阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖在無痛支氣管鏡檢查中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果研究

宋海龍，賈雅蕊，武復(fù)召，魯立軍

1.曹縣人民醫(yī)院麻醉手術(shù)部、麻醉與疼痛診療中心，山東 菏澤 274400；2.菏澤市立醫(yī)院麻醉科，山東 菏澤 274031

支氣管鏡是一種內(nèi)鏡技術(shù)，可有效觀察到氣管、支氣管以及肺部深處的病變。以往傳統(tǒng)的支氣管鏡屬于有痛檢查，患者在檢查過程中會感到疼痛。隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療操作舒適度的要求也越來越高，近年來隨著醫(yī)學(xué)的不斷研究，無痛支氣管鏡更容易被患者接受，其診斷范圍更廣泛，檢查結(jié)果更準確[1-2]。在進行無痛支氣管鏡檢查前會給患者麻醉，讓患者在昏迷的狀態(tài)下進行檢查，可減少檢查中的不適感。因此，如何在保障麻醉效果的同時減少患者機體應(yīng)激反應(yīng)、避免患者出現(xiàn)咳嗽或躁動等在檢查中具有重要的意義[3]。臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物為丙泊酚復(fù)合短效阿片類藥物，雖具有一定的麻醉效果，但容易造成呼吸抑制和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，安全性欠佳[4]。臨床已報道，手術(shù)室外麻醉中出現(xiàn)呼吸抑制是最常見的并發(fā)癥，致死率較高[5]。本研究旨在阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖在無痛支氣管鏡檢查中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年3月至2022年10月在曹縣人民醫(yī)院行無痛支氣管鏡檢查的100例患者作為研究對象。納入標準[6]：(1)無其他嚴重疾??；(2)鏡檢時間不超過20 min；(3)配合研究者；(4)體質(zhì)量指數(shù)為20～27 kg/m2；(5)受傷時間至手術(shù)時間少于兩周；(6)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級標準均Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：(1)重要器官功能障礙者；(2)患有惡性腫瘤疾??；(3)器官嚴重狹窄者；(4)呼吸困難者；(5)凝血功能異常者；(6)患有精神疾病。按照抽簽法將患者分為研究組和對照組各50 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups of patients[,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)BMI(kg/m2)合并癥(%)吸煙史酗酒史男女研究組對照組t/χ2值P值50 50 26(52.00)27(54.00)24(48.00)23(46.00)0.040 0.841 66.72±2.36 66.75±2.39 0.063 0.950 22.98±2.16 22.69±2.18 0.668 0.506高血壓20(40.00)22(44.00)0.164 0.685冠心病7(14.00)9(18.00)0.298 0.585肺炎1(2.00)2(4.00)0.344 0.558肺炎1(2.00)2(4.00)0.344 0.558 8(16.00)10(20.00)0.271 0.603 5(10.00)6(12.00)0.102 0.749

1.2 麻醉方法 兩組患者均進行術(shù)前4～6 h禁食禁水，進入檢查室后開放靜脈通路，連接監(jiān)護儀觀察患者的生命體征變化，注射7 μg/kg阿芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè))。研究組患者在此基礎(chǔ)上給予0.2 mg/kg 瑞馬唑侖(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：國藥準字H20190034，規(guī)格：36 mg/瓶)。對照組患者在注射阿芬太尼后給予1.5 mg/kg丙泊酚(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca 公司)。采用改良警覺/鎮(zhèn)靜評分進行評估，當評分≤3分的時候進行支氣管鏡檢查。若采用瑞馬唑侖或丙泊酚3 min后MOAA/S評分仍超過3分，則表示鎮(zhèn)靜失敗，需要給予丙泊酚補救注射以完成支氣管鏡檢查。若術(shù)中患者出現(xiàn)嗆咳或體動反應(yīng)時，研究組患者需要追加2.5 mg/kg瑞馬唑侖，對照組患者需要補注0.5 mg/kg丙泊酚，若在15 min內(nèi)進行過3次補注仍無法滿足鎮(zhèn)靜要求，則認為鎮(zhèn)靜失敗，采用靜脈注射丙泊酚繼續(xù)補注以完成檢查。若在術(shù)中出現(xiàn)呼吸抑制，則托起患者的下頜或給予面罩吸氧，實時觀察患者的生命體征變化，及時給予對癥處理。

1.3 觀察指標 (1)術(shù)中相關(guān)指標：比較兩組患者麻醉開始至檢查開始時間、檢查時間、蘇醒時間、恢復(fù)自主呼吸時間。(2)平均動脈壓和心率：比較兩組患者T0 (誘導(dǎo)前1～3 min)、T1 (誘導(dǎo)后1 min)、T2 (進鏡時)、T3(誘導(dǎo)后2 min)、T4(誘導(dǎo)后3 min)、T5(誘導(dǎo)后5 min)、T6(檢查結(jié)束時)的平均動脈壓和心率；(3)不良反應(yīng)：比較兩組患者的惡心嘔吐、頭暈頭痛、嗜睡乏力、呼吸抑制、術(shù)中體動等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標比較 兩組患者麻醉開始至檢查開始時間、檢查時間、蘇醒時間、恢復(fù)自主呼吸時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標比較(，min)Table 2 Comparison of intraoperative related indicators between the two groups of patients(,min)

表2 兩組患者的術(shù)中相關(guān)指標比較(，min)Table 2 Comparison of intraoperative related indicators between the two groups of patients(,min)

組別研究組對照組t/χ2值P值例數(shù)50 50麻醉開始至檢查開始時間4.75±1.08 4.56±1.09 0.876 0.383檢查時間17.56±3.62 18.02±3.65 0.633 0.528蘇醒時間8.23±2.37 9.01±2.62 1.561 0.122自主恢復(fù)呼吸時間4.02±0.71 4.05±0.80 0.198 0.843

2.2 兩組患者各時點的平均動脈壓和心率比較 兩組患者麻醉后平均動脈壓和心率均較麻醉前下降，且研究組患者下降幅度低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者各時點的平均動脈壓比較()Table 3 Comparison of average arterial pressure at different time points between the two groups of patients()

表3 兩組患者各時點的平均動脈壓比較()Table 3 Comparison of average arterial pressure at different time points between the two groups of patients()

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別研究組對照組t值P值例數(shù)50 50 T0 106.02±10.90 106.28±10.87 0.119 0.905 T1 91.98±8.35 90.89±8.51 0.646 0.519 T2 88.21±8.08 88.35±8.12 0.086 0.931 T3 88.09±8.56 82.89±5.68 3.579 0.001 T4 90.02±9.09 83.01±5.70 4.620 0.001 T5 86.20±8.18 84.92±8.06 0.788 0.433 T6 88.16±8.60 88.09±8.57 0.041 0.968

表4 兩組患者各時點的心率比較()Table 4 Comparison of heart rate at different time points between the two groups of patients()

表4 兩組患者各時點的心率比較()Table 4 Comparison of heart rate at different time points between the two groups of patients()

組別研究組對照組t值P值例數(shù)50 50 T0 81.96±12.89 82.50±10.87 0.226 0.821 T1 80.57±13.29 75.97±8.36 2.072 0.041 T2 77.06±12.83 70.98±6.72 2.968 0.004 T3 77.62±12.85 70.86±6.65 3.304 0.001 T4 76.18±13.62 69.39±6.61 3.171 0.002 T5 77.63±13.79 72.68±8.67 2.149 0.034 T6 78.69±13.98 76.03±10.62 1.071 0.287

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的26.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.336，P=0.037＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups of patients(n)

3 討論

無痛支氣管鏡是將麻醉與支氣管鏡相結(jié)合的一種內(nèi)科檢查手段，主要檢查患者的呼吸系統(tǒng)，當患者在麻醉的狀態(tài)下，將支氣管鏡放入需檢部位，通過支氣管鏡能夠直觀地觀察患者的支氣管和肺部是否出現(xiàn)阻塞、出血等情況，還可通過支氣管鏡取出可疑的病變組織進行病理學(xué)檢查[7]。但該檢查仍屬于有創(chuàng)檢查，檢查過程中會給患者造成疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，因此，麻醉藥物對于促進順利檢查具有重要的意義[8]。目前臨床上的丙泊酚、瑞芬太尼會影響患者的呼吸循環(huán)，無法達到滿意的麻醉效果[9]。

瑞馬唑侖具有起效快，不經(jīng)過肝、腎功能代謝的特點，是一種新型的超短效苯二氮卓類藥物，能開放氯離子通道，促進神經(jīng)細胞膜超極化，能降低神經(jīng)元的興奮性，不殘留在體內(nèi)，無嚴重副作用，不會造成較大的呼吸和循環(huán)的抑制，且具備特異性拮抗藥物氟馬西尼，作用于氨基丁酸受體，使機體鎮(zhèn)靜，目前已逐步應(yīng)用于臨床支氣管鏡檢查中[10-11]。阿芬太尼主要作用于μ阿片受體，屬于短效強鎮(zhèn)痛藥，起效快，在靜脈注射后2 min 內(nèi)作用能夠達峰可維持約10 min，經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)尿排出，不會對心血管系統(tǒng)造成較大的影響，且一般不會影響血壓[12]。臨床研究表明，單次推注阿芬太尼30 s 起效，可維持15 min[13]。本研究給予研究組采用阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖進行麻醉，對照組采用阿芬太尼聯(lián)合丙泊酚進行麻醉，顯示兩組麻醉開始至檢查開始時間、檢查時間、蘇醒時間、恢復(fù)自主呼吸時間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，說明瑞馬唑侖的麻醉有效性不低于丙泊酚。

臨床研究表明，若患者合并心腦血管或肺部疾病，在進行支氣管鏡檢查時需要注意維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，而丙泊酚會對血流動力學(xué)造成較大的影響[14]。本研究結(jié)果顯示，研究組平均動脈壓和心率下降幅度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是由于瑞馬唑侖是一種水溶性超短效鎮(zhèn)靜麻醉藥物，更快于常規(guī)的麻醉藥物起效、代謝，對呼吸循環(huán)抑制的作用較小，鎮(zhèn)靜效果更佳，安全性更高[15]。本研究認為，瑞馬唑侖和丙泊酚對支氣管鏡檢查的時間和鎮(zhèn)靜水平都能滿足，但丙泊酚更容易造成鎮(zhèn)靜過深、深鎮(zhèn)靜持續(xù)過久等情況，而瑞馬唑侖不會出現(xiàn)此類問題，因此患者能夠更快蘇醒。臨床研究表明，丙泊酚具有較好的親脂性，滲透血腦屏障迅速，且可快速達到鎮(zhèn)靜深度，但也容易引發(fā)注射痛，可造成患者低血壓、低氧、呼吸循環(huán)抑制等不良反應(yīng)。本研究顯示，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這也因為瑞馬唑侖代謝產(chǎn)物活性低，代謝迅速，安全性更高，能夠維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，對呼吸抑制作用較小，能夠促進支氣管鏡檢查順利完成。但本研究由于觀察例數(shù)較少，研究時間較短，對于阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖在無痛支氣管鏡的檢查中的安全效果仍需采用更多例數(shù)進行觀察研究。

綜上所述，在無痛支氣管鏡檢查中，采用阿芬太尼聯(lián)合瑞馬唑侖進行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果顯著，其不會造成較大的呼吸循環(huán)抑制，能有效維持血壓穩(wěn)定，縮短術(shù)后蘇醒時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全可靠。