了這種方法?,F(xiàn)代亦有學(xué)者重視歸經(jīng)理論,提出“引經(jīng)方”的靶向定位概念,認(rèn)為歸經(jīng)理論在中醫(yī)的診療應(yīng)用可以是單味藥,亦可以是由多味中藥共同組成的方劑[9]?;谥兴帤w經(jīng)理論,嚴(yán)謹(jǐn)辨別部位及臟腑經(jīng)絡(luò)的差異,將引經(jīng)藥物進(jìn)一步劃分為引經(jīng)藥與引經(jīng)方,歸納形成立體引經(jīng)結(jié)構(gòu),精準(zhǔn)遣藥,最大程度發(fā)揮藥效[7]。現(xiàn)代醫(yī)家通過總結(jié)某方劑的臟腑經(jīng)絡(luò)歸屬以及部位歸引,將該方劑作為一個(gè)整體予以應(yīng)用,謂之“引經(jīng)方”[11]。相較于單味中藥而言,多味中藥組成的方劑通過君臣佐使與七情合和等配伍,發(fā)生相須、相使的變化,具有針對(duì)性更強(qiáng)、靶向性更好,個(gè)體化治療更突出的特點(diǎn),能夠精準(zhǔn)地將藥物引入六經(jīng)、臟腑經(jīng)絡(luò)、衛(wèi)氣營(yíng)血以及三焦等部位。

    3 以“小柴胡湯”為引經(jīng)方治療肺纖維化意義

    3.1 調(diào)暢氣機(jī)

    肺主氣司呼吸,肝藏血司疏泄,肺主肅降,肝主升發(fā),二者在生理上的聯(lián)系主要體現(xiàn)為調(diào)節(jié)人體氣機(jī)升降。氣機(jī)升降協(xié)調(diào)互用,是人體氣血調(diào)和、氣機(jī)調(diào)暢的重要因素。《素問·靈蘭秘典論篇》講:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉”,意指肺為調(diào)治氣息的關(guān)鍵。然,人身之氣,其調(diào)在肝[12]。肝為剛臟,為氣之樞紐,具有升發(fā)向上的功能?!堆C論》提到:“木之性于疏泄”,意指肝的主要生理功能為疏泄,肝氣升發(fā)方能使氣血調(diào)和、氣機(jī)條達(dá),使氣出納升降有序,無郁逆壅滯[13]。肺以化生為主,肝以藏?cái)z為主,肝調(diào)節(jié)全身血量的分配,血運(yùn)的內(nèi)在聯(lián)系一旦失調(diào),肝肺之間便會(huì)產(chǎn)生“瘀”“痰”等病理產(chǎn)物[14],痰瘀又可互生,二者又可以進(jìn)一步加重氣滯、氣虛,如此形成惡性循環(huán),使得病情進(jìn)一步發(fā)展。故肝肺調(diào)節(jié)氣機(jī)功能的正常,有助于人之周身氣血流行。小柴胡湯歸經(jīng)屬少陽,包括足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng),臟腑歸于膽和三焦,可疏肝解熱、開郁調(diào)氣,令肝膽得平,肺脾得安。

    3.2 和解少陽,疏利三焦

    肺纖維化日久難愈,病程纏綿,久病耗傷正氣,若復(fù)感外邪,正邪分爭(zhēng),出現(xiàn)少陽樞機(jī)不利,可致氣機(jī)升降失常,進(jìn)而氣血運(yùn)行不暢,周而復(fù)始,則痰瘀難消。少陽是初生的一陽之氣游離出入之所,故叫半表半里。三焦敷布之所,主宰著太陽膚表的抗寒與陽明之里的耐熱機(jī)能,三焦起到這二者間的轉(zhuǎn)樞、整合調(diào)節(jié)作用。若三焦不利,氣化失職,內(nèi)外失和,導(dǎo)致這一功能紊亂,致郁火內(nèi)生,游火上炎,諸癥出現(xiàn)。三焦為水液代謝的主要通路,是疏泄、通調(diào)人體表與里之間廣大區(qū)域的氣液之府。肺、脾、腎、三焦、膀胱等臟腑共同影響水液在體內(nèi)的升降運(yùn)動(dòng)。其氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)均需肝膽升發(fā)之氣的疏泄有權(quán)。小柴胡湯為和解少陽之劑,服之能扶正驅(qū)邪、宣通內(nèi)外、疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、和暢氣機(jī)?!秱摗费裕骸把鯕獗M,腠理開,邪氣因入”,其病位多在三焦,而和解少陽,疏利三焦是其法則。小柴胡湯可通過調(diào)暢樞機(jī),使客邪轉(zhuǎn)樞外出[15];通過疏利三焦,使氣血正常運(yùn)行,使已生之痰、飲、水、瘀等邪氣在內(nèi)化解。

    3.3 疏肝解郁

    《癥因脈治》云:“肺痹之成因……或悲哀動(dòng)中,肺氣受損,而肺痹之癥作矣”,體現(xiàn)情志內(nèi)傷亦為肺痹發(fā)生的致病因素。七情太過或不足均可傷及臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血,出現(xiàn)陰陽失調(diào)。一旦氣機(jī)逆亂,則氣血運(yùn)行不循常道,水津不能四布,或氣滯,或血瘀,或水停,或痰生[16]。明代有醫(yī)家提出:“七情內(nèi)傷,郁而生痰”,《吳鞠通醫(yī)案》曰:“有肝郁者,必克脾,脾受克者必停飲”,均表明痰的生成與肝郁關(guān)系密切?!豆沤襻t(yī)統(tǒng)》中有:“郁為木性不舒,遂成郁結(jié),既郁之久,變證多端”?!夺t(yī)編》中講:“百病皆生于郁……郁而不舒,則皆肝木之病矣”?,F(xiàn)代學(xué)者也認(rèn)為肝氣郁結(jié)會(huì)導(dǎo)致諸疾峰起[4]。肺纖維化患者病情反復(fù),病程久,常伴心情抑郁。肝喜條達(dá)而惡抑郁,故長(zhǎng)期情志不暢,可影響肝之疏泄,肝氣郁而不達(dá),則血行不暢,經(jīng)絡(luò)不通,致血瘀內(nèi)停。“痰”“瘀”等病理產(chǎn)物又會(huì)影響氣機(jī)的運(yùn)行。故七情均可致病,但以傷肝最甚[17]。小柴胡湯能引胸脅調(diào)暢全身之氣郁,能調(diào)節(jié)神經(jīng)功能,穩(wěn)定情緒[18],具有疏肝理氣、安神解郁之效。

    4 以“小柴胡湯”為引經(jīng)方治療肺纖維化臨床應(yīng)用

    4.1 痰瘀互結(jié)合桂枝茯苓丸

    痰、瘀是肺痹的致病因素,也是肺痹主要的病理產(chǎn)物。肺痹早期機(jī)體因感受風(fēng)寒濕邪,出現(xiàn)正氣抗邪、正邪交爭(zhēng)之勢(shì),同肺纖維化早期炎癥表現(xiàn)類似。肺纖維化早期炎癥表現(xiàn)為漿液蛋白和脫落的上皮細(xì)胞在肺泡腔內(nèi)堆積,以及肺泡壁由于血管擴(kuò)張、滲出,導(dǎo)致細(xì)胞浸潤(rùn)呈彌漫性增厚,出現(xiàn)血管滲出、細(xì)胞浸潤(rùn)等,亦同肺痹“痰、瘀”等病理產(chǎn)物相似[4]。故肺纖維化雖常表現(xiàn)為干咳、少痰,但“痰”在疾病發(fā)生中的作用亦不容忽視。肺纖維化的常見原發(fā)病包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)節(jié)病等。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病理變化關(guān)鍵是痰、濕、瘀阻滯筋脈[19],病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇。肺結(jié)節(jié)病屬中醫(yī)學(xué)“積證”“積聚”“肺積”等范疇[20-23]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與肺結(jié)節(jié)病常繼發(fā)肺纖維化。瘀血是體內(nèi)血液凝聚停滯所形成的病理產(chǎn)物。痰是津液代謝障礙形成的病理產(chǎn)物,兩者異形而同源,常相互轉(zhuǎn)化、相互影響[24]。“痰、瘀”在肺纖維化的病情發(fā)展中貫穿始終,治以積極化痰消瘀。桂枝茯苓丸是《金匱要略》中具有“活血化瘀,緩消徵塊”作用的經(jīng)典名方,“癥瘕積聚”的發(fā)生常常是因?yàn)榍橹疽钟艏由巷嬍硟?nèi)傷,損傷了肝脾,導(dǎo)致臟腑失調(diào)、氣機(jī)阻滯、瘀血內(nèi)停,瘀血在體內(nèi)停留的時(shí)間久了就會(huì)結(jié)成塊,成為癥瘕積聚?!秱摗分杏涊d:“婦人中風(fēng)七八日……此為熱入血室。其血必結(jié)……發(fā)作有時(shí),小柴胡湯主之。”由此可知,小柴胡湯可入血分[25]。故將小柴胡湯作為引經(jīng)方,與桂枝茯苓丸合用,小柴胡湯針對(duì)肺纖維化病機(jī),調(diào)氣機(jī)、暢情志、疏三焦,使得氣行血自行,減少痰、瘀形成;桂枝茯苓丸針對(duì)肺纖維化病理產(chǎn)物痰、瘀,破瘀消痰,兩方合用,使瘀散經(jīng)通,邪氣透解[26]。

    4.2 氣陰虧虛合麥門冬湯

    肺纖維化病性屬本虛標(biāo)實(shí)。痰濁瘀血為其標(biāo),肺腎氣陰虧虛為其本[27]。肺纖維化晚期肺泡數(shù)量明顯減少,由于大量纖維結(jié)締組織增生而導(dǎo)致受累肺組織收縮,毛細(xì)血管數(shù)量減少甚至閉鎖,同中醫(yī)學(xué)中“肺熱葉焦,痿弱不用”[4]?!吨夂蠓健分v到“麥門冬湯,治肺痿咳唾涎沫不止,咽喉燥而渴。”《金匱要略》中有“大逆上氣,咽喉不利,止逆下氣,麥門冬湯主之”。《腹證奇覽》云“大逆,乃咳劇而氣逆之謂?!薄吧蠚狻保憩F(xiàn)為呼吸急促或喘息之類的癥狀。“咽喉不利”,是因咽喉內(nèi)病癥阻塞而呼吸不順暢。根據(jù)經(jīng)文“止逆下氣”四字可知,麥門冬湯主要以呼吸急促和咽喉部癥狀為治療目標(biāo)。干燥綜合征亦屬肺纖維化常見原發(fā)病,主要臨床癥狀包括眼干、口干,氣陰兩虛為其常見證型。部分醫(yī)家認(rèn)為先天之陰藏之于腎,后天之陰本之于胃,養(yǎng)胃陰實(shí)則充腎陰[28]。馬錦地[29]在整理治療肺纖維化的文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn),麥門冬湯的應(yīng)用頻率最高。麥門冬湯雖能滋養(yǎng)津液,但若表里出入之氣運(yùn)行澀滯,樞機(jī)難以和利,則津液亦難以輸布。小柴胡湯擅長(zhǎng)疏解半表半里之氣機(jī),與麥門冬湯合用能使氣行通利、津液充沛,可獲和解樞機(jī)、潤(rùn)肺止咳之效[26]。

    4.3 陽虛水泛合真武湯

    肺纖維化患者晚期常合并肺癌、感染、心力衰竭、低蛋白血癥、腎功能不全,常有胸腔積液或肢體水腫等表現(xiàn)。肺主氣,肺為氣之主;腎納氣,腎為氣之根。肺腎同源,肺氣虧虛日久必?fù)p傷腎氣而致肺腎兩虛。腎臟是一身陰陽之根本,具有溫化水濕之功能,為水之下源。腎臟虛衰,無力化氣行水,腎失納氣、主水之機(jī)能,則肺腎不能調(diào)節(jié)一身津液及水液的生成、分布和運(yùn)輸。津液、水液輸布障礙,屬中醫(yī)“飲病”病范疇。飲的發(fā)病機(jī)制總屬陽虛陰盛,其形成多由脾腎陽氣素虛,水液轉(zhuǎn)輸蒸化無力,使得陽虛水泛又輸化失常,水飲停積[30]?!渡姓撈氛撜嫖錅C曰:“少陰腎中之真陽飛越,亟須靜攝歸根;陽既歸根,陰必翕然從之;陰從則水不逆矣”。此種生氣,實(shí)為五臟根元之動(dòng)力,即所謂生陽。若生陽不能歸根,則水氣亦無法收攝而致上逆?!秱摋l辨》曰:“真武者,北方陰精之宿,職專司水之神;以之名湯義取之水。然陰寒甚而水泛濫,水有制而陰寒退?!币庠谟谜嫖湟环ㄒ詳z少陰上逆之水,制體內(nèi)陰寒,既暖少陰腎水,健太陰脾土,又調(diào)養(yǎng)厥陰肝木[31]。三焦是人體水液運(yùn)行的主要通道,即水道。三焦水道不利,引起水液輸布與排泄失常,則產(chǎn)生痰飲、水腫等病變[32]。應(yīng)用小柴胡湯為引經(jīng)方,取其疏利三焦之性,令水飲有路可行,二者合用,使得已生之飲得去,未生之水得止。

    5 結(jié)語

    肺纖維化以正氣不足為病之本,痰濁瘀血為其主要病理產(chǎn)物,亦是發(fā)病的關(guān)鍵因素,故“虛”“痰”“瘀”貫穿于疾病的始終,治療上當(dāng)固本與祛邪同行,根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)的側(cè)重在遣方用藥時(shí)有所偏倚。小柴胡湯“歸三焦,走氣分,入血分”[9],具有調(diào)暢氣機(jī)、疏利三焦、疏肝解郁之效。以“小柴胡湯”為“引經(jīng)方”治肺纖維化,合桂枝茯苓丸以消痰瘀之結(jié),或使已生之痰瘀有路散行,或阻未生之邪實(shí)聚而再成;合麥門冬湯以調(diào)氣陰兩虛,或使培補(bǔ)之氣暢通運(yùn)行,或促新生之津液得以輸布;合真武湯以治陽虛水泛或令三焦之樞得以調(diào)暢,或助重生之陽得以制水。諸方合用,以利更大程度發(fā)揮治療作用,提高治療效果。然肺纖維化中醫(yī)病機(jī)復(fù)雜,臨床應(yīng)用不必拘泥于一味強(qiáng)調(diào)此法,須靈活遣方,隨癥辨之。

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