高血壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與診室血壓達(dá)標(biāo)率比較及相關(guān)因素分析

初蕊 王佳佳 胡哲

摘 要 目的：比較社區(qū)管理背景下高血壓患者的診室血壓測(cè)量和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析24 h動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素。方法：研究對(duì)象為2020年1月—2021年12月在上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的高血壓患者394人，規(guī)范測(cè)量診室血壓數(shù)據(jù)，并采集患者人口學(xué)特征、高血壓病史、相關(guān)合并癥（如糖尿病、血脂異常、蛋白尿等）信息。研究對(duì)象平均年齡（59.6±11.8）歲，其中女性占36%，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（25.9±3.1）kg/m2，高血壓病程中位數(shù)為8.0年。結(jié)果：診室血壓達(dá)標(biāo)率為56.6%，動(dòng)態(tài)血壓24 h均值達(dá)標(biāo)率為44.4%，夜間血壓均值達(dá)標(biāo)率為35.3%，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。Logistic多因素回歸分析顯示，BMI高、高血壓病程長(zhǎng)者的動(dòng)態(tài)血壓24 h平均值及夜間血壓更不易達(dá)標(biāo)，男性的24 h平均血壓更不易達(dá)標(biāo)。結(jié)論：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠更全面精準(zhǔn)地評(píng)估患者血壓情況，應(yīng)該在男性、超重或肥胖、高血壓病程長(zhǎng)等高血壓患者中更積極地推廣動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估血壓情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)夜間高血壓，降低心腦血管事件的發(fā)生及相關(guān)靶器官損害。

關(guān)鍵詞 高血壓；動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)；夜間高血壓；社區(qū)

中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2023）14-0054-05

引用本文 初蕊， 王佳佳， 胡哲. 高血壓患者24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)與診室血壓達(dá)標(biāo)率的比較及相關(guān)因素分析[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（12）： 54-58.

Comparison between 24-hour ambulatory blood pressure monitoring and the rate of blood pressure reaching the standard in the consulting room in hypertensive patients and analysis of the relevant factors

CHU Rui1， WANG Jiajia1， HU Zhe2

（1. Department of General Practice of Waigang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201806， China； 2. Department of Hypertension of Shanghai Ruijin Hospital Affiliated to Jiao Tong University， Shanghai 201801， China）

ABSTRACT Objective： To compare the results of clinical blood pressure measurement and 24-hour ambulatory blood pressure monitoring（ABPM） in hypertensive patients under the community management and to analyze the relevant factors of 24h ambulatory blood pressure that did not meet the standard. Methods： From January 2020 to December 2021 394 hypertensive patients who completed ABPM in Waigang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai were the research objects， The measurement of blood pressure data in the consulting room was standardized and demographic characteristics， history of hypertension， and comorbidities， such as diabetes， hyperlipidemia， and proteinuria were collected. The average age of the research objects was （59.6±11.8） years， among them， the females accounted for 36%， average body mass index（BMI） （25.9±3.1） kg/m2， and the median duration of hypertension was 8.0 years. Results： The standard rate of blood pressure in the consulting room was 56.6%， the rate of reaching the standard for the 24-hour mean ambulatory blood pressure was 44.4%， the average rate of reaching the standard for mean nighttime blood pressure was 35.3%， and the difference between two comparisons is statistically significant（both P<0.05）. Logistic multiple factor regression analysis showed that BMI was high， the 24-hour mean ambulatory blood pressure and nighttime blood pressure of patients with long history of hypertension were more difficult to reach the standard， and mens average 24-hour blood pressure was less likely to reach the standard. Conclusion： ABPM can evaluate blood pressure of the patients more comprehensively and accurately， in men， overweight or obese， and patients with long-term hypertension， ABPM should be actively promoted to evaluate blood pressure， to detect and intervene nocturnal hypertension timely to reduce the occurrence of cardiovascular disease and target organ damage.

KEY WORDS hypertension； ambulatory blood pressure monitoring； nocturnal hypertension； community

高血壓是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，可引起血管、心、腦、腎的功能與結(jié)構(gòu)的失調(diào)和異常，并最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021》顯示，中國(guó)高血壓患病率呈不斷上升趨勢(shì)，特別是在農(nóng)村地區(qū)。高血壓的知曉率、治療率和控制率雖有所提高，但仍處于較低水平。目前中國(guó)已有2.45億高血壓患者。我國(guó)高血壓患者控制現(xiàn)狀極為嚴(yán)峻，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。高血壓患者的綜合管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的重要工作任務(wù)，常用診室血壓來(lái)識(shí)別、診斷高血壓以及評(píng)估降壓療效，而診室血壓只能反映靜息狀態(tài)1個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓，且受到測(cè)量不規(guī)范、“白大衣”效應(yīng)等諸多因素的干擾，準(zhǔn)確性和可重復(fù)性較差。既往研究提示，個(gè)體診室血壓水平和動(dòng)態(tài)血壓水平并不一致[2]，10%～20%的高血壓患者有“白大衣”現(xiàn)象，而在診室血壓達(dá)標(biāo)的人群中仍有30%左右動(dòng)態(tài)血壓不達(dá)標(biāo)[3]。與診室血壓相比，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可提供醫(yī)療環(huán)境外大量血壓數(shù)據(jù)，反映患者包括夜間血壓的全天血壓情況，能更真實(shí)地反映血壓控制情況，與靶器官損害的關(guān)系更為顯著，預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的能力更優(yōu)[4-7]。本文旨在對(duì)比社區(qū)管理背景下高血壓患者的診室血壓測(cè)量和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果，分析血壓控制不達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

采用整群抽樣方法納入2020年1月至2021年12月在上海市嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，年齡35～75歲，明確診斷，且正在接受治療的原發(fā)性高血壓患者394例。年齡中位數(shù)為61歲，女性占36%。中位高血壓病程為8.0年，受試者平均體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為（25.9±3.1）kg/m2。見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

社區(qū)全科醫(yī)師予以所有行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采集人口學(xué)資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量，高血壓病程，既往病史包括糖尿病、血脂異常、慢性腎臟病等。

1.2.2 診室血壓測(cè)量

診室血壓測(cè)量在受試者當(dāng)天服藥后進(jìn)行，由經(jīng)過(guò)血壓測(cè)量培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士及技術(shù)人員實(shí)施，采用自動(dòng)上臂式電子血壓計(jì)（UA-651，A&D，日本）進(jìn)行3次坐位血壓測(cè)量，每次間隔1 min或以上，取3次平均值作為診室血壓評(píng)估，以收縮壓（systolic blood pressure，SBP）<140 mmHg和舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）<90 mmHg為診室血壓控制達(dá)標(biāo)。

1.2.3 動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量

使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（TM2430，A&D，日本）對(duì)患者進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測(cè)，參數(shù)設(shè)置為日間（06：00—22：00）每20 min測(cè)量1次，夜間（22：00—06：00）每30 min測(cè)量1次。測(cè)定時(shí)間24 h或以上，每1 h至少有1個(gè)血壓讀數(shù)，有效血壓讀數(shù)應(yīng)達(dá)到總監(jiān)測(cè)次數(shù)的70%或以上，日間血壓讀數(shù)≥20個(gè)，夜間血壓讀數(shù)≥7個(gè)。若未達(dá)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，征得受試者同意重復(fù)檢測(cè)1次。SBP/DBP24 h平均<130/80 mmHg、日間平均<135/85 mmHg、夜間平均<120/70 mmHg為動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以x±s表示，不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。各因素與血壓達(dá)標(biāo)率的相關(guān)性用logistic多因素回歸分析。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診室血壓達(dá)標(biāo)率和動(dòng)態(tài)血壓24 h均值達(dá)標(biāo)率比較

動(dòng)態(tài)血壓24 h均值達(dá)標(biāo)率為44.4%，低于診室血壓達(dá)標(biāo)率56.6%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.030，P< 0.001）。夜間血壓均值達(dá)標(biāo)率為35.3%，低于診室血壓和24 h血壓均值的達(dá)標(biāo)率。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.055，P<0.001和χ2=6.862，P=0.009），見(jiàn)表2。

2.2 動(dòng)態(tài)血壓24 h均值不達(dá)標(biāo)相關(guān)因素分析

與達(dá)標(biāo)組相比，動(dòng)態(tài)血壓24 h均值不達(dá)標(biāo)組中男性患者比例和BMI均值較高，高血壓病程中位數(shù)較長(zhǎng)，合并糖尿病、血脂異?；颊叩谋壤^高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。兩組合并蛋白尿的構(gòu)成比例差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示性別、BMI、高血壓病程等因素與動(dòng)態(tài)血壓24 h均值不達(dá)標(biāo)具有相關(guān)性（圖1）。

2.3 動(dòng)態(tài)血壓夜間均值達(dá)標(biāo)相關(guān)因素分析

不達(dá)標(biāo)組男性患者的比例較高，但尚未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.083）。不達(dá)標(biāo)組BMI均值較高、高血壓病程的中位數(shù)較長(zhǎng)，合并糖尿病和血脂異常的較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），（表4）。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示，BMI、高血壓病程與夜間血壓不達(dá)標(biāo)具有相關(guān)性（圖2）。

3 討論

本研究中動(dòng)態(tài)血壓24 h均值達(dá)標(biāo)率為44.4%，低于診室血壓達(dá)標(biāo)率56.6%。夜間血壓均值達(dá)標(biāo)率為35.3%，低于診室血壓和24 h血壓均值的達(dá)標(biāo)率。一項(xiàng)針對(duì)正在降壓治療的社區(qū)高血壓患者的研究發(fā)現(xiàn)，診室血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于24 h動(dòng)態(tài)血壓達(dá)標(biāo)率、白天血壓達(dá)標(biāo)率和夜間血壓達(dá)標(biāo)率。在診室血壓達(dá)標(biāo)的患者中，仍分別有55.9%的人24 h平均血壓不達(dá)標(biāo)、47.0%的人白天平均血壓不達(dá)標(biāo)和67.4%的人夜間平均血壓不達(dá)標(biāo)[8]。與診室血壓相比，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可提供醫(yī)療環(huán)境外大量血壓數(shù)據(jù)，反映患者包括夜間血壓在內(nèi)的全天血壓情況，能更真實(shí)地反映血壓控制情況。

夜間高血壓與靶器官損害密切相關(guān)，能夠預(yù)測(cè)全因死亡及所有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。單純夜間高血壓是我國(guó)王繼光教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上首次報(bào)道的一種特殊類型的隱匿性高血壓，在我國(guó)、日本及非裔人群中的比例大約為10%。和正常血壓患者相比，單純夜間高血壓患者可表現(xiàn)為靶器官損傷，如動(dòng)脈僵硬度增加，及全因死亡及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[9-10]。多項(xiàng)研究均表明，單純夜間高血壓導(dǎo)致全身心、腦、腎等多處靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)高于全天持續(xù)型高血壓[11-13]，夜間血壓相對(duì)于白天血壓能夠更好地預(yù)測(cè)腦卒中、心肌梗死等事件的發(fā)生[14]。一個(gè)包括自然人群和高血壓患者的綜合分析顯示，夜間血壓每升高10 mmHg，全因死亡及所有心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分別增加15%和23%，再把夜間血壓和白天血壓同時(shí)放入生存回歸模型的時(shí)候，只有夜間血壓仍能預(yù)測(cè)全因死亡及所有心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。與單純高血壓患者相比，合并糖尿病的高血壓患者的夜間SBP、夜間SBP標(biāo)準(zhǔn)差、夜間SBP變異系數(shù)和夜間DBP變異系數(shù)明顯升高，且夜間血壓變異與空腹血糖、血脂、尿微量蛋白存在相關(guān)性[16-20]。

本研究結(jié)果顯示，男性，合并血脂異常、糖尿病、超重或肥胖，高血壓病程年限較長(zhǎng)等因素與夜間高血壓相關(guān)，而血脂異常、糖尿病、超重或肥胖也是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，多種危險(xiǎn)因素交織作用，增加了高血壓患者的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。而男性高血壓患者夜間高血壓更多是否與男性患者吸煙或者并發(fā)夜間睡眠呼吸暫停綜合征有關(guān)尚有待進(jìn)一步研究。針對(duì)具有夜間高血壓相關(guān)因素的高血壓人群積極開(kāi)展動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)夜間高血壓并干預(yù)，提升高血壓的控制率，對(duì)降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)和相關(guān)靶器官損害有非常重要的意義。

綜上，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能夠更全面精準(zhǔn)地評(píng)估患者血壓情況，在男性、超重或肥胖、高血壓病史年限長(zhǎng)等患者人群中，更應(yīng)該積極推廣動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)以評(píng)估血壓情況?；鶎俞t(yī)療工作者應(yīng)在高血壓患者的社區(qū)管理工作中推廣動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用。

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