穴位埋線輔助治療對(duì)超重或肥胖伴2型糖尿病患者FBG、PBG、HbAlc的影響

周雨雨，楊 碩，熊琳琳，蔡雨若，方 利，莫 倩*

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003）

近年來我國2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）疾病負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)快速，隨著生活方式快速改變，超重及肥胖人群的增加促進(jìn)了T2DM患病率的進(jìn)一步升高，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示中國超重與肥胖人群的糖尿病患病率分別為12.8%和18.5%，而在糖尿病患者中超重比例為41%、肥胖比例為24.3%，同時(shí)研究表明肥胖患者2型糖尿病發(fā)病率是正常體重者的3倍左右，且患者體重每增加1 kg，糖尿病發(fā)病率將增加5%[1-3]。超重或肥胖伴T2DM治療原則應(yīng)以控制血糖及減輕體重為主。二甲雙胍是中國2型糖尿病防治指南的推薦用藥[4]，但單獨(dú)使用二甲雙胍治療在藥效及不良反應(yīng)存在個(gè)體差異[5]。課題組前期研究表明穴位埋線可有效減輕肥胖患者的體重、腰圍等[6-8]，結(jié)合文獻(xiàn)研究[9-10]提示穴位埋線可以改善超重或肥胖伴T2DM糖代謝水平和肥胖指標(biāo)，其作用機(jī)制可能與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）緩解相關(guān)。故本研究，采用穴位埋線治療超重或肥胖伴2型糖尿病，并觀察其對(duì)FBG、PBG、HbAlc的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 所有病例來自于2020年8月—2021年12月就診于貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院的門診患者，共60例。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件制定隨機(jī)方案，按1∶1比例分為觀察組30例、對(duì)照組30例。觀察組：男18例，女12例；年齡33～60歲，平均（46.23±9.33）歲。對(duì)照組：男15例，女15例；年齡 30～60歲，平均（47.57±8.66）歲。2組患者在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案通過貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：PY2019006）。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

超重及肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：24≤BMI（kg/m2）＜28 為超重；≥28 kg/m2為肥胖。

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：參照WHO公布的國際通用糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2020年版《中國2型糖尿病防治指南》，滿足以下三條之一即能作為診斷依據(jù)：① 空腹血糖≥7.0 mmol/L；②OGTT試驗(yàn)（葡萄糖耐受試驗(yàn)）2 h血糖≥11.1 mmol/L；③ 隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L且出現(xiàn)糖尿病癥狀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合以下條件：①符合超重或肥胖伴T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65歲，性別不限；③診斷為T2DM并使用鹽酸二甲雙胍片作為基礎(chǔ)用藥治療以控制糖尿病的患者；④經(jīng)飲食運(yùn)動(dòng)控制后，糖化血紅蛋白值7%～9%且空腹血糖值7～13.9 mmol/L；⑤近3個(gè)月未采用過除生活方式干預(yù)外的其他減肥措施，體重波動(dòng)±1 kg以內(nèi)；⑥自愿且簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任一條：①妊娠期或哺乳期婦女；②合并器質(zhì)性疾病，或凝血功能障礙；③已經(jīng)接受胰島素、激素或其他藥物治療的患者；④患有內(nèi)分泌異常疾患；⑤嚴(yán)重懼針、暈針或?qū)饘?、羊腸線過敏者；⑥同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)。

1.2.4 脫落標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任一條：①出現(xiàn)嚴(yán)重副作用、合并癥，需選用其他干預(yù)措施者；②不能配合治療，依從性差者。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任一條：①不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)而被納入者；②資料不齊，對(duì)臨床療效評(píng)估造成影響者；③試驗(yàn)期間，采用其他干預(yù)措施者。

1.3 治療方法 所有受試者均進(jìn)行生活方式干預(yù)[4]，（1）每周最少做中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)150 min；（2）飲食控制：①每日3餐，攝入脂肪含量＜30%的低脂飲食，適量增加膳食纖維攝入；②禁止食用甜食、高糖量的水果和煎炸食品，禁飲咖啡、濃茶、碳酸飲料以及奶茶等，限制飲酒。

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)藥物治療：鹽酸二甲雙胍片（規(guī)格0.5g×20片，產(chǎn)自中美上海施貴寶制藥有限公司；注冊(cè)證號(hào)：國藥（準(zhǔn)）字H20023370號(hào)）作為基礎(chǔ)用藥，每次 1 g，2 次/d，共服用 8 周[12]。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予穴位埋線治療，取穴：中脘、關(guān)元、氣海、雙側(cè)天樞、足三里、三陰交、脾俞、腎俞、胰俞、肺俞。操作：患者根據(jù)穴位取仰臥位及俯臥位，施術(shù)穴位皮膚常規(guī)消毒，醫(yī)者手部消毒后戴一次性無菌手套。將長(zhǎng)1 cm的3-0號(hào)羊腸線（山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20120021）穿入7號(hào)無菌注射針頭內(nèi)（江西洪達(dá)醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150075），后接0.30 mm×45 mm無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20010030）。左手輕輕提起埋線處的皮膚并固定，右手持埋線針以垂直方向刺入穴位，根據(jù)患者脂肪層豐厚程度刺入1～2 cm，最后采取邊推針芯、邊退針管的連貫操作，將羊腸線埋到脂肪層，出針后再次對(duì)穴位進(jìn)行按壓并消毒。每周埋線治療1次，連續(xù)治療8周。在此8周內(nèi)，二甲雙胍服用劑量及療程同對(duì)照組。并于治療結(jié)束后的第8周進(jìn)行隨訪。操作過程嚴(yán)格遵循無菌操作，以預(yù)防感染；埋線部位24 h內(nèi)禁止沾水；女性經(jīng)期不做治療，若正值經(jīng)期，可延遲1周治療。隨訪期患者需繼續(xù)堅(jiān)持生活方式干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要觀察指標(biāo) ①空腹血糖（FBG）：于基線期、治療結(jié)束后及隨訪時(shí)的第1天，抽取患者2 mL清晨空腹靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法進(jìn)行檢測(cè)；②餐后2 h血糖（PBG）：于基線期、治療結(jié)束后及隨訪時(shí)的第1天，患者被給予標(biāo)準(zhǔn)的75 g葡萄糖溶液，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h后，抽取患者2 mL靜脈血，采用葡萄糖氧化酶法進(jìn)行檢測(cè)；③糖化血紅蛋白（HbAlc）：于基線期、治療結(jié)束后及隨訪時(shí)的第1天，抽取患者2 mL清晨空腹靜脈血，采用高效液相色譜法進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 次要觀察指標(biāo) 肥胖評(píng)定指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、腰圍（WC）、臀圍（HC）和腰臀比（WHR）。BMI=體質(zhì)量（kg）÷[身高（m）]2；WHR=腰圍（cm）÷臀圍（cm）。于基線期、治療結(jié)束后及隨訪時(shí)的第1天，所有患者空腹、排空小便、脫鞋、僅穿少量貼身衣服，測(cè)量均由同一醫(yī)生負(fù)責(zé)。

1.4.3 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo) 在研究過程中應(yīng)詳細(xì)記錄受試者所有的明顯不適癥狀（無論是否與埋線治療有關(guān)），且及時(shí)給予恰當(dāng)處理。

①安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)：本研究可能導(dǎo)致的不良事件主要包括出血、暈針、感染、皮下硬結(jié)、劇烈疼痛（VAS≥ 4分，10分制）、紅疹以及瘙癢等。

②安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：沒有出現(xiàn)特殊的不適癥狀；2級(jí)：感到輕微的不適，但不用特殊的處理；3級(jí)：出現(xiàn)較明顯的不良反應(yīng)但給予恰當(dāng)處理后，還能繼續(xù)參與試驗(yàn)；4級(jí)：出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，導(dǎo)致試驗(yàn)停止。各組不良事件發(fā)生率=各組發(fā)生不良事件人數(shù)/各組總?cè)藬?shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 22.0，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示計(jì)量資料，若呈正態(tài)分布，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若非正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者主要指標(biāo)比較 2組患者基線期FPG、PBG、HbAlc比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在第8周、第16周時(shí)，2組FPG、PBG、HbAlc均較治療前明顯下降（P＜0.05），且觀察組均低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見表1。

表1 2組患者主要觀察指標(biāo)比較（±s）

表1 2組患者主要觀察指標(biāo)比較（±s）

注：*表示組內(nèi)與基線期相比P＜0.05；△表示同期觀察組與對(duì)照組相比P＜0.05。

組別 時(shí)間 FPG（mmol/L）PBG（mmol/L） HbAlc（%）觀察組 第0周 10.96±1.85 15.90±1.38 8.63±0.31第 8 周 9.57±1.25*△ 14.12±1.58*△ 7.95±0.35*△第 16 周 9.79±1.03*△ 14.39±1.58*△ 7.52±0.33*△對(duì)照組 第0周 11.40±1.69 16.25±1.98 8.54±0.31第 8 周 10.44±1.71* 15.17±2.12* 8.18±0.39*第 16周 10.54±1.68* 15.40±1.93* 7.87±0.58*

2.2 2組患者次要觀察指標(biāo)比較 2組患者基線期BMI、WC、HC、WHR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。在第8周、第16周時(shí)，2組BMI較治療前均有下降（P＜0.05）；觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），2組WC、WHR較治療前均下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 2組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 2組患者觀察指標(biāo)比較（±s）

注：*表示組內(nèi)與基線期相比P＜0.05；△表示同期觀察組與對(duì)照組相比P＜0.05。

組別 時(shí)間 BMI WC（cm） HC（cm） WHR觀察組 第0周 25.76±1.25 91.53±5.01 101.10±4.98 0.91±0.02第 8周 24.87±1.17*△ 88.87±5.08 99.50±5.06 0.89±0.03*第 16周 24.84±1.16*△ 89.40±4.92 100.00±4.56 0.89±0.03*對(duì)照組 第0周 26.10±1.06 92.00±5.26 100.53±4.90 0.92±0.03第 8 周 25.55±1.14* 90.07±5.04 99.70±4.83 0.90±0.03*第 16 周 25.55±1.14* 90.33±5.24 99.60±4.41 0.91±0.03*

2.3 2組安全性評(píng)價(jià)比較 觀察組2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，均是埋線局部的皮膚出現(xiàn)瘙癢，但無紅腫熱痛，囑患者清淡飲食，3 d后癥狀消失。對(duì)照組未發(fā)生不良反應(yīng)，2組的不良事件發(fā)生率均較低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表3。

表3 安全性評(píng)價(jià)比較

3 討論

本研究中，在糾正糖代謝紊亂各項(xiàng)指標(biāo)上，觀察組FPG、PBG、HbAlc低于對(duì)照組，說明穴位埋線聯(lián)合二甲雙胍治療更能有效改善超重或肥胖伴T2DM的糖代謝水平，這與熊燕等研究結(jié)果相一致[13]。在減重指標(biāo)上，觀察組在治療后及隨訪時(shí)BMI均低于對(duì)照組，但二者在改善患者WC、WHR方面未見明顯差異，這與相關(guān)研究中提出腰圍和BMI相比，BMI與胰島素抵抗的相關(guān)性更高結(jié)論基本相符[10]。在安全性方面，穴位埋線有發(fā)生局部過敏的不良反應(yīng)，但程度較輕，不影響后續(xù)治療，研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。

目前大多數(shù)超重或肥胖伴2型糖尿病患者以藥物治療為主，如GLP-1受體激動(dòng)劑類、DPP-4抑制劑類等，能夠迅速有效的緩解癥狀，但長(zhǎng)期服用副作用大[14-15]。代謝手術(shù)雖然有較好的療效，但是容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[16]。隨著中醫(yī)治療技術(shù)的發(fā)展，針灸、推拿、中藥、穴位埋線等，在改善超重或肥胖伴T2DM的糖代謝水平、降低胰島素抵抗、減輕體重等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[17-18]。而穴位埋線治療超重或肥胖伴T2DM既可以發(fā)揮針刺作用，又療效持久、副作用小等優(yōu)勢(shì)[19]。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為超重或肥胖伴T2DM屬于中醫(yī)學(xué)“肥胖病”“消渴病”疾病范疇。《內(nèi)經(jīng)》已經(jīng)表明肥胖會(huì)引起糖尿病，并闡述了其病機(jī)?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸按朔拭乐l(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”明確的指出了嗜食肥甘厚膩導(dǎo)致的肥胖可引起消渴。本研究基于臨床選穴應(yīng)用規(guī)律與病因病機(jī)，通過數(shù)據(jù)挖掘總結(jié)出了治療超重/肥胖伴T2DM的核心腧穴。其中天樞、中脘、足三里改善胃腸功能，降低食欲，關(guān)元、氣海以益腎滋陰，三陰交健脾調(diào)胃、化濕排痰?！夺t(yī)學(xué)心悟·三消》載“治上消者，宜潤(rùn)其肺，清其胃；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎；治下消者，益滋其腎，兼補(bǔ)其肺”，故以脾俞、腎俞、肺俞調(diào)理臟腑功能。胰俞又稱胃脘下俞，是臨床治療糖尿病的首選穴位，且胰俞能改善胰島β細(xì)胞的功能，提高胰島素含量，降低血糖水平[20]。

現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)T2DM的發(fā)生和肥胖呈現(xiàn)出一定的正相關(guān)，其危險(xiǎn)因素與肥胖程度、肥胖持續(xù)時(shí)間以及肥胖類型相關(guān)[21-23]。T2DM合并超重或肥胖的病理機(jī)制較為復(fù)雜，其關(guān)鍵是脂肪過剩產(chǎn)生的脂毒性所引起的胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能障礙[24]。二甲雙胍是通過抑制肝臟對(duì)葡萄糖的合成和提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性來降低血糖，同時(shí)還可以抑制食欲，減少熱量攝入，從而減輕體重，是現(xiàn)階段治療肥胖型T2DM患者的一線藥物[3]。已有研究表明，隨著T2DM患者BMI的增加，胰島素抵抗水平也逐漸升高，而降低體重和體脂含量可顯著緩解胰島素抵抗又可改善胰島β細(xì)胞分泌功能[25-26]。課題組通過前期的基礎(chǔ)與實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)穴位埋線脂肪層能夠有效的改善肥胖患者BMI、WC、HC等肥胖指標(biāo)，降低體重和血脂[6-8]，這與指南推薦糖尿病體重管理的理念相符合[1]。血清FPG、PBG、HbA1c是反映機(jī)體血糖水平的主要指標(biāo)，其中FPG反映的是胰島β細(xì)胞的分泌功能，研究報(bào)告顯示糖尿病患者的BMI與FBG呈現(xiàn)正相關(guān)性，F(xiàn)PG主要來自肝糖輸出，肥胖加重2型糖尿病患者胰島素抵抗導(dǎo)致肝糖輸出增加，胰島素敏感性和胰島β細(xì)胞分泌功能進(jìn)行性下降，致使空腹血糖升高[27-28]。HbA1c是人體血液中血糖與血紅蛋白結(jié)合的產(chǎn)物，其可反映近2～3個(gè)月血糖控制效果，是血糖控制穩(wěn)定性的指標(biāo)，且與血清FPG、PBG水平顯著相關(guān)[29]。研究表明T2DM患者HbA1c的升高可能是胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能的進(jìn)行性減退共同作用的結(jié)果，且T2DM伴肥胖患者血清中較高的血脂水平和糖蛋白凝集素可通過誘導(dǎo)血紅蛋白過氧化、促進(jìn)糖與血紅蛋白結(jié)合和抑制其分解，致使HbA1c水平升高[30-31]。相關(guān)臨床研究也證實(shí)穴位埋線對(duì)FPG、PBG、HbAlc的水平有明顯改善作用，有利于對(duì)超重或肥胖伴2型糖尿病的治療[9-10]。同時(shí)指南也指出生活方式干預(yù)可有效控制體重并逆轉(zhuǎn)糖尿病的代謝紊亂[32]。因此正確地指導(dǎo)患者飲食，管理體重，全面控制血糖水平，對(duì)超重或肥胖伴2型糖尿病的臨床治療效果至關(guān)重要。

本研究結(jié)果為穴位埋線治療超重或肥胖伴2型糖尿病提供了新思路，穴位埋線有利于改善FPG、PBG、HbAlc水平。但本研究未進(jìn)行胰島素抵抗指標(biāo)觀測(cè)，就如何緩解胰島素抵抗還有待進(jìn)一步探討。同時(shí)對(duì)生活方式改變的評(píng)估僅作為本試驗(yàn)的依從性指標(biāo)，生活方式數(shù)據(jù)的缺乏在一定程度上限制了對(duì)研究結(jié)果的解釋。