• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    國(guó)外護(hù)理階段死亡率分析在心臟外科手術(shù)中的研究進(jìn)展及啟示

    2023-08-22 19:59:03李朝暉代琦霍春穎李慶印
    中國(guó)護(hù)理管理 2023年6期
    關(guān)鍵詞:心臟外科階段手術(shù)

    李朝暉 代琦 霍春穎 李慶印

    隨著醫(yī)療護(hù)理水平的提高,心臟外科患者術(shù)后病死率逐漸降低[1-2]。目前國(guó)外心臟外科手術(shù)術(shù)后30 天病死率約為2.1%[3]。我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting, CABG)術(shù)后院內(nèi)病死率約為2.1%[4]。醫(yī)護(hù)人員可通過規(guī)避圍手術(shù)期不良事件來(lái)減少臨床死亡的發(fā)生,尤其是在低風(fēng)險(xiǎn)患者中[5-6]。為了更全面地分析患者臨床結(jié)局,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存問題,提高患者臨床救治水平,密歇根胸心血管外科協(xié)會(huì)首次使用護(hù)理階段死亡率分析(Phase of Care Mortality Analysis,POCMA)對(duì)患者術(shù)后死亡的根本原因進(jìn)行回顧性分析,通過總結(jié)患者術(shù)后死亡的根本原因,來(lái)促進(jìn)圍手術(shù)期醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),降低心臟外科圍手術(shù)期患者病死率,改善臨床預(yù)后[7]。本文從POCMA 及其臨床意義、應(yīng)用現(xiàn)狀、啟示等方面展開綜述,以期為我國(guó)POCMA 的應(yīng)用及心臟外科護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)提供借鑒。

    1 POCMA 及其臨床意義

    POCMA 是一種通過對(duì)心臟外科術(shù)后30 天內(nèi)死亡的患者進(jìn)行回顧性分析,從而識(shí)別患者死亡根本原因、提出臨床醫(yī)療及護(hù)理應(yīng)對(duì)策略的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具[7-8]。2012 年,密歇根胸心血管外科協(xié)會(huì)以新英格蘭北部心血管疾病研究小組和退伍軍人管理局對(duì)于心臟外科醫(yī)療進(jìn)行的質(zhì)量改進(jìn)和死亡因素分析實(shí)踐為基礎(chǔ),研發(fā)出了一種促進(jìn)心臟外科醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的工具——POCMA[7]。在POCMA 分析中,患者的臨床過程包含了外科治療、臨床護(hù)理、患者反應(yīng)等一系列臨床事件。該系列事件按照患者病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸相互依存、相互影響。在這一系列連續(xù)影響的臨床事件中,存在一個(gè)POCMA重要事件,患者的術(shù)后死亡均由該重要事件(根本原因)所引起,同時(shí)引發(fā)了治療過程中的一系列臨床惡化,最終導(dǎo)致了死亡發(fā)生[7]。由于患者病情及治療過程不同,臨床事件存在差異,而POCMA 重要事件則代表了引起患者一系列臨床惡化反應(yīng)的根本原因[7]。POCMA 重要事件包括患者臨床特征、治療及護(hù)理事件,在使用過程中按照POCMA 重要事件的發(fā)生時(shí)間將其匹配至患者臨床過程中的不同護(hù)理階段,即術(shù)前階段、術(shù)中階段、術(shù)后ICU 階段、術(shù)后病房階段、出院階段。分析和歸納不同護(hù)理階段下的POCMA 重要事件有助于識(shí)別特定臨床過程下的死亡誘因,有助于有針對(duì)性地預(yù)防和改善危險(xiǎn)因素,實(shí)現(xiàn)有效的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)[7-9]。

    以POCMA 為基礎(chǔ)的心臟外科患者死亡審查及重要事件確定最初由單純心臟外科醫(yī)生組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行,后續(xù)研究多采用由心臟外科醫(yī)生、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士及灌注師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)開展[5,8]。當(dāng)患者被判斷為存在多個(gè)(≥2 個(gè))POCMA 重要事件時(shí),根據(jù)患者病情發(fā)展過程選擇及POCMA 重要事件發(fā)生時(shí)間,選擇首個(gè)出現(xiàn)的POCMA 重要事件判定為患者死亡的根本原因,其代表了糾正導(dǎo)致患者死亡連鎖反應(yīng)的最佳機(jī)會(huì)。若在突發(fā)性死亡事件中,患者無(wú)法確定其POCMA 重要事件,該類患者的死亡可歸為“災(zāi)難性事件”。在確定死亡患者的POCMA 重要事件后,判斷該事件在患者死亡過程中的重要性,若在提供最佳護(hù)理或該臨床事件未發(fā)生的情況下,患者存活的可能性大于50%,則該死亡事件被認(rèn)為是可以避免的死亡事件[7-9]。

    2 應(yīng)用現(xiàn)狀

    2.1 不同死亡風(fēng)險(xiǎn)下的POCMA 重要事件分布

    Umana-Pizano 等[9]在休斯敦開展的患者死亡審查中,對(duì)心臟外科死亡患者進(jìn)行了胸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè),分析了不同死亡風(fēng)險(xiǎn)下的死亡占比和POCMA 重要事件分布特征。研究結(jié)果顯示,患者死亡占比與死亡風(fēng)險(xiǎn)呈雙峰分布,即低死亡風(fēng)險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱低風(fēng)險(xiǎn))患者和高死亡風(fēng)險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱高風(fēng)險(xiǎn))患者在死亡人群中占比都較高[9]。其中,低風(fēng)險(xiǎn)人群的POCMA 事件在術(shù)中和術(shù)后ICU 期間占比較大[5,7],45.5%~90.9% 的死亡由心臟意外事件引起,如圍手術(shù)期心肌梗死、心搏驟停等[10-11],提示了識(shí)別及處理術(shù)后不良事件在改善低風(fēng)險(xiǎn)患者臨床預(yù)后中的重要作用[5]。Mejia等[5]通過邏輯回歸提示,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡、有冠脈支架、發(fā)生院內(nèi)感染、行CABG 聯(lián)合瓣膜手術(shù)、做過2 個(gè)及以上心臟瓣膜手術(shù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者,防止術(shù)后死亡事件發(fā)生。而中死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的POCMA 重要事件主要分布于術(shù)前及術(shù)中,與患者自身病情、術(shù)中外科醫(yī)生判斷及失代償?shù)淖R(shí)別及糾正有關(guān)[7,9]。高風(fēng)險(xiǎn)患者的POCMA 重要事件更可能發(fā)生于手術(shù)之前[7,9,12],尤其是在單純行CABG 的患者中,患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)前POCMA 重要事件在所有階段POCMA 重要事件占比呈線性相關(guān),即患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分越高,患者的POCMA 重要事件越有可能發(fā)生于術(shù)前[7]。推斷原因?yàn)楦呶;颊呒膊?fù)雜程度較高,且較多受共病因素限制,由于缺乏對(duì)患者的術(shù)前優(yōu)化管理,導(dǎo)致了高風(fēng)險(xiǎn)患者較高的死亡占比[9,12]。

    2.2 不同護(hù)理階段下的POCMA重要事件分布

    POCMA 重要事件最常發(fā)生在術(shù)前階段,其次是術(shù)后ICU 階段、術(shù)中階段、出院階段和術(shù)后病房階段[6]。

    2.2.1 術(shù)前階段

    心臟外科患者的POCMA 重要事件多發(fā)生于術(shù)前階段,占總體的35%~65%[7,9,12],其中約41%的術(shù)前POCMA 重要事件被認(rèn)為是可避免的[7]。術(shù)前階段的POCMA 事件主要包括心臟危險(xiǎn)因素(包括心力衰竭、心源性休克和心肌存活狀態(tài))、外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)時(shí)間和風(fēng)險(xiǎn)/獲益的判斷、非心臟危險(xiǎn)因素(包括腎衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病和周圍血管疾?。F渲?,心臟危險(xiǎn)因素占比最大,約占82%,在外科醫(yī)生的判斷中,約73%被認(rèn)為是可避免的死亡事件[7]。且在不同手術(shù)方式中,術(shù)前階段的POCMA重要事件分布存在差異。根據(jù)一項(xiàng)約翰霍普金斯大學(xué)對(duì)于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Transcatheter Aortic Valve Replacement,TAVR) 和外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(Surgical Aortic Valve Replacement,SAVR) 人群的手術(shù)死亡率研究發(fā)現(xiàn),TAVR 患者的POCMA 與其他外科手術(shù)的POCMA 重要事件分布存在較大差異,TAVR 患者術(shù)前POCMA 重要事件為0,但在SAVR 患者中,術(shù)前仍是發(fā)生POCMA 重要事件的常見階段[8]。

    2.2.2 術(shù)中階段

    術(shù)中階段POCMA 重要事件占所有事件的13.4%~23.6%[7,9],在TAVR 患者中約占75%。在所有術(shù)中POCMA 重要事件中,最常見為外科醫(yī)生相關(guān)行為和判斷(術(shù)中技術(shù)錯(cuò)誤、手術(shù)判斷不足)、麻醉團(tuán)隊(duì)對(duì)失代償?shù)淖R(shí)別和治療、“災(zāi)難性事件”(即無(wú)法確定該患者的POCMA 重要事件)[5,7],其中,約53% 的死亡事件被認(rèn)為是可避免的死亡事件[7]。術(shù)中階段為再次行心臟手術(shù)患者POCMA 重要事件的高發(fā)時(shí)期,但“再次手術(shù)”本身并未增加預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn),而是此類患者具有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn),故導(dǎo)致術(shù)中階段有較高的POCMA 事件比例[12]。

    2.2.3 術(shù)后ICU 階段

    心臟手術(shù)患者POCMA 重要事件的第2 個(gè)常見階段為術(shù)后ICU 階段,約占25%[7,9],尤其是針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者,該階段為POCMA 重要事件的多發(fā)時(shí)期。POCMA 重要事件主要為血流動(dòng)力學(xué)管理[9]、“災(zāi)難性事件”[7]和急性失代償?shù)淖R(shí)別和治療[7,9]、膿毒血癥的預(yù)防及治療[5]。在“災(zāi)難性事件”中,心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的不良事件為患者死亡的前兩大原因[7]。

    2.2.4 術(shù)后病房階段和術(shù)后出院階段

    術(shù)后病房(10.4%)和出院(3%)階段的POCMA 重要事件占比較少[9]。在術(shù)后病房階段,膿毒血癥預(yù)防和治療(1.7%)及其他失代償?shù)谋O(jiān)測(cè)/識(shí)別/治療(3.5%)與該階段的死亡有關(guān)[5]。在該階段的POCMA 重要事件中,81%的死亡事件可通過及時(shí)識(shí)別患者病情惡化來(lái)避免[7]。在出院階段,由于出院后缺乏醫(yī)療監(jiān)測(cè),無(wú)法警示和預(yù)防死亡事件的發(fā)生,故在該階段中,67%的死亡事件歸為“災(zāi)難性事件”[7]。

    在整個(gè)臨床治療過程中,最常見的POCMA 事件為外科醫(yī)生對(duì)患者治療風(fēng)險(xiǎn)及受益的判定、血流動(dòng)力學(xué)管理、術(shù)前心臟危險(xiǎn)因素。而隨著人群的年齡差異,POCMA 及其重要事件也應(yīng)及時(shí)作出調(diào)整。Woods-Hill 等[13]針對(duì)先天性心臟病患兒的人群特點(diǎn)對(duì)POCMA 進(jìn)行了部分條目修改,并通過回顧性研究確定了5 個(gè)階段中14 個(gè)POCMA 重要事件類別,如醫(yī)務(wù)人員判斷、設(shè)備規(guī)格和及時(shí)識(shí)別低心排血量狀態(tài)等。

    2.3 促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)

    在POCMA 基礎(chǔ)上進(jìn)行搶救失敗(Failure to Rescue,F(xiàn)TR) 差異性分析,能夠幫助識(shí)別可避免死亡事件下的醫(yī)療特征,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。FTR 最初由Silber 提出,代表由入院后的新發(fā)并發(fā)癥所導(dǎo)致的死亡[14]。Ghaferi 等[15]認(rèn)為FTR 反映了2 個(gè)方面的能力,識(shí)別新發(fā)并發(fā)癥的臨床效率和有效處理該并發(fā)癥的能力,故不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間FTR 差異可反映機(jī)構(gòu)間對(duì)于院內(nèi)新發(fā)并發(fā)癥的醫(yī)療及護(hù)理水平差異,從而改善管理質(zhì)量。目前,F(xiàn)TR已被美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇(National Quality Forum)認(rèn)可為護(hù)理敏感指標(biāo),同時(shí)醫(yī)療保健研究和質(zhì)量機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality)也將FTR 定為患者安全指標(biāo)[16]。

    FTR 在POCMA 的基礎(chǔ)上,針對(duì)POCMA重要事件將患者分為3 大類。第1 類為外科醫(yī)生相關(guān)死亡,即與醫(yī)生決斷、手術(shù)操作等直接相關(guān)的死亡,原因包括手術(shù)選擇、操作失誤等;第2 類為FTR,由術(shù)后新發(fā)并發(fā)癥所導(dǎo)致的死亡,可通過并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療來(lái)避免該類事件的發(fā)生;第3 類為多因素導(dǎo)致的死亡,即在手術(shù)順利的前提下,因受衰弱、共病等因素影響而導(dǎo)致的死亡,同時(shí)也包括未發(fā)現(xiàn)明確原因的死亡。在心臟外科手術(shù)中,第3 類的死亡占大多數(shù)[12]。FTR 發(fā)生率從7%~19.8%不等[12],結(jié)合POCMA 的應(yīng)用分析發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致患者死亡的常見并發(fā)癥為心搏驟停、腎功能衰竭、敗血癥[12,17]。

    此外,POCMA 與FTR 的聯(lián)合應(yīng)用有助于醫(yī)務(wù)人員在審視患者死亡根本原因基礎(chǔ)上,認(rèn)識(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在質(zhì)量改進(jìn)中存在的不足,幫助改善臨床護(hù)理質(zhì)量。不同研究之間POCMA 死亡事件中的FTR 占比差異與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院特征和組織管理有關(guān),如醫(yī)護(hù)人員配置、并發(fā)癥管理等[12]。研究證明,團(tuán)隊(duì)一致性、護(hù)理團(tuán)隊(duì)人力資源配備、工作滿意度及倦怠程度等均可對(duì)FTR產(chǎn)生一定的影響[18]。故POCMA 與FTR 的聯(lián)合應(yīng)用可從質(zhì)量管理角度為心臟外科圍手術(shù)期護(hù)理方案和人員配置提供建議[6]。

    3 啟示

    3.1 POCMA 可在我國(guó)展開應(yīng)用和推廣

    POCMA 能夠識(shí)別心臟外科術(shù)后30 天內(nèi)死亡患者的死亡誘因,按照誘因在不同階段的分布特征及數(shù)量,預(yù)防性地避免或改善,從而提高護(hù)理質(zhì)量,改善患者臨床預(yù)后。目前,國(guó)外已借助POCMA 對(duì)死亡患者進(jìn)行回顧性審查,總結(jié)了各護(hù)理階段POCMA 重要事件,并分析其對(duì)于心臟外科患者術(shù)后30 天內(nèi)死亡的潛在影響。高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理是心臟手術(shù)患者良好預(yù)后的重要因素之一,預(yù)防和識(shí)別不良事件,有助于優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理管理方案,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[19]。故POCMA 可在我國(guó)展開應(yīng)用和推廣,從臨床結(jié)局出發(fā)分析患者死亡誘因,改善醫(yī)療保健質(zhì)量和保障患者安全。

    3.2 優(yōu)化心臟外科患者圍手術(shù)期護(hù)理管理方案

    3.2.1 不同死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化

    結(jié)合不同死亡風(fēng)險(xiǎn)下的POCMA重要事件分布特征,護(hù)士可提供個(gè)性化、有針對(duì)性的護(hù)理,識(shí)別護(hù)理過程中不同死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的重點(diǎn)臨床階段及死亡根本原因,推動(dòng)以患者疾病嚴(yán)重程度及臨床特征為基礎(chǔ)的圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化。針對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者人群,應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后ICU 期間監(jiān)測(cè)與搶救[5,7],通過持續(xù)性心電監(jiān)護(hù),警惕心臟不良事件發(fā)生,同時(shí)做好應(yīng)急準(zhǔn)備,尤其應(yīng)針對(duì)高齡、存在冠狀動(dòng)脈支架的患者給予重點(diǎn)關(guān)注[5]。對(duì)于中、高風(fēng)險(xiǎn)患者,應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前危險(xiǎn)因素管理及病情控制[7,9,12],可通過護(hù)士主導(dǎo)的院前管理等措施改善患者臨床狀態(tài),減少因術(shù)前管理欠佳所致的術(shù)后死亡發(fā)生。

    3.2.2 不同護(hù)理階段下的護(hù)理內(nèi)容優(yōu)化

    POCMA 重要事件提示,應(yīng)強(qiáng)化患者術(shù)前危險(xiǎn)因素管理。目前,國(guó)外指南[20]和國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[21]均指出,建議心臟外科患者術(shù)前開展包括優(yōu)化血糖控制、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)糾正、增強(qiáng)術(shù)前功能、戒煙、戒酒等內(nèi)容的術(shù)前綜合管理方案[20-24]。其中,營(yíng)養(yǎng)缺陷糾正的干預(yù)時(shí)間建議為術(shù)前7 ~10 天[21],戒煙和戒酒為至少術(shù)前4 周[21,23],優(yōu)化血糖管理為術(shù)前2 ~3 個(gè)月[25-26]。故術(shù)前最佳管理應(yīng)涉及“院前”和“院內(nèi)”2 個(gè)階段,而我國(guó)術(shù)前多集中于院內(nèi)系統(tǒng)化的護(hù)理管理模式,院前階段的患者管理尚在起步中,并已在其他學(xué)科進(jìn)行探索性應(yīng)用,尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理方案[27-29]。且由于缺乏有效的監(jiān)督和溝通機(jī)制,效果并不理想[27]。能夠在術(shù)前實(shí)現(xiàn)血糖管理目標(biāo)(HbAlc<6.5%)及戒煙目標(biāo)(戒煙超過1 個(gè)月)的患者僅占64%和57%[30-31]。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視高風(fēng)險(xiǎn)患者心臟外科患者術(shù)前管理,積極控制術(shù)前危險(xiǎn)因素,可通過網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)或聯(lián)合社區(qū)的方式,加強(qiáng)護(hù)患溝通,健全監(jiān)督機(jī)制,實(shí)現(xiàn)患者教育前置[28-29]。

    術(shù)中及術(shù)后建議進(jìn)一步針對(duì)潛在的死亡誘因,加強(qiáng)患者臨床狀態(tài)的觀察及不良事件的預(yù)防和處理。心臟外科患者術(shù)后發(fā)生心肌梗死、心律失常等事件風(fēng)險(xiǎn)較高[32]。護(hù)士作為患者床旁第一反應(yīng)者,要及時(shí)識(shí)別不良事件并給予應(yīng)對(duì)措施,在醫(yī)生到來(lái)之前,維持基礎(chǔ)生命支持,向醫(yī)生充分說(shuō)明臨床情況,幫助做出治療決斷[32-33]。術(shù)后護(hù)理應(yīng)在全流程化管理的指導(dǎo)下,強(qiáng)化各階段的護(hù)理重點(diǎn),術(shù)中強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)配合,加強(qiáng)護(hù)理協(xié)助;在ICU 期間,重點(diǎn)關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、術(shù)后并發(fā)癥識(shí)別與處理,保證患者病情穩(wěn)定[34];在術(shù)后病房期間,重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)患者病情的平穩(wěn)過渡,橋接延續(xù)性護(hù)理,推進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

    3.3 優(yōu)化心外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置

    FTP 在POCMA 中的差異性占比提示了護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置在改善心臟外科術(shù)后護(hù)理質(zhì)量中的重要作用[12,17]。優(yōu)化護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員配置可包括人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)配置、動(dòng)態(tài)調(diào)整3個(gè)部分。

    在人員數(shù)量方面,既往研究多關(guān)注全院、重癥等分科下的數(shù)量配置,尚未發(fā)現(xiàn)針對(duì)心臟外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的最佳要求。澳大利亞成人外科病房規(guī)定最低護(hù)患比為白班1∶4,夜班1∶7[35]。而國(guó)外人員配置研究中,“護(hù)士”多為可獨(dú)立開展臨床工作的注冊(cè)護(hù)士,其工作可由護(hù)理助理和職業(yè)操作護(hù)士分擔(dān)[36]。我國(guó)雖然有醫(yī)療護(hù)理員協(xié)助日常護(hù)理工作,但僅負(fù)責(zé)生活護(hù)理等[37-38]。故在參考國(guó)外人員配比經(jīng)驗(yàn)時(shí),應(yīng)考慮國(guó)內(nèi)外護(hù)理崗位和職責(zé)之間的差異。同時(shí),心臟外科手術(shù)難度系數(shù)更高,涉及心室輔助裝置、體外循環(huán)等技術(shù)應(yīng)用,術(shù)后發(fā)生心肌梗死等風(fēng)險(xiǎn)較大,圍手術(shù)期護(hù)理更為困難,故心臟外科護(hù)理人員數(shù)量最佳配置還需要進(jìn)一步探索和研究[32]。

    我國(guó)護(hù)士人力結(jié)構(gòu)仍以低年資、低學(xué)歷、低職稱護(hù)士為主[39]。心臟外科護(hù)理專業(yè)性強(qiáng)、患者病情危重[40]、職業(yè)壓力較高,故探索合理的排班制度、分層管理、能級(jí)搭配是高效、充分利用人力資源的關(guān)鍵。其次,心臟外科護(hù)士培養(yǎng)難度大、培養(yǎng)周期長(zhǎng)[41],故應(yīng)在臨床培養(yǎng)、帶教階段,采取綜合性的培養(yǎng)手段和教學(xué)方法,提高培養(yǎng)效率。最后,應(yīng)積極培養(yǎng)??谱o(hù)士人才,充分發(fā)揮心血管??谱o(hù)士?jī)?yōu)勢(shì),對(duì)接臨床需求、參與心血管二級(jí)預(yù)防及術(shù)后康復(fù)工作,促進(jìn)患者全生命周期管理[32]。

    臨床科室間對(duì)于人力資源需求存在差異,固定的人力資源配備方案無(wú)法滿足不同時(shí)期及班次下的需求變化,故應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。余曉[42]、黃明倩等[43]以“單元病區(qū)所需護(hù)士數(shù)量”為計(jì)算目標(biāo),構(gòu)建了回歸模型,雖然模型構(gòu)建中的因素指標(biāo)不同,但均考慮了疾病程度、工作量的影響。Haegdorens 等[44]則從“每位患者的護(hù)士每日最佳護(hù)理時(shí)間”出發(fā),綜合患者特點(diǎn)、疾病程度、輔助人員、教育程度等因素構(gòu)建了人員配置模型。故臨床護(hù)理團(tuán)隊(duì)的動(dòng)態(tài)調(diào)整可從不同角度(護(hù)士數(shù)量/患者護(hù)理時(shí)長(zhǎng))考慮最佳人力配置。同時(shí),在構(gòu)建模型過程中應(yīng)充分考慮影響因素及該因素的代表性指標(biāo),以實(shí)現(xiàn)臨床需求變化的靈活應(yīng)對(duì)[45]。

    4 小結(jié)

    POCMA 是一種適用于心臟外科的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具,可分析患者術(shù)后30 天內(nèi)死亡的根本原因。通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后ICU、術(shù)后病房、出院5 個(gè)護(hù)理階段下的POCMA 重要事件分布特征,幫助識(shí)別特定臨床階段的高危人群特點(diǎn),突出不同階段的護(hù)理工作重點(diǎn),發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理疏漏,從而優(yōu)化心臟外科圍手術(shù)期護(hù)理管理方案,促進(jìn)心臟外科護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。在護(hù)理團(tuán)隊(duì)人員管理中,應(yīng)積極探索心臟外科護(hù)理下的人員數(shù)量最佳配置和科學(xué)、合理的結(jié)構(gòu)搭配,結(jié)合臨床需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,實(shí)現(xiàn)充分、高效的人才利用。

    猜你喜歡
    心臟外科階段手術(shù)
    連續(xù)護(hù)理對(duì)心臟外科冠脈搭橋術(shù)后患者的影響
    觀察體外膜肺氧合治療在成人心臟外科手術(shù)后心源性休克中的應(yīng)用效果
    關(guān)于基礎(chǔ)教育階段實(shí)驗(yàn)教學(xué)的幾點(diǎn)看法
    手術(shù)之后
    在學(xué)前教育階段,提前搶跑,只能跑得快一時(shí),卻跑不快一生。
    莫愁(2019年36期)2019-11-13 20:26:16
    小切口在成人心臟外科中的應(yīng)用
    顱腦損傷手術(shù)治療圍手術(shù)處理
    大熱的O2O三個(gè)階段,你在哪?
    兩岸婚戀邁入全新階段
    海峽姐妹(2015年6期)2015-02-27 15:11:19
    中西醫(yī)干預(yù)治療腹膜透析置管手術(shù)圍手術(shù)期106例
    丝袜在线中文字幕| 婷婷六月久久综合丁香| 日本三级黄在线观看| 可以在线观看的亚洲视频| 91在线观看av| 精品久久久久久久人妻蜜臀av | 国产麻豆69| 老司机午夜福利在线观看视频| 欧美精品亚洲一区二区| 母亲3免费完整高清在线观看| 在线国产一区二区在线| www.www免费av| 精品久久久精品久久久| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 日韩精品青青久久久久久| 亚洲美女黄片视频| 窝窝影院91人妻| 欧美成人性av电影在线观看| 乱人伦中国视频| 国产av精品麻豆| 亚洲在线自拍视频| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 人妻久久中文字幕网| 日日夜夜操网爽| 国产精品免费视频内射| 中文字幕人成人乱码亚洲影| 午夜亚洲福利在线播放| 国产区一区二久久| 窝窝影院91人妻| 午夜两性在线视频| 丰满的人妻完整版| 夜夜爽天天搞| 国产激情久久老熟女| netflix在线观看网站| 不卡一级毛片| 亚洲第一青青草原| 男女下面插进去视频免费观看| 午夜免费激情av| 成人亚洲精品av一区二区| 一区二区三区国产精品乱码| 一进一出抽搐gif免费好疼| 在线观看免费视频网站a站| 嫩草影院精品99| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 国产区一区二久久| 无限看片的www在线观看| 18禁观看日本| 深夜精品福利| 国产av又大| 欧美日本视频| 天天一区二区日本电影三级 | 免费在线观看日本一区| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 亚洲成人国产一区在线观看| 国产视频一区二区在线看| 亚洲国产精品久久男人天堂| 亚洲av第一区精品v没综合| 波多野结衣av一区二区av| 午夜成年电影在线免费观看| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 伦理电影免费视频| 国产精品精品国产色婷婷| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 亚洲av成人av| 人人澡人人妻人| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 亚洲成a人片在线一区二区| 18美女黄网站色大片免费观看| av天堂在线播放| 午夜日韩欧美国产| 99国产综合亚洲精品| 高潮久久久久久久久久久不卡| 美女高潮喷水抽搐中文字幕| 精品国内亚洲2022精品成人| av欧美777| 成人18禁在线播放| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 露出奶头的视频| 露出奶头的视频| 一个人免费在线观看的高清视频| 久久天堂一区二区三区四区| 啦啦啦免费观看视频1| 日韩精品免费视频一区二区三区| 亚洲全国av大片| 999精品在线视频| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 亚洲va日本ⅴa欧美va伊人久久| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| www.www免费av| 啦啦啦 在线观看视频| 村上凉子中文字幕在线| 国产一区二区在线av高清观看| 一级黄色大片毛片| 色尼玛亚洲综合影院| 满18在线观看网站| 精品国产美女av久久久久小说| 亚洲中文字幕一区二区三区有码在线看 | 嫁个100分男人电影在线观看| 日韩欧美三级三区| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 午夜免费成人在线视频| 精品国产亚洲在线| 久久香蕉精品热| 咕卡用的链子| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 欧美日韩亚洲综合一区二区三区_| a级毛片在线看网站| 高清在线国产一区| 麻豆久久精品国产亚洲av| 亚洲精品美女久久av网站| 久久九九热精品免费| 最新美女视频免费是黄的| 国产精品99久久99久久久不卡| 国产xxxxx性猛交| 满18在线观看网站| 久久久久久久久免费视频了| 波多野结衣高清无吗| 嫩草影院精品99| 亚洲成国产人片在线观看| 少妇熟女aⅴ在线视频| 国产又爽黄色视频| 一本久久中文字幕| 亚洲国产欧美网| 涩涩av久久男人的天堂| 中亚洲国语对白在线视频| av天堂久久9| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 日韩三级视频一区二区三区| 首页视频小说图片口味搜索| 一级黄色大片毛片| 视频区欧美日本亚洲| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 欧美 亚洲 国产 日韩一| 国产亚洲精品第一综合不卡| 欧美成人性av电影在线观看| 精品一区二区三区av网在线观看| 亚洲专区字幕在线| 久久婷婷人人爽人人干人人爱 | 成人特级黄色片久久久久久久| 国产91精品成人一区二区三区| 日韩高清综合在线| 亚洲av片天天在线观看| 两个人免费观看高清视频| 18美女黄网站色大片免费观看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 精品国产超薄肉色丝袜足j| 长腿黑丝高跟| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 淫妇啪啪啪对白视频| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 天堂影院成人在线观看| 国产av精品麻豆| 午夜福利高清视频| 看免费av毛片| 一区二区三区国产精品乱码| 成熟少妇高潮喷水视频| 久久伊人香网站| 婷婷丁香在线五月| 亚洲成国产人片在线观看| 国产国语露脸激情在线看| 在线观看日韩欧美| 桃红色精品国产亚洲av| 99国产精品一区二区蜜桃av| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 丝袜人妻中文字幕| 老司机午夜福利在线观看视频| 国语自产精品视频在线第100页| 18美女黄网站色大片免费观看| 国产精品久久久人人做人人爽| 一区二区三区激情视频| 国产精品亚洲一级av第二区| 老司机深夜福利视频在线观看| 国产精品野战在线观看| 亚洲色图av天堂| 成人国产一区最新在线观看| 久久天堂一区二区三区四区| 亚洲av熟女| 精品国产一区二区久久| 亚洲欧美日韩高清在线视频| 日韩中文字幕欧美一区二区| 久热这里只有精品99| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| avwww免费| 麻豆国产av国片精品| 久久精品亚洲精品国产色婷小说| 国产精品,欧美在线| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 欧美性长视频在线观看| 女生性感内裤真人,穿戴方法视频| 在线观看日韩欧美| 免费无遮挡裸体视频| 天堂√8在线中文| 中出人妻视频一区二区| 好男人电影高清在线观看| 午夜亚洲福利在线播放| 精品久久久久久久人妻蜜臀av | 久久久久久久精品吃奶| 日日爽夜夜爽网站| 免费av毛片视频| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 香蕉丝袜av| 亚洲av电影不卡..在线观看| 亚洲精品在线观看二区| 两性夫妻黄色片| netflix在线观看网站| 精品国产美女av久久久久小说| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 亚洲专区字幕在线| 国产亚洲欧美在线一区二区| www.精华液| ponron亚洲| 亚洲av熟女| 丁香六月欧美| 国产一卡二卡三卡精品| 女人精品久久久久毛片| 亚洲中文字幕日韩| 国产伦人伦偷精品视频| 中文字幕高清在线视频| 国产免费av片在线观看野外av| 69精品国产乱码久久久| 搡老岳熟女国产| 久久久久久大精品| 脱女人内裤的视频| av欧美777| 禁无遮挡网站| 午夜激情av网站| 黄色视频不卡| 国产aⅴ精品一区二区三区波| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 久久青草综合色| 国产精品久久久av美女十八| 午夜老司机福利片| 999精品在线视频| 免费人成视频x8x8入口观看| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 国产xxxxx性猛交| 欧美日韩一级在线毛片| 一级黄色大片毛片| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 久久久久久久久免费视频了| 国产精品久久久久久精品电影 | 亚洲成国产人片在线观看| 亚洲三区欧美一区| 中亚洲国语对白在线视频| 中文字幕av电影在线播放| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 日本免费一区二区三区高清不卡 | 欧美亚洲日本最大视频资源| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 一区二区三区国产精品乱码| 国产一区二区三区综合在线观看| 欧美中文日本在线观看视频| 韩国精品一区二区三区| 欧美乱妇无乱码| 欧美激情久久久久久爽电影 | 国产亚洲精品综合一区在线观看 | 美女免费视频网站| 操美女的视频在线观看| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 十八禁人妻一区二区| 国产免费男女视频| 国产一区二区三区在线臀色熟女| 黑人欧美特级aaaaaa片| 国产男靠女视频免费网站| 成人手机av| 91九色精品人成在线观看| 在线永久观看黄色视频| 亚洲av电影不卡..在线观看| 搡老岳熟女国产| 亚洲五月天丁香| 久久伊人香网站| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 大陆偷拍与自拍| www.www免费av| 亚洲国产中文字幕在线视频| 成年版毛片免费区| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 国产精品一区二区三区四区久久 | 自线自在国产av| 露出奶头的视频| 亚洲人成电影免费在线| 9色porny在线观看| 久久久久久人人人人人| 啦啦啦 在线观看视频| 国产麻豆成人av免费视频| 亚洲一区二区三区不卡视频| 成人三级黄色视频| 久久精品国产亚洲av高清一级| 色播亚洲综合网| 久久久久精品国产欧美久久久| 精品国产亚洲在线| 亚洲七黄色美女视频| 亚洲国产欧美网| 啦啦啦 在线观看视频| 亚洲第一欧美日韩一区二区三区| 精品高清国产在线一区| 成熟少妇高潮喷水视频| 搞女人的毛片| 久久亚洲精品不卡| 男人的好看免费观看在线视频 | 麻豆成人av在线观看| 亚洲av美国av| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 成人永久免费在线观看视频| 精品人妻在线不人妻| 91字幕亚洲| 成人av一区二区三区在线看| 精品人妻在线不人妻| 亚洲七黄色美女视频| 一卡2卡三卡四卡精品乱码亚洲| 欧美一级a爱片免费观看看 | 国产av又大| 久久青草综合色| 韩国精品一区二区三区| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 国产精品亚洲av一区麻豆| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 露出奶头的视频| 成熟少妇高潮喷水视频| 欧美日韩黄片免| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 可以在线观看毛片的网站| av在线播放免费不卡| 又大又爽又粗| 亚洲五月色婷婷综合| 啪啪无遮挡十八禁网站| 亚洲视频免费观看视频| bbb黄色大片| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 久久天躁狠狠躁夜夜2o2o| 美女国产高潮福利片在线看| 亚洲九九香蕉| 美国免费a级毛片| 国产精品自产拍在线观看55亚洲| 亚洲情色 制服丝袜| 久久狼人影院| 亚洲avbb在线观看| avwww免费| 国产亚洲欧美精品永久| 一区福利在线观看| 久久久久精品国产欧美久久久| 美女午夜性视频免费| 久久久国产成人精品二区| 国产亚洲精品第一综合不卡| 中文字幕色久视频| 国产一区在线观看成人免费| 老司机福利观看| 国产一区在线观看成人免费| 欧美中文综合在线视频| 久久天堂一区二区三区四区| 9色porny在线观看| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 久久国产精品人妻蜜桃| 亚洲av美国av| 亚洲色图综合在线观看| 色综合站精品国产| 精品久久久精品久久久| 亚洲七黄色美女视频| 国产精品乱码一区二三区的特点 | 国产精品一区二区精品视频观看| 欧美在线一区亚洲| 一二三四在线观看免费中文在| 国产伦人伦偷精品视频| 一本大道久久a久久精品| 俄罗斯特黄特色一大片| 香蕉久久夜色| 午夜亚洲福利在线播放| 亚洲av五月六月丁香网| 麻豆av在线久日| 国产精品免费视频内射| 国产精华一区二区三区| 亚洲成人久久性| av福利片在线| 午夜免费成人在线视频| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 大码成人一级视频| 久久婷婷人人爽人人干人人爱 | 亚洲av美国av| 窝窝影院91人妻| 成人免费观看视频高清| 精品久久久久久久久久免费视频| 999久久久国产精品视频| 国产精品1区2区在线观看.| 97人妻精品一区二区三区麻豆 | 一区二区三区激情视频| 99在线人妻在线中文字幕| 狂野欧美激情性xxxx| 久久久久久免费高清国产稀缺| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 国产熟女午夜一区二区三区| 在线十欧美十亚洲十日本专区| 国产精品,欧美在线| 国产单亲对白刺激| 久久久久久人人人人人| av超薄肉色丝袜交足视频| 欧美乱码精品一区二区三区| 91精品三级在线观看| 国产精品久久电影中文字幕| av天堂在线播放| 久9热在线精品视频| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 久久草成人影院| 成人国产一区最新在线观看| 亚洲人成电影观看| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲第一青青草原| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 国产野战对白在线观看| 在线观看日韩欧美| 757午夜福利合集在线观看| 亚洲精品美女久久av网站| 大码成人一级视频| 成人av一区二区三区在线看| 日本a在线网址| 久久青草综合色| 在线观看免费视频网站a站| 午夜精品久久久久久毛片777| 黄色视频,在线免费观看| 欧美色视频一区免费| 少妇 在线观看| av视频在线观看入口| 伦理电影免费视频| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 亚洲精品在线美女| 亚洲精华国产精华精| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 美女大奶头视频| 制服诱惑二区| 91精品国产国语对白视频| 在线观看一区二区三区| 美女 人体艺术 gogo| 少妇的丰满在线观看| 黑人欧美特级aaaaaa片| 一区二区三区高清视频在线| 国产精品av久久久久免费| 18禁美女被吸乳视频| 咕卡用的链子| 老鸭窝网址在线观看| 动漫黄色视频在线观看| 热99re8久久精品国产| 亚洲国产精品999在线| 亚洲男人的天堂狠狠| 日韩欧美三级三区| 99久久99久久久精品蜜桃| 一夜夜www| 一二三四在线观看免费中文在| 亚洲av第一区精品v没综合| 黄色成人免费大全| 精品欧美国产一区二区三| 好男人电影高清在线观看| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 美女免费视频网站| 两个人看的免费小视频| 久久久久久国产a免费观看| 美国免费a级毛片| av超薄肉色丝袜交足视频| 999精品在线视频| 性少妇av在线| av视频免费观看在线观看| 国内精品久久久久精免费| 露出奶头的视频| 又黄又爽又免费观看的视频| 成年人黄色毛片网站| 人人妻,人人澡人人爽秒播| 精品欧美一区二区三区在线| 黄片小视频在线播放| 热re99久久国产66热| 国产伦人伦偷精品视频| 亚洲中文字幕日韩| 日本vs欧美在线观看视频| 一区福利在线观看| 亚洲 欧美一区二区三区| 黄色视频,在线免费观看| 精品福利观看| 久99久视频精品免费| 亚洲自拍偷在线| 国产精品永久免费网站| 国产亚洲欧美在线一区二区| 成人国产综合亚洲| 久久香蕉激情| 99re在线观看精品视频| 国产99白浆流出| 一进一出抽搐动态| 国产一区在线观看成人免费| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 久久久久久大精品| 国产精品一区二区精品视频观看| 久久久久九九精品影院| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 亚洲欧美精品综合久久99| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 两个人视频免费观看高清| 妹子高潮喷水视频| 桃色一区二区三区在线观看| 精品国产美女av久久久久小说| 国产人伦9x9x在线观看| 免费高清在线观看日韩| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 国产av又大| 亚洲国产精品999在线| 9色porny在线观看| 久久久久久大精品| 欧美不卡视频在线免费观看 | www.999成人在线观看| 9191精品国产免费久久| 免费看十八禁软件| www.自偷自拍.com| 日本三级黄在线观看| 久久久久久国产a免费观看| 亚洲午夜精品一区,二区,三区| 禁无遮挡网站| 在线视频色国产色| 天堂影院成人在线观看| 国产精品精品国产色婷婷| 黑人巨大精品欧美一区二区mp4| 禁无遮挡网站| 精品久久久久久,| 九色国产91popny在线| 国产av精品麻豆| 亚洲五月色婷婷综合| 老司机午夜十八禁免费视频| 欧美午夜高清在线| 咕卡用的链子| 久久性视频一级片| 国产精品影院久久| 制服人妻中文乱码| 大陆偷拍与自拍| 午夜两性在线视频| 欧美中文日本在线观看视频| 99国产精品免费福利视频| 国产成+人综合+亚洲专区| 青草久久国产| 日本五十路高清| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 淫秽高清视频在线观看| 女同久久另类99精品国产91| 极品人妻少妇av视频| 亚洲激情在线av| 美国免费a级毛片| 给我免费播放毛片高清在线观看| 91字幕亚洲| 国产av一区在线观看免费| 成在线人永久免费视频| 欧美精品亚洲一区二区| 很黄的视频免费| 亚洲第一青青草原| 欧美性长视频在线观看| 欧美日韩福利视频一区二区| 男女下面进入的视频免费午夜 | 欧美日韩瑟瑟在线播放| 欧美日韩一级在线毛片| 久热这里只有精品99| 99久久99久久久精品蜜桃| 一本久久中文字幕| 一级a爱片免费观看的视频| 啦啦啦韩国在线观看视频| 久久亚洲真实| 亚洲少妇的诱惑av| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 男女之事视频高清在线观看| ponron亚洲| 国产av一区在线观看免费| 亚洲九九香蕉| 免费在线观看影片大全网站| 亚洲avbb在线观看| 久久久精品欧美日韩精品| 在线观看www视频免费| 老司机福利观看| 亚洲无线在线观看| 9热在线视频观看99| aaaaa片日本免费| 亚洲第一青青草原| 亚洲国产精品合色在线| 三级毛片av免费| 国产91精品成人一区二区三区| 韩国av一区二区三区四区| 香蕉国产在线看| 99re在线观看精品视频| 色播在线永久视频| 亚洲成av人片免费观看| 在线观看免费视频网站a站| 黑人操中国人逼视频| 久久午夜亚洲精品久久| 男人舔女人下体高潮全视频| 亚洲av成人一区二区三| 午夜精品在线福利| 久热这里只有精品99| 国产精品亚洲美女久久久| 亚洲一卡2卡3卡4卡5卡精品中文| 日本欧美视频一区| 中文字幕高清在线视频| 久久性视频一级片| 欧美黑人精品巨大| 国产精品亚洲美女久久久| 中文字幕人妻熟女乱码| 久久精品国产清高在天天线| 欧美精品啪啪一区二区三区| 女警被强在线播放| 午夜福利,免费看| 成人国产综合亚洲| e午夜精品久久久久久久| 久久久水蜜桃国产精品网| 黄色成人免费大全| 老司机午夜福利在线观看视频| 在线天堂中文资源库| 国语自产精品视频在线第100页|