急診相關(guān)工作場(chǎng)所暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究進(jìn)展

崔占香,田 靜,張三妮,黎曉婷,王 雙,湯 珺

世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)最近將針對(duì)醫(yī)護(hù)人員的暴力定義為“一種破壞衛(wèi)生系統(tǒng)基礎(chǔ)并嚴(yán)重影響病人健康的國(guó)際緊急情況”[1]。急診中的工作場(chǎng)所暴力(WPV)很常見,被視為急診護(hù)士的嚴(yán)重職業(yè)危害[2]。隨著WPV發(fā)病率的增加[3],可能會(huì)有更多的護(hù)士遭受身體、心理和暴力的情緒影響[4]。因此,推動(dòng)WPV的預(yù)防至關(guān)重要。獲得大量關(guān)注的策略之一是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的目的是使工作人員有機(jī)會(huì)采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施,變被動(dòng)承受為主動(dòng)防范,并提倡早期干預(yù)以最大限度地降低暴力事件的風(fēng)險(xiǎn)。此前,已開發(fā)和驗(yàn)證了許多用于急診環(huán)境的WPV評(píng)估工具,文獻(xiàn)中還沒有相關(guān)工具的歸納總結(jié)。本研究旨在闡述國(guó)內(nèi)外關(guān)于WPV的評(píng)估方法,了解急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展,為準(zhǔn)確評(píng)估病人暴力風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)高危病人安置提供一定的參考依據(jù),從而護(hù)衛(wèi)廣大醫(yī)護(hù)人員的健康安全。

1 暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法

1.1 非結(jié)構(gòu)化臨床判斷

醫(yī)護(hù)人員最常使用非結(jié)構(gòu)化臨床判斷來(lái)確定病人的風(fēng)險(xiǎn)水平[5-6]。這種方法僅根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),而不根據(jù)經(jīng)過驗(yàn)證的工具或評(píng)級(jí)量表的結(jié)果。非結(jié)構(gòu)化臨床判斷有許多局限性,例如對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感知是主觀的以及評(píng)分者間可靠性和內(nèi)容有效性水平較低。此外,非結(jié)構(gòu)化的臨床專業(yè)判斷需要對(duì)病人進(jìn)行專業(yè)護(hù)理評(píng)估,包括了解病人的病史、文化背景、觀察可能的激動(dòng)跡象和原因、考慮病人的暴力可能性等。

1.2 精算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的精算方法是指使用經(jīng)過驗(yàn)證的工具,根據(jù)預(yù)先確定的一組風(fēng)險(xiǎn)因素的存在與否,對(duì)病人特征進(jìn)行評(píng)分,從而評(píng)估暴力事件發(fā)生的可能性[7]。這種方法避免了依賴臨床判斷,通過完成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的工具,根據(jù)性別和暴力史等靜態(tài)因素以一致的方式來(lái)確定風(fēng)險(xiǎn),限制了臨床醫(yī)生的個(gè)人偏見,具有較高的評(píng)分者間可靠性,與單獨(dú)的非結(jié)構(gòu)化臨床判斷相比精算方法更能準(zhǔn)確地識(shí)別病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)[8]。但是精算方法忽略了可能影響風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)人情況的波動(dòng)。

1.3 結(jié)構(gòu)化臨床判斷

暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第三種方法是使用結(jié)構(gòu)化臨床判斷。這種方法是整體的,綜合了臨床判斷和精算方法,認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)的,從個(gè)體層面考慮病人[5],并強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)關(guān)注個(gè)體間的風(fēng)險(xiǎn)變異性。結(jié)構(gòu)化臨床判斷將臨床專業(yè)知識(shí)與基于證據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)因素相結(jié)合,優(yōu)于單獨(dú)使用臨床判斷或精算方法。

2 急診相關(guān)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的研究進(jìn)展

2.1 特異性評(píng)估工具

2.1.1 STAMP暴力評(píng)估框架

Luck等[9]在澳大利亞進(jìn)行的一項(xiàng)混合方法研究通過對(duì)20名急診護(hù)士的直接觀察、半結(jié)構(gòu)化和非正式實(shí)地訪談,確定了5個(gè)可觀察的潛在暴力行為指標(biāo),包括眼神、音調(diào)與音量、焦慮、語(yǔ)態(tài)和步態(tài),按首字母縮略詞命名為STAMP。目前該框架的預(yù)測(cè)特性尚不清楚,在急診和其他環(huán)境中的適用性需要進(jìn)一步研究。盡管如此,美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心仍建議將STAMP作為一種暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[10]。朱茂芳等[11]探討STAMP評(píng)估工具在急診護(hù)理人員對(duì)工作場(chǎng)所暴力風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判和控制中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,護(hù)理人員對(duì)暴力先兆行為的識(shí)別率由0.25%增加到1.35%,暴力事件發(fā)生率由0.11%下降到0.03%,護(hù)理人員對(duì)暴力先兆預(yù)判和控制的滿意度有所提高[11]。

2.1.2 昆士蘭職業(yè)暴力患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(QOVPRAO)

Cabilan等[6,8,12]在一系列3項(xiàng)研究中,開發(fā)并驗(yàn)證了QOVPRAO,這是一種供急診工作人員使用的三域職業(yè)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。該工具涵蓋了文獻(xiàn)回顧和專家確定的3個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域,即攻擊史、行為和臨床表現(xiàn),存在標(biāo)記為是,對(duì)應(yīng)值為1,不存在標(biāo)記為否,對(duì)應(yīng)值為0,將這些值相加,從而判斷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)：低風(fēng)險(xiǎn)(分?jǐn)?shù)=0)、中風(fēng)險(xiǎn)(分?jǐn)?shù)=1)和高風(fēng)險(xiǎn)(分?jǐn)?shù)=2～3)。研究顯示三域職業(yè)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的曲線下面積(AUC)為0.77,預(yù)測(cè)效度適中,中風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的敏感性和特異性分別為61%和91%,高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的敏感性和特異性分別為37%和97%。該工具在大量不同經(jīng)驗(yàn)的急診護(hù)士樣本中具有出色的評(píng)估者間可靠性[8],評(píng)估者間存在中等一致性。QOVPRAO全面、簡(jiǎn)短和客觀,還同時(shí)捕獲了靜態(tài)(攻擊歷史和臨床表現(xiàn))和動(dòng)態(tài)因素(行為),支持未來(lái)更廣泛地使用。

2.1.3 M55暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

Kling等[13]在一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究中開發(fā)了一個(gè)警報(bào)系統(tǒng),使用M55工具作為標(biāo)準(zhǔn),用于標(biāo)記急癥護(hù)理環(huán)境中有暴力風(fēng)險(xiǎn)行為的病人并定期重新評(píng)估。這個(gè)過程涉及在計(jì)算機(jī)化的病人護(hù)理信息系統(tǒng)以及病人的圖表和腕帶上放置“V”符號(hào),以通知醫(yī)護(hù)人員病人有暴力或攻擊的風(fēng)險(xiǎn)。M55共有11項(xiàng)指標(biāo),暴力史或攻擊史、身體攻擊或威脅行為、言語(yǔ)攻擊或威脅、喊叫或要求、藥物或乙醇中毒、產(chǎn)生幻覺、威脅要離開、認(rèn)知障礙、可疑的、孤僻的、易怒。其中,前3項(xiàng)被視為暴力的“高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)”。病人若存在“高風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)”中的任一項(xiàng)或剩余M55項(xiàng)目中存在3項(xiàng)或3項(xiàng)以上行為,則被認(rèn)定為具有暴力攻擊傾向。根據(jù)最初的研究,M55的敏感性和特異性分別為71%和94%。然而,在另一項(xiàng)將M55評(píng)估工具應(yīng)用于內(nèi)外科環(huán)境的前瞻性隊(duì)列研究中[7],顯示了41%的靈敏度,與之前的研究相比,似乎不適用于內(nèi)外科環(huán)境。

2.1.4 分診暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(ABC)

分診時(shí)暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的ABC方法并不是一個(gè)詳盡的暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,而是一個(gè)3步指南,旨在為暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法提供一個(gè)系統(tǒng)性的實(shí)用框架,分為初步調(diào)查、觀察行為和從病人那里獲得自我報(bào)道[14]。暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的步驟A進(jìn)行初步調(diào)查,包含9項(xiàng)內(nèi)容：外觀、目前健康狀況、目前的藥物治療、精神病史(暴力史)、定向力(時(shí)間、地點(diǎn)、人)、皮膚發(fā)紅、瞳孔放大、淺快的呼吸、過度出汗。此階段分診護(hù)士應(yīng)特別注意即將發(fā)生攻擊的生理表現(xiàn),并注意有無(wú)中毒跡象。步驟B是對(duì)病人的行為進(jìn)行離散觀察,包含10項(xiàng)內(nèi)容：一般行為(醉酒、焦慮、過度活躍)、易怒、敵意與憤怒、沖動(dòng)、坐立不安與來(lái)回踱步、煩躁、疑心、財(cái)產(chǎn)損失、憤怒(尤其是兒童)、威脅性身體行為。此階段要特別關(guān)注病人具有威脅性的動(dòng)作或情緒,以及任何威脅或恐嚇的姿勢(shì)。步驟C涉及對(duì)病人談話的分析,包含8項(xiàng)內(nèi)容：承認(rèn)持有武器、承認(rèn)有暴力史、傷害他人的想法、計(jì)劃傷害他人、傷害威脅、承認(rèn)物質(zhì)使用/濫用、指揮幻覺(聲音)來(lái)傷害他人、承認(rèn)極度憤怒。此階段強(qiáng)調(diào)分析病人是否有關(guān)于威脅和/或?qū)ψ约夯蛩嗽斐蓚Φ南敕āＨ绻∪吮憩F(xiàn)出ABC評(píng)估指南中的2個(gè)或2個(gè)以上指標(biāo),則考慮實(shí)施預(yù)防和管理暴力策略。

2.1.5 分診暴力風(fēng)險(xiǎn)篩查決策支持流程(VRSDSiT)

暴力風(fēng)險(xiǎn)篩查決策支持流程實(shí)際上是一種程序,不作為精算風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[6],旨在讓分診護(hù)士根據(jù)臨床判斷確定病人暴力的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)流程是分診評(píng)估程序中的最后一個(gè)部分,由分診護(hù)士在計(jì)算機(jī)屏幕上記錄一個(gè)問題,“有遭受暴力/侵略的危險(xiǎn)嗎?”如果答案為是,則病人被標(biāo)記為有暴力風(fēng)險(xiǎn)。分析顯示VRSDSiT的敏感性為56%,特異性為97%[5]。盡管發(fā)現(xiàn)納入該程序后沒有對(duì)分診護(hù)理實(shí)踐的工作量產(chǎn)生負(fù)面影響,但值得關(guān)注的是暴力事件的數(shù)量并沒有減少,風(fēng)險(xiǎn)篩查可能沒有用。

2.1.6 其他評(píng)估工具

D′Ettorre等[15]設(shè)計(jì)了急診科工作場(chǎng)所暴力問卷(ED WPV-Q)用于初步評(píng)估,共有21個(gè)條目,分為3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)水平：低(<12分),中等(≤24分),高(>24分)。該問卷被證明是分析醫(yī)院急診科WPV風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)有效和可靠的工具,存在的局限性之一是只關(guān)注組織和環(huán)境層面,沒有包括與病人相關(guān)的因素。Wilkes等[16]使用德爾菲技術(shù)開發(fā)了暴力評(píng)估工具(VAT),用于識(shí)別急診科針對(duì)護(hù)士的潛在暴力行為。該工具不需要對(duì)病人既往病史有任何了解,包含的17個(gè)項(xiàng)目都是可觀察的,但該工具的內(nèi)部效度、結(jié)構(gòu)效度和有效性尚未進(jìn)行探討。

2.2 普適性評(píng)估工具

2.2.1 STAMPEDAR評(píng)估框架

Chapman等[17]根據(jù)Luck等的工作,進(jìn)一步組織了護(hù)士用來(lái)預(yù)測(cè)暴力風(fēng)險(xiǎn)的線索,將STAMP擴(kuò)展到STAMP-EDAR,以幫助在醫(yī)院所有區(qū)域工作的護(hù)士識(shí)別和管理工作場(chǎng)所暴力。EDAR包括情緒、疾病過程、過度自信或不自信的行為、資源和組織因素。需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定STAMPEDAR框架的有效性和可靠性,并評(píng)估其推廣到所有臨床區(qū)域的有用性,包括急診。

2.2.2 情境攻擊動(dòng)態(tài)評(píng)估表(DASA)

DASA量表最初用于評(píng)估急性精神病病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)[18],含有7個(gè)條目,易怒、沖動(dòng)、不愿聽從指示、對(duì)感知到的挑釁敏感、請(qǐng)求被拒絕時(shí)容易被激怒、消極態(tài)度和口頭威脅。按行為是否存在賦予每個(gè)條目0～1分(有=1,無(wú)=0),各條目相加得到總分,0分為暴力風(fēng)險(xiǎn)非常低;1～3分為暴力風(fēng)險(xiǎn)中等,應(yīng)該采取適度預(yù)防措施;≥4分為暴力風(fēng)險(xiǎn)高,應(yīng)該采取更多措施;6分或7分為風(fēng)險(xiǎn)極高,需立即采取預(yù)防措施。DASA量表的AUC為0.57～0.82,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為23%,陰性預(yù)測(cè)值為97%。研究還指出培訓(xùn)使用DASA量表大概需要2～3 h,對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估只要2～4 min[19],且不需要與病人面談,任何接觸病人的工作人員都可使用此量表,臨床應(yīng)用具有可行性?，F(xiàn)國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究對(duì)新入院精神病病人已開展DASA量表評(píng)估,結(jié)果均顯示暴力事件發(fā)生率有所降低,病人保護(hù)性約束時(shí)間減少[19-20]。

2.2.3 布羅塞特暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(BVC)

BVC量表是預(yù)測(cè)未來(lái)24 h內(nèi)暴力風(fēng)險(xiǎn)行為的有用工具,由Woods等[21]研制,主要在精神疾病環(huán)境中使用。與DASA量表一樣,由于其操作簡(jiǎn)單、易評(píng),只需不到5分鐘的時(shí)間完成[22]。DASA量表包括表明可能存在暴力風(fēng)險(xiǎn)的3個(gè)“特征”即認(rèn)知障礙、易怒和喧鬧,和3個(gè)“行為”即口頭威脅、身體威脅以及毀物行為。每個(gè)項(xiàng)目獨(dú)立評(píng)分(存在=1,不存在=0),將分?jǐn)?shù)相加得到0～6分的總分?？偡譃?分表示暴力風(fēng)險(xiǎn)小;1～2分表明暴力風(fēng)險(xiǎn)為中等,應(yīng)采取預(yù)防措施;≥3分表明暴力風(fēng)險(xiǎn)非常高,需要立即采取預(yù)防措施并啟動(dòng)處理攻擊的計(jì)劃。Partridge等[23]首次評(píng)估了BVC量表在急診科使用的統(tǒng)計(jì)效用,敏感性和特異性分別為45.7%和99.4%,截至分?jǐn)?shù)為3分時(shí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為55.2%。據(jù)報(bào)道該量表已至少在澳大利亞和伊朗的急診環(huán)境中采用[8]?，F(xiàn)BVC量表已被引進(jìn)漢化,具有較好的效度和信度,并主要運(yùn)用于精神衛(wèi)生單位。

2.2.4 攻擊性行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(ABRAT)

原始的ABRAT由Kim等[24]在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中研發(fā),主要用于預(yù)測(cè)住院期間的暴力事件。研究人員將M55工具、STAMP框架和一項(xiàng)由調(diào)查人員開發(fā)的指標(biāo)匯總組合后形成17項(xiàng)攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)清單,由責(zé)任護(hù)士在病人入院后24 h內(nèi)完成,并收集有關(guān)暴力事件的信息。最終選擇出最能預(yù)測(cè)暴力行為的10項(xiàng)指標(biāo),包括攻擊史以及攻擊/威脅行為、易怒、焦慮、認(rèn)知障礙、喊叫/要求、語(yǔ)態(tài)、威脅離開、眼神和躁狂病史或體征/癥狀。按是否存在賦予每個(gè)條目0～1分,將各條目得分相加,總分越高表明暴力風(fēng)險(xiǎn)越高。ROC分析顯示ABRAT的曲線下面積AUC為0.82,截止分?jǐn)?shù)為1分時(shí)的敏感性和特異性分別為71.4%和89.3%,評(píng)估者間可靠性Kappa值為0.66,評(píng)估者間一致性為92.9%。在之后的另一項(xiàng)研究中,作者將ABRAT與6項(xiàng)急診病人暴力行為相關(guān)的附加項(xiàng)目相結(jié)合,借助電子病歷系統(tǒng)在10 554例病人中篩查應(yīng)用,得到了ABRAT的替代策略——急診7項(xiàng)ABRAT[10],包括攻擊性、精神病史和就診原因,以及4個(gè)暴力行為指標(biāo),大約2 min完成,分為3類暴力風(fēng)險(xiǎn)：高風(fēng)險(xiǎn)(評(píng)分≥4)、中風(fēng)險(xiǎn)(評(píng)分1～3分)和低風(fēng)險(xiǎn)(0分)。7項(xiàng)ABRAT在急診科住院期間識(shí)別暴力病人的敏感性為84.3%,特異性為95.3%,最佳截止分?jǐn)?shù)為1分,用于識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)病人的替代截止分?jǐn)?shù)4分的敏感性和特異性分別為70.1%和98.9%,具有高靈敏度和特異性。這是目前急診環(huán)境中樣本量最大的多站點(diǎn)研究。然而,ABRAT中包含作為暴力預(yù)測(cè)指標(biāo)的躁狂癥的病史、體征和癥狀,非專業(yè)工作者可能無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確有效地評(píng)估。

3 評(píng)估護(hù)士對(duì)暴力的態(tài)度

綜上所述,迄今為止已經(jīng)提出了至少5種工具來(lái)評(píng)估急診環(huán)境中的暴力風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士作為醫(yī)療保健隊(duì)伍中的主要組成部分,與病人接觸時(shí)間最多,并負(fù)責(zé)管理暴力事件[25],在這些事件的預(yù)防和管理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。在文獻(xiàn)中,了解護(hù)士需求、針對(duì)護(hù)士對(duì)病人攻擊性和暴力的看法及其相關(guān)因素的關(guān)注相對(duì)較少。通常用于測(cè)量護(hù)士對(duì)病人攻擊性和暴力行為的態(tài)度的3種工具包括：攻擊性感知量表(POAS)、對(duì)攻擊性行為問卷的態(tài)度和攻擊性和暴力行為管理量表(MAVAS)。POAS的原始量表以定性研究為基礎(chǔ),包括3個(gè)維度60個(gè)項(xiàng)目,按5分制評(píng)分。Palmstierna等[26]進(jìn)一步將其改編為12個(gè)項(xiàng)目。該量表現(xiàn)已被譯為中文,漢化量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.83,可用于評(píng)估我國(guó)護(hù)士的態(tài)度[27]?！皩?duì)攻擊性行為態(tài)度的問卷”由Collins[28]研制,該問卷包括12個(gè)條目,采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,范圍從“非常同意”到“非常不同意”,經(jīng)驗(yàn)證具有良好的可靠性和有效性。MAVAS包含27項(xiàng)條目,每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,分?jǐn)?shù)越高,表明受訪者對(duì)有關(guān)具體暴力解釋模型的項(xiàng)目的認(rèn)同程度越低[29]。中文版MAVAS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.51～0.67,重測(cè)信度良好[30]。該量表已被驗(yàn)證可用于檢查急診護(hù)士對(duì)急診護(hù)理環(huán)境中病人暴力的態(tài)度[25],具有良好的信度和效度。與其他兩種工具相比,MAVAS更關(guān)注護(hù)士對(duì)病人暴力原因的態(tài)度以及用于管理暴力的常用策略[31]。另外,黃荷芳等[32]以安全氛圍及暴力氛圍感知結(jié)構(gòu)理論模型為依據(jù),構(gòu)建了包含3個(gè)維度、28個(gè)條目的護(hù)士工作場(chǎng)所暴力氛圍感知量表,經(jīng)檢驗(yàn)總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.984,CVI值為0.890,具有較好的信效度,可用于測(cè)評(píng)護(hù)士工作場(chǎng)所暴力氛圍感知水平。

4 小結(jié)

急診相關(guān)工作場(chǎng)所暴力的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)全球性的挑戰(zhàn)。我國(guó)對(duì)暴力行為的嚴(yán)重性和普遍性以及影響因素已有一定的了解,也有相關(guān)研究使用BVC、STAMP等工具評(píng)估病人的暴力風(fēng)險(xiǎn),但實(shí)踐環(huán)境仍以精神衛(wèi)生單位為主,臨床護(hù)理人員對(duì)工作場(chǎng)所暴力及其評(píng)估仍缺乏全面深入的了解,停留在經(jīng)驗(yàn)式評(píng)估狀態(tài)。未來(lái)可考慮在繼續(xù)引進(jìn)國(guó)外測(cè)評(píng)工具的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國(guó)情況進(jìn)一步研發(fā)和完善此類工具,在制定過程中應(yīng)基于護(hù)士需求為導(dǎo)向,考慮到工具的有效性和敏感性、評(píng)估時(shí)間、使用推廣性、臨床管理策略以及對(duì)臨床實(shí)踐環(huán)境的影響等因素。預(yù)期結(jié)果是急診護(hù)理中的暴力行為能夠而且應(yīng)該得到預(yù)防,同時(shí),護(hù)士的職業(yè)健康和安全義務(wù)與對(duì)病人的護(hù)理義務(wù)之間平衡融洽。