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    付義教授運(yùn)用“天龍竭”方案聯(lián)合升陷湯治療IPF經(jīng)驗(yàn)擷菁

    2023-08-21 07:38:30袁德政璟1楊勝英1姚舒雅1李天綱
    關(guān)鍵詞:宗氣天龍肺纖維化

    袁德政,羅 婷,張 強(qiáng),劉 璟1,,楊勝英1,,姚舒雅1,,李天綱,陳 冰

    (1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,云南 昆明 650500;2.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500;3.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海 200000;4.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院,遼寧 沈陽 110101;5.昆明學(xué)院,云南 昆明 650214))

    特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)是1種肺部的慢性進(jìn)展性的間質(zhì)纖維化改變,以持續(xù)不可逆性進(jìn)展,對肺臟結(jié)構(gòu)及功能造成的損傷難以修復(fù),也是肺系疾病的終末期狀態(tài)。該病在中老年人群中較為常見,因IPF病因不明,存在明顯家族遺傳性,以吸煙患者的發(fā)病風(fēng)險和發(fā)病率較高,大多數(shù)的肺間質(zhì)纖維化由慢性肺部感染、病毒性肺炎(如新型冠狀病毒肺炎COVID-19)、慢性阻塞性肺疾病等轉(zhuǎn)歸[1-3]。臨床治療上缺乏特異性和針對性極強(qiáng)的治療方案,預(yù)后差,終末期以肺移植為其主要治療手段[4-6]。目前僅吡非尼酮和尼達(dá)尼布用于臨床治療,但確診后的生存年限中位數(shù)僅為2.5~3.5年[7]。流行病學(xué)研究表明[8-9],患病率為每10萬人中有8.2例。但隨著全球新型冠狀病毒肺炎肆虐,環(huán)境污染愈發(fā)嚴(yán)重,加之中國吸煙人數(shù)多,慢性阻塞性肺疾病患病人數(shù)逐年增多等因素綜合影響,雖然IPF年發(fā)病率較低,但預(yù)后較差。付義教授系首屆青年岐黃學(xué)者、云嶺名醫(yī),擅長中西醫(yī)結(jié)合治療肺系疑難病癥,專注以“天龍竭”方案分期論治IPF,茲舉隅治療IPF病案一例,以茲考鑒。

    1 IPF病機(jī)概要

    IPF在中醫(yī)學(xué)中并無明確記載,以其咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等臨床癥狀特點(diǎn)將其歸屬于“肺痿”“肺痹”范疇。其病因病機(jī)頗為復(fù)雜,各家觀點(diǎn)不一,但總不離外感、內(nèi)傷兩面。姜良鐸等[10]認(rèn)為該疾病內(nèi)因?yàn)榉文I虧虛,外因自不離外感屢犯,且提出痰瘀痹阻為發(fā)病核心;付義等[11]提出應(yīng)將該病分為2證,肺痹(早期)病機(jī)為痰(濁)瘀互結(jié),宗氣不足,肺痿(晚期)病機(jī)乃肺腎虧虛,痰瘀膠結(jié),厘清虛實(shí)先后,著力提倡早期干預(yù);歐陽麗等[12]認(rèn)為氣虛血瘀,痰瘀互結(jié)阻絡(luò)為肺纖維化發(fā)生發(fā)展的始終,應(yīng)以補(bǔ)氣活血通絡(luò)化痰為治療大法;耿青霞等[13]認(rèn)為心火灼肺,陰虛絡(luò)瘀為肺纖維化的主要病機(jī);黃云鑒等[14]通過整理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀為該病常見病因;彭艷芳等[15]運(yùn)用“芪歸方”以平補(bǔ)肺氣,化痰祛瘀通絡(luò),聯(lián)合潑尼松治療IPF。《彌漫性間質(zhì)性肺疾病的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2012版)》將肺間質(zhì)纖維化分為虛、實(shí)兩類和兼證類,其中虛證類有肺氣虛、陰虛內(nèi)熱、肺腎氣虛、肺腎氣陰兩虛4個證候,實(shí)證類有痰熱蘊(yùn)肺和痰濁阻肺2個證候,兼證類則見血瘀,臨床多以2證或多證候并見[16]。

    2 付義教授臨證經(jīng)驗(yàn)

    基于象思維分述“痹”“痿”,結(jié)合IPF早、晚期的影像學(xué)特點(diǎn),分期論述其病機(jī)特點(diǎn),肺纖維化早期在高分辨率CT上表現(xiàn)為磨玻璃樣影和彌漫性線網(wǎng)狀陰影,與“痹”之“凝滯”特點(diǎn)相似;而晚期以蜂窩樣為特征,且可繼發(fā)肺容積減少和牽拉性支氣管擴(kuò)張[17],與“痿”證“收引”狀態(tài)相合。從“陰陽”別之,二者均屬“陰”分范疇,付義教授據(jù)此提出“陽虛”貫穿IPF動態(tài)演變的全過程,是其核心病機(jī),此皆本虛。IPF標(biāo)實(shí)以頑痰凝結(jié),內(nèi)伏于肺,日久阻礙氣血運(yùn)行,肺絡(luò)瘀阻,痰與瘀血膠結(jié),痹阻肺絡(luò)。此乃一長期演變過程,進(jìn)展中不乏氣虛、陰虛、氣陰兩虛等多種變化。該病病位在肺,涉及心、脾、腎多臟,尤以病久見肺腎虧虛。因此,補(bǔ)益肺腎、化痰祛瘀、活血通絡(luò)是貫穿于IPF治療全過程的基本原則。

    3 “天龍竭”方案釋析

    “天龍竭”方案主要采用滇龍血竭、迪慶香格里拉高山紅景天、云南文山三七,共3味藥。3味藥基于角藥原理,三足鼎立,互為犄角,配伍相輔相成[18]。龍血竭有“活血之圣藥”之稱,有活血定痛、止血化瘀之效,外用尚可生肌斂瘡[19],現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)龍血竭能減緩大鼠肺纖維化進(jìn)程,抑制炎癥反應(yīng),促進(jìn)修復(fù)[20-22];其中的黃酮類化合物可通過體內(nèi)的Jagged1/Notch1信號通路緩解肺纖維化,特別是TGF-β1和NOTCH1信號通路在肺纖維化中發(fā)揮關(guān)鍵作用[23];紅景天甘苦平,歸心、肺經(jīng),有益氣活血、通脈平喘的功效[24-25],近來發(fā)現(xiàn)紅景天具有改善肺組織微循環(huán)的作用,可通過調(diào)節(jié)肺血管新生抑制肺纖維化[26];三七具有活血不致出血、止血不致留瘀的雙向調(diào)節(jié)作用,可促進(jìn)組織的修復(fù)和新生[27]。付義教授認(rèn)為IPF病機(jī)以陽虛為本,貫穿始終,痰瘀痹肺為標(biāo),治以溫補(bǔ)陽氣,補(bǔ)益宗氣,化痰祛瘀,活血通絡(luò),針對此病機(jī)首創(chuàng)“天龍竭”治療方案。

    4 驗(yàn)案舉隅

    患者王某某,男,65歲,因“反復(fù)咳嗽1年,逐漸加重1月余”于2021年9月23日初診。自訴于2020年12月體檢時發(fā)現(xiàn)雙下肺陰影,偶有氣喘。遂至昆明市第一人民醫(yī)院行胸部CT示:慢性支氣管炎、肺氣腫,雙肺上葉前段、左肺上葉舌段、雙肺下葉間質(zhì)性肺炎。行相關(guān)檢查后診斷為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)。確診后因胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重自行停藥,亦未進(jìn)行家庭氧療。就診時行胸部CT(見圖1),雙肺紋理增多,雙肺透亮度增高,雙肺蜂窩狀改變,以胸膜下及肺基底部為主。

    刻下:咳嗽,咯少量白色泡沫痰,易咯出,伴氣喘,以活動后氣喘明顯,盜汗、雙下肢抽筋,無胸悶、心悸,無口干口苦,無反酸腹脹。在家自測氧飽和度為90%。既往吸煙30余年,未戒煙。納寐可,二便如常。舌紅,苔白厚膩,左脈細(xì)沉,右脈滑。中醫(yī)診斷:肺痿(宗氣虧虛,痰瘀互結(jié),痹阻肺絡(luò));西醫(yī)診斷:IPF。處方:生黃芪 20 g,桔梗 12 g,北柴胡 6 g,麻黃 9 g,血竭3 g(沖服),紅景天15 g,骨碎補(bǔ)20 g,生牡蠣20 g(先煎),土茯苓30 g,浙貝母15 g,威靈仙15 g,炙甘草6 g。5付,水煎服,3次/d,飯后半小時服。

    圖1 2021年9月胸部CT影像

    二診:服藥后咳嗽減輕,偶咯白色泡沫痰,量少,氣喘減輕,盜汗減輕,夜間有身體發(fā)熱,少許汗出,雙下肢抽筋亦減輕,大便稍干,納可,眠因身體發(fā)熱易醒,醒后難入睡。舌紅,苔厚膩,微黃,脈滑。處方:上方去浙貝母,改麻黃為蜜麻黃9 g,加龍骨20 g(先煎),焦黃柏10 g,砂仁粒10 g。5付,水煎服,3次/d,飯后半小時服。

    三診:復(fù)診,已無咳嗽氣喘咯痰,稍口干,無胸悶氣喘、心悸等,偶雙下肢抽筋,夜間易醒,醒后難入睡,夢多,夢故人。納可,大便偏干,每日1次,小便正常。舌紅,苔白厚膩程度較前減,舌下瘀絡(luò),脈微弦滑。守二診方,7付。

    四診:已無明顯不適,復(fù)查胸部CT(見圖2),雙肺紋理增多,雙肺蜂窩術(shù)改變較2021年9月23日片減輕。納寐尚可,二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅,苔白微膩,舌下瘀絡(luò),脈微弦數(shù)。三診方加佩蘭9 g;7付,水煎服,每日3次,飯后半小時服。

    圖2 四診復(fù)查胸部CT影像

    按:患者明確診斷IPF,就診時治療方案以吡非尼酮300 mg,每日1次,患者服吡非尼酮后胃腸反應(yīng)嚴(yán)重,自行停藥后求診于中醫(yī)。因患者年老,此時陽氣已弱,由?。ǚ伍g質(zhì)性肺炎)損氣,加之吸煙日久耗氣傷肺更甚,服西藥致脾胃失常,咳嗽、咯痰,伴氣喘,核心病機(jī)為陽弱,肺腎不足,宗氣虧虛;痰瘀互結(jié),痹阻肺絡(luò)。付義教授認(rèn)為該患者符合宗氣虧虛,痰瘀互結(jié),痹阻于肺絡(luò)的特點(diǎn),治以溫補(bǔ)陽氣,調(diào)宗氣,化痰通絡(luò),活血祛瘀,方藥選用天龍竭方案聯(lián)合升陷湯加減化裁。天龍竭為付義教授臨床經(jīng)驗(yàn)方,應(yīng)用于肺纖維化患者,收效頗佳,已獲國家發(fā)明專利受理(201910221120.7),擬開發(fā)為昆明市中醫(yī)醫(yī)院的院內(nèi)制劑。

    肺吸入自然界之清氣與脾胃運(yùn)化之水谷之氣構(gòu)成宗氣,宗氣為全身諸氣之主,且能推動呼吸,貫心脈以行氣血,而三焦為諸氣運(yùn)行的通道,宗氣還能通行三焦以資元?dú)?。因患者年老,陽氣已弱,其氣化和推動功能受損,加之病位在肺,影響肺主氣司呼吸的功能,患者全身氣機(jī)處于一個陽氣虛、肺氣虛致宗氣虧虛的狀態(tài),肺氣虧虛于上,陽氣虧虛在下,以元陽虧虛為主,其腎主納氣和肺主氣司呼吸、腎主水和肺通調(diào)水道的功能本應(yīng)互根互用,現(xiàn)同時出現(xiàn)異常,則肺氣不宣,水濕不運(yùn),導(dǎo)致患者咳喘,水液疏布失司則為痰、為飲?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸瓣枤庹?,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”?;颊弑憩F(xiàn)有抽筋之癥,也表明其陽氣弱。付義教授以溫補(bǔ)陽氣、補(bǔ)益宗氣、化痰祛瘀、活血通絡(luò)為法,投之以升陷湯合天龍竭加減化裁,其中天龍竭方案中紅景天具有益氣活血、通脈平喘的功效;龍血竭歸肺、脾、腎經(jīng),可活血散瘀;三七活血化瘀不傷正。升陷湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[28-29]“升陷湯,治胸中大氣下陷”,方由黃芪、知母、桔梗、升麻、柴胡組成。結(jié)合患者病癥隨癥加減,方中生黃芪性溫,為補(bǔ)氣要藥,以大補(bǔ)脾肺之氣用以為君;桔梗入肺,宣肺排痰,通達(dá)肺腸之氣;北柴胡引藥上行,升舉陽氣;生麻黃發(fā)散力強(qiáng),助其陽氣生發(fā),兼具宣肺平喘之力;骨碎補(bǔ)補(bǔ)益肝腎;生牡蠣平肝潛陽,收斂固澀;土茯苓通利關(guān)節(jié);浙貝母化痰;威靈仙芳香化濕,通經(jīng)絡(luò);炙甘草健脾益氣,兼調(diào)和諸藥。諸藥并用,使患者陽氣漸旺,與體內(nèi)之陰相對失衡,以致陽氣相對偏亢盛,然肺亦為陰中之陽臟,肺主宣發(fā)的特性則為其陰臟之陽性,因其與大腸相表里,肺氣宣發(fā)功能失司,可能影響腑氣的下降,使患者大便不易解或稍干結(jié)?!瓣柸腙巹t寐”,睡眠也與陽氣息息相關(guān),陽氣能入陰,則需潛藏,其潛藏在腎,腎水為寒,上濟(jì)心火則心腎既濟(jì),眠得安?;颊叻幒箨枤獾弥龟柸踝儭瓣柨骸?,則陰不能藏陽,陽出陰則寤,陽浮于外,易擾心神致醒后難眠。

    二診患者咳痰減少,陽氣振發(fā),故去浙貝母,改生麻黃為蜜麻黃[30],取其潤肺止咳平喘之意,因患者眠差,與陽氣上浮有關(guān),加龍骨增加其潛陽安神之效,黃柏炒用清熱瀉火,且能緩和其寒性而少傷脾胃,砂仁理氣溫脾,能散能通。四診患者已無明顯不適,舌苔白微膩,考慮為濕濁不化,加入芳香化濕藥佩蘭?;颊叽撕蠡驹谏戏秸{(diào)養(yǎng)將息,復(fù)查胸部CT未見病變灶擴(kuò)大。

    5 小結(jié)

    IPF屬臨床難治疾病,其纖維化進(jìn)程往往難以逆轉(zhuǎn),付義教授緊扣“陽虛、痰瘀痹肺”的核心,創(chuàng)“天龍竭”之楫,領(lǐng)諸方藥之屬直達(dá)病所,有效改善患者臨床癥狀,延緩疾病進(jìn)展,減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前課題組正開展天龍竭治療肺纖維化的基礎(chǔ)研究,以期進(jìn)一步為天龍竭治療肺纖維化提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支撐。

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