慢性心力衰竭患者開展居家心臟康復的最佳證據(jù)總結

阮甜甜，丁原，徐夢琦，朱凌燕

心臟康復是加強對心血管疾病患者規(guī)范化管理的一項有效措施［1-2］，但我國慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者參加心臟康復的現(xiàn)狀并不理想［3］。居家心臟康復（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）為改善這一現(xiàn)狀提供了較為經(jīng)濟的治療方案［4］。HBCR為醫(yī)護人員在醫(yī)療機構之外的場所（如社區(qū)、家庭、工作場所等）給CHF患者提供系統(tǒng)、適宜的醫(yī)療服務，包括患者評估、運動鍛煉、飲食管理、藥物管理、心理疏導和風險因素管理等［5］。HBCR可以幫助CHF患者克服出行困難，靈活選擇康復地點；可提高患者健康教育、咨詢時間的選擇自由度；并對降低CHF患者醫(yī)療成本具有重要意義［5-6］。而我國CHF患者HBCR尚處于探索階段，針對CHF患者開展HBCR的臨床試驗較少，缺少相關的循證干預方案。本研究旨在總結CHF患者開展HBCR的最佳證據(jù)，為我國CHF患者的居家管理提供借鑒。本研究在復旦大學循證護理中心網(wǎng)站進行注冊（注冊號：ES20231000）。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 按照“6S”金字塔證據(jù)模型檢索BMJ Best Practice、Up To Date、Google、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心、美國國立指南庫、蘇格蘭學院間指南網(wǎng)絡、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、國際指南協(xié)作網(wǎng)、醫(yī)脈通、中華醫(yī)學會的網(wǎng)站，Cochrane Library、Embase、PubMed、Engineering Village、EBSCO、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺。檢索時限為2016—2022年。2016年為CHF患者開展HBCR在指南中得到推薦的時間［7］。

采取主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括“慢性心力衰竭/慢性心衰/慢性心功能不全”“心臟康復/居家心臟康復/遠程心臟康復”“家/社區(qū)”；英文檢索詞包括“chronic heart failure/cardiac failure/cardiac insufficiency”“cardiac rehabilitation/heart rehabilitation/telerehabilitation/home-based rehabilitation”“home/community”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為成年CHF患者；（2）涉及HBCR的相關文獻；（3）實施干預者為醫(yī)護人員；（4）研究類型包括指南、專家共識、臨床決策、最佳實踐手冊、隨機對照試驗、證據(jù)總結及系統(tǒng)評價；（5）語言為中、英文。排除標準：（1）研究計劃書；（2）信息不全、以摘要形式發(fā)表的相關文獻；（3）文獻質(zhì)量差、經(jīng)項目組討論不予納入的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價 將來自BMJ Best Practice、Up To Date的臨床決策、最佳實踐手冊作為高質(zhì)量證據(jù)，直接納入。采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREEⅡ）［8］對指南進行質(zhì)量評價，其由6個領域25個條目組成，每個條目評分范圍為1～7分，1分表示完全不符合，7分表示完全符合。每個領域得分為該領域所有條目得分之和，然后計算每個領域得分標準化百分比，領域得分標準化百分比=（所有評價者的評價總分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。6個領域得分標準化百分比均≥60%為A級推薦；≥3個領域得分標準化百分比為30%～60%，且＜3個領域得分標準化百分比＜30%為B級推薦；≥3個領域得分標準化百分比＜30%為C級推薦。本研究納入A級推薦和B級推薦的指南。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對意見和共識類文章的真實性評價工具［9］對專家共識進行質(zhì)量評價，其共包含6個評價條目：（1）是否明確標注了觀點的來源？（2）觀點是否來源于該領域有影響力的專家？（3）所提出的觀點是否以研究相關人群的利益為中心？（4）陳述的結論是否基于分析的結果？觀點的表達是否具有邏輯性？（5）是否參考了現(xiàn)有的其他文獻？（6）所提出的觀點與既往文獻是否有不一致的地方？按照“是/否/不清楚/未采用”進行評定。采用2023年澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對隨機對照試驗的真實性評價工具［10］對隨機對照試驗進行質(zhì)量評價，其共包含13個評價條目：（1）是否對研究對象真正采用了隨機分組的方法？（2）是否做到了分配隱藏？（3）組間基線是否具有可比性？（4）是否對研究對象實施了盲法？（5）是否對干預者實施了盲法？（6）除了要驗證的干預措施外，各組接受的其他措施是否相同？（7）是否對結果測評者實施了盲法？（8）是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評？（9）結局指標的測評方法是否可信？（10）隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪？（11）是否采用相同的方式對各組研究對象的結局指標進行測評？（12）資料分析方法是否恰當？（13）研究設計是否合理？在實施研究和資料分析過程中是否有不同于標準RCT之處？按照“是/否/不清楚/不適用”進行評定。由3位接受過循證相關知識培訓的研究者獨立對納入文獻的質(zhì)量進行評價，若產(chǎn)生分歧，則與第4位研究者商討確定。

1.4 文獻篩選及內(nèi)容提取 由2名接受過循證相關知識培訓的研究者根據(jù)文獻的納入和排除標準及文獻質(zhì)量評價結果進行文獻篩選，并以表格的形式列出納入文獻的基本特征，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家、文獻類型、文獻來源、文獻主題。

1.5 證據(jù)提取與證據(jù)等級評價 閱讀納入文獻，根據(jù)PIPOST模式進行證據(jù)提取，再根據(jù)證據(jù)類別進行整合。根據(jù)《JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014版）》［11］對納入的證據(jù)進行分級，劃分為1～5級，1級為“隨機對照試驗/實驗性研究”，2級為“類實驗研究”，3級為“觀察性-分析性研究”，4級為“觀察性-描述性研究”，5級為“專家意見/基礎研究”。當不同來源的證據(jù)結論沖突時，遵循的原則為：循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻優(yōu)先，并考慮是否適用于我國CHF患者。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索文獻共914篇，剔除重復文獻后剩余564篇，閱讀題目、摘要后剔除文獻466篇，閱讀全文復篩后剔除文獻83篇，最終納入文獻15篇［2，5，12-24］。包括8篇指南［2，12-18］、4篇專家共識［5，19-21］、1篇臨床決策［22］、1篇最佳實踐手冊［23］、1篇隨機對照試驗［24］。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結果 3篇指南［12，15-16］的推薦級別為A級，5篇指南［2，13-14，17-18］的推薦級別為B級，見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結果Table 2 Results of quality evaluation of guidelines

2.2.2 專家共識的質(zhì)量評價結果 4篇專家共識［5，19-21］除條目6評價為“否”外，其余條目均評價為“是”。

2.2.3 隨機對照試驗的質(zhì)量評價結果 1篇隨機對照試驗［24］，條目2評價為“否”，條目4和條目5評價為“不適用”，條目7評價為“不清楚”，其余條目均評價為“是”。

2.3 證據(jù)提取與證據(jù)等級評價 通過證據(jù)提取與整合，最終形成了CHF患者開展HBCR的評估、干預團隊、運動管理、飲食管理、藥物管理、心理干預、風險因素管理、中醫(yī)特色和遠程智能設備9個方面共56條最佳證據(jù)，見表3。

3 討論

3.1 建立全面的評估機制，制定以需求為導向的HBCR方案 全面評估是進行HBCR的第一步，HBCR的全程也需要醫(yī)護人員進行追蹤評估。全面評估有利于醫(yī)護人員了解CHF患者在運動、飲食、心理及生活方式等方面的主觀需求，以確定后續(xù)干預措施及其優(yōu)先排序。

本研究中證據(jù)1描述了CHF患者開展HBCR的評估時機，醫(yī)護人員在HBCR開展過程中需要進行追蹤，以動態(tài)調(diào)整干預方案。證據(jù)2～6推薦醫(yī)護人員對CHF患者進行病史和相關檢查的評估，以篩查HBCR的禁忌人群。證據(jù)7～12推薦醫(yī)護人員對CHF患者進行體育運動相關方面的評估，其中心肺運動試驗是評估患者運動能力的“金標準”［12］。但由于心肺運動試驗對設備要求較高，且操作具有一定的復雜性，部分學者并不建議將其作為隨訪的常規(guī)檢查，而6 min步行試驗、穿梭步行測試等在CHF患者運動能力的評估中更受醫(yī)護人員的青睞［13，25］。肌肉力量、下肢功能及平衡能力的評估結果可為高齡、合并肌肉減少癥等CHF患者提供針對性運動指導的依據(jù)［26-27］。證據(jù)13～14推薦醫(yī)護人員對CHF患者進行營養(yǎng)狀況的評估，以篩查潛在的營養(yǎng)不良患者，制定飲食管理計劃。證據(jù)15～16推薦醫(yī)護人員對CHF患者進行社會心理評估，因為抑郁、焦慮等不良心理狀況在CHF患者中較為常見，而消極的情緒會導致炎癥標志物水平升高、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)紊亂、健康行為管理依從性差，進而加重心力衰竭的發(fā)展［28］。因此，使用成熟的心理篩查量表對CHF患者心理狀況進行評估是必要的。證據(jù)17～18推薦醫(yī)護人員對CHF患者進行生活習慣及質(zhì)量的評估，旨在評估患者的主觀需求，發(fā)現(xiàn)潛在的心力衰竭風險因素，以制定風險因素管理方案。同時評估其照護者（家庭）的需求與喜好，有利于考察患者的家庭人文環(huán)境，強調(diào)家庭成員在HBCR開展中的輔助作用［29］。

現(xiàn)有研究的評估主要采用客觀檢查指標，容易忽視患者及其照護者的主觀需求，造成患者HBCR的參與依從性差，效果不明顯［30］。未來研究者應關注CHF患者的全面需求評估，制定以需求為導向的HBCR干預方案，促進患者參與動機的產(chǎn)生與維持，從而達到預期干預效果［31］。

3.2 形成多學科合作的動態(tài)干預管理機制 多學科合作的動態(tài)干預是CHF患者開展HBCR的關鍵。本研究中證據(jù)20推薦CHF患者開展HBCR的干預團隊要與基層衛(wèi)生保健人員合作，以組建疾病居家管理團隊，促進醫(yī)療資源下沉。但現(xiàn)有證據(jù)并未具體闡述多學科團隊的合作形式與具體分工，缺乏角色定位的解釋［32］，未來可規(guī)范多學科協(xié)作的流程，建立高效干預的管理模式。

HBCR不等于“居家運動訓練”，多學科綜合管理是CHF患者開展HBCR的關鍵。證據(jù)21～53闡述了干預團隊對CHF患者運動、飲食、藥物、心理和風險因素的多學科綜合管理措施，同時推薦使用中醫(yī)技術進行輔助干預。其中證據(jù)21～23描述了有氧運動的具體內(nèi)容。運動鍛煉是HBCR的核心，可提高CHF患者骨骼肌肌力和運動耐力，對于改善CHF患者病情具有積極意義［33］。居家運動方案推薦進行有氧運動、抗阻運動和柔韌性運動，運動強度應遵循循序漸進原則?？棺柽\動避免屏氣和Valsalva動作，以避免出現(xiàn)血壓波動［19］。本研究還歸納了運動負荷過高的表現(xiàn)，為患者及醫(yī)護人員提供了明確的預警信息。證據(jù)32～38描述了飲食管理的具體內(nèi)容，其中證據(jù)37中我國對于“1個標準杯”的酒精含量尚未有成熟定義，因此，該證據(jù)選取最為常用的歐洲標準［2］。雖然CHF患者發(fā)生容量超負荷對病情影響嚴重，但證據(jù)38不建議對沒有指證的CHF患者限制液體攝入，以免影響機體的正常代謝。

證據(jù)39～44描述了藥物管理的具體內(nèi)容，其中證據(jù)40推薦護士具有一定的藥物調(diào)整權限，雖然護士主導的藥物劑量調(diào)整在國外取得一定的成效［34］，但由于我國對護士的處方權存在一定的限制，因此其適用性較低。證據(jù)42建議賦予CHF患者一定的利尿劑調(diào)整權利，該證據(jù)更適合自我管理能力較強的CHF患者［35］。證據(jù)45～46描述了心理干預的具體內(nèi)容，建議干預團隊為CHF患者提供綜合的心理支持，團隊成員的不同背景對于患者的心理狀態(tài)可能存在不同的理解，因此，多角度干預有利于CHF患者調(diào)整心態(tài)［13］。證據(jù)47～52描述了風險因素管理的具體內(nèi)容，其中癥狀監(jiān)測是重要環(huán)節(jié)，CHF患者常不重視穩(wěn)定期癥狀的監(jiān)測，不易發(fā)現(xiàn)疾病的變化趨勢［36］。因此，告知并督促CHF患者進行居家癥狀檢測是必要的。證據(jù)53描述了可用的中醫(yī)輔助技術，以增加CHF患者居家管理方案的多元化。

HBCR方案應依據(jù)評估結果及患者自我管理能力的變化而進行動態(tài)調(diào)整［37］，而現(xiàn)有證據(jù)對于分期干預的描述較為模糊，因此，制定適合我國CHF患者癥狀或需求變化軌跡的動態(tài)干預方案是未來研究的方向之一。

3.3 巧用互聯(lián)網(wǎng)技術，實現(xiàn)“零距離”互動 互聯(lián)網(wǎng)技術使得HBCR不受時空限制，是未來輔助HBCR開展的核心技術之一。證據(jù)54～56推薦CHF患者在進行HBCR的過程中，根據(jù)自身情況選用遠程監(jiān)測設備。隨著我國醫(yī)療模式的改進，“居家”將逐漸成為CHF患者管理的主戰(zhàn)場［38］。而遠程智能設備是聯(lián)系醫(yī)療團隊與患者及其家庭的紐帶。遠程監(jiān)測設備可及時為患者及醫(yī)護人員提供預警信息，以節(jié)約黃金救治時間［25］。智能提醒設備（如手環(huán)、電子藥盒）等可督促CHF患者進行康復鍛煉、按時用藥等，以提高患者的參與依從性［39］。而我國CHF患者以老年人群為主［40］，其在遠程智能設備的使用領域存在不同程度的障礙。因此，未來研究者可關注CHF患者電子健康素養(yǎng)的管理，積極探索遠程智能設備的適老化改造，以增加我國老年CHF患者的數(shù)字包容度，促進HBCR的開展。

本研究通過檢索指南網(wǎng)站、數(shù)據(jù)庫總結了CHF患者開展HBCR的最佳證據(jù)，匯總了CHF患者HBCR的具體干預措施，為我國醫(yī)護人員開展HBCR干預提供了理論依據(jù)。但本研究匯總的證據(jù)多來自國外，因此，后續(xù)研究者還需根據(jù)我國社會醫(yī)療背景進行證據(jù)的適應性調(diào)整，以制定具有中國特色的CHF患者HBCR的干預機制，重點關注HBCR依從性管理、多學科內(nèi)部協(xié)調(diào)機制、干預方案的動態(tài)變化軌跡及老年患者電子健康素養(yǎng)等方面。

作者貢獻：阮甜甜、丁原進行文章的構思與設計，撰寫論文；阮甜甜、丁原、徐夢琦進行研究的實施與可行性分析；阮甜甜、朱凌燕進行論文的修訂；朱凌燕負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責。

本文無利益沖突。