肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性導(dǎo)向的個(gè)體化呼氣末正壓通氣對(duì)行腹腔鏡腹部手術(shù)的老年患者呼吸功能的影響

梁敏, 蘇少瓊, 李艷珍, 林穎仡, 陳鷺

術(shù)后肺不張是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥、肺部感染和呼吸衰竭等術(shù)后肺部并發(fā)癥的高危因素,發(fā)生率為68%～100%,主要表現(xiàn)為支氣管受阻、肺組織內(nèi)含氣量過少和肺泡不能完全張開,與遠(yuǎn)端小氣道閉合和肺泡內(nèi)氧氣吸收密切相關(guān)[1-2]。出現(xiàn)術(shù)后肺不張時(shí)患者呼吸音減弱,叩診呈濁音,胸部 X射線的典型表現(xiàn)為患側(cè)肺密度增高影、膈肌上升、心臟和縱隔移向患側(cè)[3]。老年患者因呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備功能降低或合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)等基礎(chǔ)疾病,術(shù)后肺不張和肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。研究[5]表明,在術(shù)中合理使用呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure, PEEP)即外源性PEEP(指吸氣由麻醉機(jī)產(chǎn)生,在呼氣末借助裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置,使氣道壓力高于大氣壓,從而防止肺泡萎陷,改善肺順應(yīng)性),可有效降低術(shù)后肺不張和肺部并發(fā)癥的發(fā)生。由于術(shù)中控制通氣,內(nèi)源性PEEP(因呼吸頻率太快或呼氣時(shí)間太短,高于氣道開口處壓力的呼氣末肺泡內(nèi)壓)可忽略不計(jì)[6],但該技術(shù)的實(shí)施難點(diǎn)在于術(shù)中使用麻醉機(jī)對(duì)PEEP的個(gè)體化滴定和最適PEEP的選擇。肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(pulmonary dynamic compliance, Cdyn)反映了胸腔壓力改變對(duì)肺容積的影響,取決于肺組織彈性和氣道阻力。機(jī)械通氣時(shí),最適PEEP可產(chǎn)生最大的Cdyn和最小的死腔量,有助于改善急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)患者的呼吸功能[7]。因此,本研究評(píng)價(jià)以Cdyn為導(dǎo)向的個(gè)體化PEEP對(duì)行腹腔鏡腹部手術(shù)的老年患者呼吸功能的影響,為優(yōu)化老年患者術(shù)中呼吸管理提供方案。

(3)路徑規(guī)劃系統(tǒng)：在定位與算法的結(jié)合下，自動(dòng)駕駛采用了與普通車輛不同的路徑規(guī)劃技術(shù)，它選擇綜合層面最優(yōu)的路徑，這就需要高精度的地圖，而且需要時(shí)時(shí)提供最新的路況信息，它就像是人的大腦能根據(jù)相關(guān)信息做整體路線的調(diào)整，彌補(bǔ)了雷達(dá)、攝像頭小范圍的感應(yīng)的局限。當(dāng)前要實(shí)現(xiàn)汽車完全自動(dòng)駕駛，其地圖的精度要達(dá)到10-20CM，實(shí)時(shí)路況的更新速度要實(shí)現(xiàn)秒級(jí)才能和人類接近，與之相應(yīng)配套的數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)都會(huì)提出更高要求。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019年9月-2021年12月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行腹腔鏡腹部手術(shù)的老年患者,包括胃占位或肝占位的病灶切除和根治手術(shù),性別不限,年齡(73.66 ± 5.33)歲(65～87歲),美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)(American society of anesthesiologists, ASA) Ⅰ～Ⅲ 級(jí),預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間 >2 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者,包括但不局限于COPD、肺大皰、支氣管擴(kuò)張癥、哮喘、肺間質(zhì)纖維化、肺源性心臟病和近期發(fā)生過呼吸衰竭等;(2)嚴(yán)重心血管疾病者,包括但不局限于心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌梗死和近期發(fā)生過心力衰竭等;(3)嚴(yán)重的重要臟器功能不全或系統(tǒng)性疾病者;(4)非甾體類藥物禁忌者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)使用的通氣策略無法維持患者術(shù)中氧合,如血氧飽和度(oxygen saturation, SpO2)<90%;(2)使用的通氣策略導(dǎo)致患者嚴(yán)重低血壓,補(bǔ)液和使用血管活性藥也難以維持,如收縮壓(systolic blood pressure, SBP)<90 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa);(3)氣道峰壓(peak airway pressure, PIP)持續(xù)高于40 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa);(4)術(shù)中發(fā)生因機(jī)械通氣而導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥,如氣胸等;(5)臨時(shí)改變手術(shù)方式,如中轉(zhuǎn)開腹等。采用電腦隨機(jī)數(shù)法將患者隨機(jī)分為 2 組,即接受Cdyn導(dǎo)向個(gè)體化PEEP組(A組)和無PEEP組(B組),每組65例。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)〔2021〕222號(hào)),患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁食6～8 h、禁水2 h,均無術(shù)前用藥。入室后經(jīng)外周靜脈無負(fù)荷劑量泵注右美托咪定0.8～1.0 μg/(kg·h),15 min 后減量至0.2～0.4 μg/(kg·h),維持至手術(shù)結(jié)束。待患者適度鎮(zhèn)靜后,局部麻醉下行頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺置管。序貫給予舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和羅庫溴銨0.8 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)和氣管插管,使用Aespire麻醉機(jī)(型號(hào)7900含S/5,美國通用公司),術(shù)中吸入2%～3%七氟醚[調(diào)整新鮮氣流量為1 L/min,吸入氣體中氧濃度分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration O2, FiO2)為60%],靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min),維持BIS值40～60。根據(jù)肌松監(jiān)測(cè)按需間斷靜脈推注羅庫溴銨,維持TOF值=0。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg 銜接靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA),具體鎮(zhèn)痛方案為:舒芬太尼3 μg/kg、氟比洛芬酯5 mg/kg、右美托咪定3 μg/kg配至250 mL,背景劑量2～4 mL/h,PCIA單次劑量3 mL,鎖定時(shí)間15 min。

（3）預(yù)算評(píng)價(jià)和監(jiān)督缺失。多數(shù)高校都在自己制定的預(yù)算管理辦法中明確有預(yù)算評(píng)價(jià)和監(jiān)督細(xì)則。但在實(shí)際操作中很少得到有效執(zhí)行，加之學(xué)校內(nèi)部審計(jì)部門也忽視對(duì)預(yù)算評(píng)價(jià)管理的監(jiān)督審計(jì)，這也造成考核評(píng)價(jià)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人時(shí)，只是簡單地以有無超預(yù)算或無預(yù)算情況，缺乏細(xì)節(jié)方面考核評(píng)價(jià)。

若術(shù)中SBP<90 mmHg或低于20%基礎(chǔ)值視為嚴(yán)重低血壓,予靜脈快速補(bǔ)液,必要時(shí)調(diào)整去甲腎上腺素泵注劑量;若心率(heart rate, HR)<45 min-1視為心動(dòng)過緩,予0.5 mg 阿托品靜脈注射;若SBP高于20%基礎(chǔ)值和/或HR>100 min-1視為術(shù)中應(yīng)激,根據(jù)手術(shù)應(yīng)激調(diào)整麻醉深度、阿片類藥物和/或使用血管活性藥物。

(3) 當(dāng)接入光儲(chǔ)電站可調(diào)控的電動(dòng)汽車的數(shù)量增加時(shí),相當(dāng)于增加了儲(chǔ)能的容量,即增加了電動(dòng)汽車的可調(diào)功率,減少了儲(chǔ)能電池的出力。

1.2.2 分組與機(jī)械通氣方法 氣管插管后 2 組患者均接受 1 次手法膨肺,設(shè)置開放壓30 cmH2O,持續(xù)30 s后行容量控制壓力峰值限制性機(jī)械通氣模式,調(diào)整新鮮氣流量為1 L/min,FiO2為60%;設(shè)置潮氣量(tidal volume, VT) 6～8 mL/kg、呼吸頻率(respiratory rate, RR) 8～12 min-1、吸呼氣時(shí)間比(inspiratory to expiratory ratio, I∶E)=1∶2,維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide, PETCO2)在35～45 mmHg。VT根據(jù)理想體質(zhì)量(ideal body weight, IBW)[8]設(shè)置:

由圖1可知，在設(shè)計(jì)范圍內(nèi)，密度、施氮、施磷、施鉀4個(gè)因素對(duì)產(chǎn)量產(chǎn)生一定影響，且產(chǎn)量隨各因素的提高呈開口朝下的拋物線狀，存在極大值，各拋物線的頂點(diǎn)就是各單因子的最高產(chǎn)量，對(duì)應(yīng)的是各因子的最優(yōu)投入量。在試驗(yàn)設(shè)計(jì)范圍內(nèi)，當(dāng)密度為123 750株/hm2時(shí)，產(chǎn)量達(dá)到最大，為2 153.5 kg/hm2；施N為52.5 kg/hm2時(shí)，產(chǎn)量為2 159.2 kg/hm2；施P2O5為52.5 kg/hm2時(shí)產(chǎn)量為2 155.1 kg/hm2；施K2O為58.5 kg/hm2時(shí)，產(chǎn)量為2 163.7 kg/hm2；之后隨著各因素的增加，產(chǎn)量反而降低。

(1)

Vf=45.5+0.91×(h-152.4)

(2)

式中:V為潮氣量;m為男性;f為女性;h為身高(cm)。

A組于氣腹(壓力為12 cmH2O)建立和體位調(diào)整后,從麻醉機(jī)允許的最低PEEP開始,每隔4 min遞增 2 cmH2O,直至Cdyn達(dá)最大值或PEEP增加至 10 cmH2O,設(shè)定此時(shí)的 PEEP 為該患者當(dāng)前最佳 PEEP,并一直使用該 PEEP 到拔管結(jié)束[9]。

B組自手法膨肺后到拔除氣管導(dǎo)管結(jié)束,均不設(shè)置外源性 PEEP。所有患者術(shù)中每隔60 min接受1次手法膨肺直至手術(shù)結(jié)束。

古典舞《愛蓮.說》是一部側(cè)重寫意的成功之作，其創(chuàng)作靈感來自于宋代詩人周敦頤散文詩《愛蓮說》：“予獨(dú)愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠(yuǎn)益清，亭亭凈植，可遠(yuǎn)觀而不可褻玩焉?！蔽璧覆皇歉鶕?jù)詩中對(duì)蓮花外表與內(nèi)在的描繪，采用中國畫的寫意造型手法，把荷花的形象擬人化形象化詩意化。