18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像/CT 與血清糖類抗原19-9、糖類抗原72-4 對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷價值

王朝棟，石翔，馮宏升，萇哲宗，李珊，黨國際

平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南 平頂山 467000

胃癌是臨床最為常見且病死率較高的消化道惡性腫瘤，具有發(fā)病率高、預(yù)后差等特點，早期診斷和治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。胃癌根治術(shù)是臨床治療胃癌的主要方法，雖可有效切除腫瘤病灶，但受年齡、腫瘤細胞類型、分期和免疫功能影響，部分患者術(shù)后仍有相對較高的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險[2-3]。因此，采用簡便有效的檢查方法及監(jiān)測指標對胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移進行早期診斷，并在此基礎(chǔ)上為患者制訂最佳治療方案以改善其預(yù)后，成為臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。血清腫瘤標志物是臨床常用的惡性腫瘤篩查指標，包括糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）和糖類抗原72-4（carbohydrate antigen 72-4，CA72-4）等[4]，可在細胞癌變時明顯增高，但特異度較為一般，常需結(jié)合其他檢查結(jié)果進一步確診[5]。18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機斷層顯像/CT（18F-fluorodeoxyglucose position emission tomography/CT，18F-FDG PET/CT）是一種融合了PET 功能代謝分子信息和CT 精確解剖定位優(yōu)勢的分子生物影像技術(shù)，在治療療效、預(yù)后評估和隨訪監(jiān)測中廣泛應(yīng)用[6-7]。本研究探討18F-FDG PET/CT 與血清CA19-9、CA72-4對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷價值，旨在為胃癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年12 月至2020 年10 月平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院收治的胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的病歷資料。納入標準：符合胃癌診斷標準[8]，且經(jīng)臨床病理檢查證實；術(shù)前無淋巴結(jié)或其他轉(zhuǎn)移；既往無放療、化療史；臨床資料完整。排除標準：合并嚴重心、肝、腎等臟器功能不全及其他免疫相關(guān)性疾病；轉(zhuǎn)移性胃癌；合并其他惡性腫瘤；合并心理、精神疾病。根據(jù)納入、排除標準，共納入82 例胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者作為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，其中，男47例，女35 例；年齡32～75 歲，平均（57.18±5.94）歲；病理類型：腺癌69 例，印戒細胞癌13 例；手術(shù)方式：胃全切術(shù)20 例，胃大部分切除術(shù)62 例。另選取平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院收治的經(jīng)臨床病理檢查排除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的70 例胃癌術(shù)后患者，作為未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，其中，男42 例，女28 例；年齡32～75 歲，平均（57.22±5.87）歲；病理類型：腺癌51 例，印戒細胞癌19 例；手術(shù)方式：胃全切術(shù)21 例，胃大部分切除術(shù)49 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 檢查方法

1.2.118F-FDG PET/CT 檢查 采用美國GE 公司生產(chǎn)的Discovery-710 型PET/CT 顯像儀，18F-FDG由南京江原安迪科正電子研究發(fā)展有限公司提供，放化純度﹥95%?；颊邫z查前空腹6 h 以上，取仰臥位，雙上臂抱頭并固定，靜脈注射18F-FDG 0.10～0.15 mCi/kg，平靜休息45～60 min 后行PET/CT 全身掃描。采用PET 3D 模式掃描，采取濾波反投影和迭代類重建法，電壓120 kV，電流220～320 mA，CT 螺距0.75，層厚2.5 mm。全身掃描后患者口服加入泛影葡胺的500 ml 純凈水使胃腔膨脹，以減少呼吸運動偽影。PET、CT圖像經(jīng)衰減校正后行迭代法重建，獲得18F-FDG PET/CT融合圖像。

1.2.218F-FDG PET/CT 圖像處理 采集腫瘤局部的靜態(tài)圖像，對病變部位選用感興趣區(qū)（region of interest，ROI）測量病灶最大標準攝取值（maximum standard uptake value，SUVmax）和平均標準攝取值（mean standard uptake value，SUVmean）。由2 位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進行獨立閱片，根據(jù)視覺和半定量分析法評估胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶性質(zhì)，意見不一致時增加一位核醫(yī)學(xué)科（副）主任醫(yī)師協(xié)商至意見統(tǒng)一。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷標準[9]：CT 圖像顯示局部組織結(jié)構(gòu)改變，PET 圖像見局部組織密度顯著高于周圍組織，且呈放射性濃聚，SUVmean≥2.5，結(jié)合患者臨床癥狀及其他輔助檢查，排除生理性攝取、炎癥及術(shù)后改變，即可確診。

1.2.3 血清腫瘤標志物檢測 于18F-FDG PET/CT檢查結(jié)束后，采集所有患者空腹靜脈血3 ml，離心后分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光分析儀檢測血清CA19-9、CA72-4 水平。檢測試劑盒購自羅氏診斷公司，所有操作均嚴格按照試劑盒使用說明書進行。陽性診斷以試劑盒檢測標準為主。

1.3 觀察指標

以病理結(jié)果為金標準，評估18F-FDG PET/CT和血清CA19-9、CA72-4 對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷價值，包括靈敏度、特異度；比較復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組胃癌術(shù)后患者血清CA19-9、CA72-4水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，評估18F-FDG PET/CT 和血清CA19-9、CA72-4 對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷價值；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的18F-FDG PET/CT 圖像分析

胃大部分切除術(shù)后患者殘胃及術(shù)區(qū)未見腫瘤復(fù)發(fā)征象，肝臟左外葉和左腎上腺區(qū)可見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。PET/CT 融合圖像見環(huán)狀葡萄糖代謝輕度增高病灶，胃壁明顯局限性濃聚，胃腔部分區(qū)域呈囊狀缺陷影。（圖1）

2.2 18F-FDG PET/CT 對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷價值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT 圖像診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.848（95%CI：0.752～0.918），靈敏度為77.78%，特異度為91.89%。（圖2）

圖2 18F-FDG PET/CT圖像診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

2.3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組胃癌術(shù)后患者血清CA19-9、CA72-4 水平的比較

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組患者血清CA19-9、CA72-4 水平均明顯高于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組患者血清CA19-9、CA72-4 水平的比較（U/L，±s）

表1 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組和未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組患者血清CA19-9、CA72-4 水平的比較（U/L，±s）

組別復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組（n=82）未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組（n=70）t值P值CA19-9 85.01±17.98 59.83±10.57 10.293<0.01 CA72-4 37.09±10.14 14.25±3.03 18.158<0.01

2.4 血清CA19-9、CA72-4 對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷價值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，血清CA19-9、CA72-4 單獨及聯(lián)合檢測診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的AUC分別為0.835、0.822、0.923。（圖3、表2）

表2 血清CA19-9、CA72-4 單獨及聯(lián)合檢測對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷價值

圖3 血清CA19-9、CA72-4單獨及聯(lián)合檢測診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

目前臨床治療胃癌多采用以根治性切除手術(shù)為主的綜合性治療，但部分患者術(shù)后可因腫瘤細胞增殖導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移[10-11]。因此，選取有效指標對胃癌患者進行術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移診斷，并早期給予有效干預(yù)，有利于提高患者的遠期生存率。病理檢查是診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的金標準，但屬于侵入性操作，易引起出血、感染等并發(fā)癥，具有一定的局限性[12]。血清腫瘤標志物檢測靈敏度高，但特異度低，無法有效反映腫瘤轉(zhuǎn)移位置及復(fù)發(fā)病灶情況，應(yīng)用較為有限[13]。18F-FDG PET/CT 結(jié)合了PET 和CT 影像學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢，可通過融合PET 與CT 圖像觀察腫瘤的轉(zhuǎn)移情況，在腫瘤的臨床診斷和術(shù)后隨訪中應(yīng)用廣泛[14]。

本研究中，胃癌術(shù)后肝外葉轉(zhuǎn)移CT 掃描可見類圓形低密度影，PET 圖像顯示病變示蹤劑環(huán)形濃聚，18F-FDG PET/CT 融合圖像可見環(huán)狀葡萄糖代謝輕度增高病灶。18F-FDG PET/CT 不僅可明確病變組織、臟器的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，還可從分子水平直觀地顯示病灶組織代謝和腫瘤細胞增殖情況[15]。示蹤劑是經(jīng)過特殊標記的代謝物質(zhì)，在腫瘤18F-FDG PET/CT 融合圖像上，腫瘤組織因代謝旺盛，可攝取大量代謝物質(zhì)PET/CT 示蹤劑，呈現(xiàn)為示蹤劑的異常濃聚[16]。18F-FDG PET/CT 對腫瘤組織的代謝具有高度敏感性，胃癌術(shù)后病變組織中腫瘤細胞增殖減弱，代謝明顯降低，18F-FDG PET/CT 可顯示更均勻分布的圖像，在胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移評估中發(fā)揮較好的診斷效能[17]。本研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT 診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度分別為77.78%、91.89%，證實了18F-FDG PET/CT圖像對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有較好的診斷價值。分析其原因，可能與復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位的腫瘤細胞對18F-FDG 的吸收率較高，與周邊正常組織產(chǎn)生的影像差異有助于判斷腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)。顯影劑18F-FDG 由細胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白轉(zhuǎn)運，經(jīng)代謝后部分產(chǎn)物留于細胞內(nèi)，腫瘤細胞葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白顯著增加，代謝水平加快，18F-FDG 攝取量明顯增加，因此復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶組織內(nèi)可見大量18F-FDG 滯留，PET 檢查可清晰顯示其在腫瘤病灶中放射性濃聚，有利于提高惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷效能[18-20]。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組患者血清CA19-9、CA72-4 水平均明顯高于未復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移組，說明胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致患者血清CA19-9、CA72-4 水平顯著升高。CA19-9 和CA72-4 是常見的非特異性腫瘤標志物，其中CA72-4 是主要表達于胃腸道惡性腫瘤的黏蛋白類抗原，CA19-9 是腫瘤細胞神經(jīng)節(jié)苷脂，在消化道腫瘤組織中表達較高，若腫瘤患者術(shù)后血清CA19-9、CA72-4 呈顯著升高趨勢，則提示患者病情復(fù)發(fā)[21-23]。本研究結(jié)果顯示，血清CA19-9、CA72-4 單獨及聯(lián)合檢測診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的AUC 分別為0.835、0.822、0.923，二者聯(lián)合檢測的AUC 高于各指標單獨檢測，說明血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有較好的診斷效能。本研究中，血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測結(jié)果顯示靈敏度升高、特異度下降，說明血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測對胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定的診斷價值，靈敏度相對更優(yōu)，具有較好的篩查效果。18F-FDG PET/CT 圖像與血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的AUC 分別為0.848 和0.923，說明血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷效能更高。進一步比較18F-FDG PET/CT 圖像與血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的靈敏度和特異度發(fā)現(xiàn)，18F-FDG PET/CT 圖像診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的靈敏度低于血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測，但特異度卻高于血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測，說明18F-FDG PET/CT 圖像診斷胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的靈敏度一般，但具有較高的特異度。以上結(jié)果提示臨床可將血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測作為胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可靠血清學(xué)篩查指標，而18F-FDG PET/CT 圖像則為胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)。

綜上所述，18F-FDG PET/CT 圖像可清晰顯示胃癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，與血清CA19-9、CA72-4聯(lián)合檢測對患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移均有較高的診斷價值，18F-FDG PET/CT 圖像和血清CA19-9、CA72-4 聯(lián)合檢測可分別作為胃癌術(shù)后患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的診斷和篩查指標，是盡早明確腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的較好選擇。