位點(diǎn)保存術(shù)在口腔種植中的研究進(jìn)展

李 菡,王柏翔,王慧明

良好的種植修復(fù)應(yīng)兼顧美觀及功能,這與種植體周?chē)能浻步M織量密切相關(guān)。位點(diǎn)保存可有效減少拔牙后牙槽骨的吸收,降低二次植骨的概率,維持軟組織的輪廓,為種植成功提供有利條件。本文就位點(diǎn)保存的定義及適應(yīng)證、方法與材料、與口腔種植的聯(lián)系作一綜述,旨在探討位點(diǎn)保存的適用范圍及口腔種植中的應(yīng)用。

1 位點(diǎn)保存的定義及適應(yīng)證

1.1 位點(diǎn)保存的定義

位點(diǎn)保存術(shù)指在拔牙即刻或者拔牙后所采取的減少牙槽骨及軟組織吸收的干預(yù)措施[1]。Sclar[2]于1999年首次提出一種標(biāo)準(zhǔn)的位點(diǎn)保存方法—Bio-col技術(shù),即在拔牙窩內(nèi)植入Bio-Oss異種骨粉顆粒,表面覆蓋可吸收性膠原膜封閉,該技術(shù)能夠有效減少缺牙位點(diǎn)骨組織的吸收。國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)不同拔牙窩的處理方式、基于種植考量對(duì)位點(diǎn)保存的時(shí)間和方法做了補(bǔ)充說(shuō)明:當(dāng)存在嚴(yán)重骨缺損或感染等情況,患者不具備位點(diǎn)保存條件時(shí),可待拔牙窩初期愈合后進(jìn)行軟硬組織增量手術(shù),同期或延期植入種植體[3]。研究證明位點(diǎn)保存能夠一定程度上減少拔牙后牙槽嵴高度和寬度的吸收,降低種植難度。

1.2 位點(diǎn)保存的適應(yīng)證

拔牙窩愈合過(guò)程中牙槽骨會(huì)發(fā)生三維方向的吸收,在前3個(gè)月骨吸收最明顯,后趨于穩(wěn)定吸收。在前牙區(qū),頰側(cè)骨板和鄰面牙槽嵴吸收會(huì)影響種植的美學(xué)效果;在后牙區(qū),骨量不足需行額外的骨增量手術(shù)或植入短種植體,增加種植難度和上頜竇底穿孔、術(shù)后感染及骨結(jié)合不佳等風(fēng)險(xiǎn)[4]。位點(diǎn)保存對(duì)未來(lái)種植有積極意義,其適應(yīng)證目前沒(méi)有統(tǒng)一或明確的結(jié)論。邱立新[5]認(rèn)為當(dāng)患牙的軟硬組織條件和全身情況不能滿足即刻種植,以及多牙拔除后橋體區(qū)的拔牙窩需要行位點(diǎn)保存。在前牙區(qū)存在慢性感染、外傷后牙槽嵴輕度骨折、唇側(cè)骨板有缺損或厚度<1 mm、患牙區(qū)為薄齦生物型時(shí),適用于位點(diǎn)保存。有學(xué)者傾向于從美學(xué)、功能和種植風(fēng)險(xiǎn)的角度綜合評(píng)估美學(xué)區(qū)和非美學(xué)區(qū)拔牙窩位點(diǎn)保存的適應(yīng)證,主要指標(biāo)包括水平骨喪失程度、頰側(cè)骨壁厚度、牙齦生物型及拔牙窩骨病變范圍等[6]。臨床上應(yīng)當(dāng)注意因重度牙周炎拔牙的位點(diǎn),復(fù)雜的炎性環(huán)境會(huì)影響拔牙創(chuàng)的軟硬組織愈合。Kim等[7]對(duì)存在牙周炎的拔牙窩進(jìn)行徹底清創(chuàng)后,行位點(diǎn)保存的安全性達(dá)到99.3%;邱立新[5]建議對(duì)拔牙窩徹底清創(chuàng),對(duì)存在唇側(cè)瘺管的拔牙位點(diǎn)可翻瓣后去除肉芽組織,結(jié)合0.12%氯己定沖洗,同時(shí)用球鉆打磨骨皮質(zhì)開(kāi)放骨髓腔,達(dá)到對(duì)炎癥的控制以及快速成骨。由此可見(jiàn)牙周炎并不是位點(diǎn)保存的禁忌證,關(guān)鍵在于對(duì)感染部位炎癥的控制。

2 位點(diǎn)保存的方法與材料

2.1 位點(diǎn)保存方法

2.1.1 即刻種植 即刻種植是否屬于位點(diǎn)保存的一種方法存在爭(zhēng)議,以往認(rèn)為它是單純針對(duì)不同種植時(shí)期提出的一種種植方法,后有學(xué)者認(rèn)為即刻種植作為一種對(duì)拔牙位點(diǎn)的占位方法,可對(duì)鄰面牙槽嵴提供功能性刺激[3],因此可納入位點(diǎn)保存。Sanchez-Perez等[8]對(duì)20例患者上前牙行即刻種植,隨訪1年后種植體成功率達(dá)95%,且采用兩種不同的種植體Inhex Ticare Standard和Inhex Quattro均能誘導(dǎo)成骨,達(dá)到良好的紅白美學(xué)效果。研究認(rèn)為當(dāng)種植體與拔牙窩骨壁之間的“跳躍間隙”<2 mm時(shí)無(wú)需移植生物材料[9]。臨床上前牙區(qū)患牙拔除后常伴有頰側(cè)骨壁缺損和吸收,多數(shù)在即刻種植的同時(shí)需輔助骨增量技術(shù)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明即刻種植組、即刻種植同期植入Bio-Oss骨粉組在隨訪3～4年后,患者水平骨吸收分別為(48.3±9.5)%和(15.8±16.9)%,表明Bio-Oss骨粉能有效減少頰側(cè)骨的水平吸收[10]。但同時(shí)也有研究提出了質(zhì)疑,Araújo等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明即刻種植組與自然愈合組3個(gè)月后頰舌側(cè)的骨改建相似,即刻種植不能防止骨壁吸收,尤其是頰側(cè)骨壁。臨床上行即刻種植可縮短就診周期,但前牙區(qū)還同時(shí)存在軟組織退縮的風(fēng)險(xiǎn),所以還應(yīng)把握好適應(yīng)證,從牙齦生物型、骨壁完整程度、拔牙位點(diǎn)炎癥情況等方面綜合考慮[12],對(duì)薄齦型、連續(xù)多牙缺失、廣泛根部骨缺損的患者拔牙位點(diǎn)不宜行即刻種植[13]。

2.1.2 引導(dǎo)性骨再生術(shù)(guided bone regeneration,GBR) GBR由引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)(guided tissue regeneration,GTR)發(fā)展而來(lái),GBR使用屏障膜阻擋遷移速度較快的上皮和結(jié)締組織細(xì)胞,保護(hù)缺損處的血凝塊,同時(shí)提供空間供骨原細(xì)胞遷移[14]。對(duì)于GBR,拔牙后置入的生物材料能夠提供骨引導(dǎo)的環(huán)境,而后逐漸被吸收并由礦化骨質(zhì)替代,維持了拔牙位點(diǎn)牙槽嵴的高度。隨著骨替代材料的發(fā)展,屏障膜與生物骨聯(lián)合使用被廣泛應(yīng)用于GBR以促進(jìn)新骨形成,當(dāng)傳統(tǒng)的生物屏障膜由于剛度限制無(wú)法應(yīng)用于較大骨缺損時(shí),如針對(duì)Terheyden分類中2型和3型骨缺損,建議聯(lián)合應(yīng)用鈦網(wǎng)加固。GBR也可結(jié)合帳篷釘植骨技術(shù)用于骨缺損修復(fù),有學(xué)者采用鈦網(wǎng)聯(lián)合帳篷螺釘GBR重建垂直牙槽嵴,骨高度平均增加(3.4±1.9)mm[15]。GBR過(guò)程包括:翻瓣,于骨缺損處植入骨替代材料,覆蓋屏障膜,減張縫合。GBR無(wú)特殊禁忌,但術(shù)前需要評(píng)估患者口腔及全身健康、骨缺損形態(tài)和大小及預(yù)期修復(fù)效果,如僅存在水平骨缺損可使用可吸收屏障膜和顆粒異體骨移植;對(duì)缺乏自然空間支撐和維持植入材料形狀的垂直骨缺損,可采用不可吸收屏障膜(鈦網(wǎng)或鈦強(qiáng)化膜)和自體骨碎片及異種移植骨混合的GBR達(dá)到良好骨增量效果。創(chuàng)口的良好封閉、血管化及空間穩(wěn)定性與GBR的成功率密切相關(guān),其中屏障膜的早期暴露和術(shù)后感染可能導(dǎo)致GBR的失敗[16-17]?？晌漳z原膜Bio-Gide具有良好的細(xì)胞隔離能力,無(wú)需二次取出,聯(lián)合Bio-Oss骨顆粒使用比單獨(dú)使用Bio-Oss能在牙槽窩的冠方、根方獲得更好的新骨生成率[18],是臨床最常用的一種GBR膜材料。也有報(bào)道認(rèn)為膜性材料除了屏障作用以外,自身可以使陽(yáng)性骨祖細(xì)胞水平更高,使骨鈣素的表達(dá)更強(qiáng),對(duì)骨重塑發(fā)揮積極作用[19]。目前大部分研究表明GBR術(shù)后再行種植,種植體1年生存率超過(guò)90%[20]。

2.1.3 光生物調(diào)節(jié)(photobiomodulation,PBM) PBM中,激光照射對(duì)保留牙槽窩內(nèi)的血凝塊有積極作用,而血凝塊在牙槽窩中的位置會(huì)影響新骨形成高度[21]。Resero等[22]采用一種GaAIAs半導(dǎo)體二極管激光對(duì)拔牙窩進(jìn)行照射后做影像學(xué)和組織學(xué)分析,發(fā)現(xiàn)骨密度、骨小梁數(shù)量、血管密度較自然愈合組高,表明PBM治療可以提高骨小梁的形成和相互連接。此外有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明在對(duì)大鼠的拔牙窩進(jìn)行二極管激光照射后21 d形成的新骨接近鄰牙牙槽嵴高度且牙槽窩表面無(wú)凹陷[23]。但目前PBM相關(guān)研究較少,未廣泛應(yīng)用。

2.2 位點(diǎn)保存的材料

2.2.1 用于拔牙窩充填的材料 臨床上用于充填拔牙窩或骨缺損的植骨材料包括自體骨、同種異體骨、異種骨、人工骨等。自體骨具有良好骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)性,但需要開(kāi)辟第二術(shù)區(qū),對(duì)骨的質(zhì)量和形態(tài)有一定要求,臨床應(yīng)用有限。同種異體骨主要包括新鮮異體骨、凍干骨、脫鈣凍干骨和脫蛋白骨,但其骨蛋白底物已被去除,骨誘導(dǎo)活性降低。異種骨多來(lái)源于牛和馬,通過(guò)化學(xué)或低溫過(guò)程進(jìn)行脫蛋白得到無(wú)機(jī)礦物骨,主要包括無(wú)機(jī)牛骨移植物(inorganic bovine bone grafts,IBBG)和去蛋白化牛骨礦物質(zhì)(de-proteinated bovine bone minerals,DBBM),臨床上常用的Bio-Oss骨粉即屬于后者,具有良好的支架作用及骨引導(dǎo)性。人工骨如珊瑚羥基磷灰石,具有多孔結(jié)構(gòu)利于血管及骨細(xì)胞的長(zhǎng)入,新生骨組織能夠相互嵌合,從而增強(qiáng)強(qiáng)度。不同的植骨材料可以單獨(dú)使用,也可以一定比例混合聯(lián)用[24]。移植材料是否具有成骨性、骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)等能力可用于評(píng)估其優(yōu)劣。有體外研究比較了自體骨、同種異體骨、去蛋白化牛骨礦物質(zhì)(Bio-Oss骨塊)和一種新開(kāi)發(fā)的雙相磷酸鈣(bidirectional calcium phosphate,BCP)的成骨誘導(dǎo)潛能,結(jié)果顯示除了自體骨以外,BCP也可依靠其納米形態(tài)的支架作用,上調(diào)編碼骨特異性標(biāo)志物的基因表達(dá),刺激成骨細(xì)胞系的分化,這也為人工合成骨材料的發(fā)展提供了新思路[25]。目前DBBM仍然是臨床上常規(guī)應(yīng)用的植骨材料,無(wú)論是應(yīng)用于一期或二期的骨增量術(shù),術(shù)后并發(fā)癥均少;此外,這種異種移植物的吸收速度更慢,能確保種植體植入后的長(zhǎng)期穩(wěn)定性[26]。

2.2.2 用于拔牙窩封閉的材料 用于拔牙窩封閉的材料包括合成聚合物(聚四氟乙烯膜、脂肪族聚酯)、天然聚合物(膠原蛋白膜、細(xì)胞外基質(zhì))、金屬膜(鈦及鈦合金)和無(wú)機(jī)化合物(磷酸鈣)等,按照材料是否可吸收又分為可吸收膜和不可吸收膜兩類。可吸收膠原膜根據(jù)創(chuàng)口不同的大小可選擇相應(yīng)的規(guī)格,具有生物相容性好、可吸收的優(yōu)勢(shì)。不可吸收膜常見(jiàn)的包括聚四氟乙烯膜和鈦膜等,聚四氟乙烯膜化學(xué)性質(zhì)良好,但相對(duì)容易暴露,暴露后成骨效果欠佳,易感染且需要二次取出;鈦金屬生物相容性好,具有強(qiáng)度高,重量輕的優(yōu)點(diǎn),單獨(dú)使用鈦網(wǎng)或者與骨移植材料相結(jié)合均能夠達(dá)到良好的骨增量效果。對(duì)生物膜做理化改性使其具有更好的促成骨性能,解決其孔隙率在阻擋軟組織細(xì)胞侵襲和促進(jìn)骨再生中的矛盾是今后膜材料的發(fā)展方向[27]。

2.2.3 其他材料 近年來(lái),組織工程技術(shù)快速發(fā)展,細(xì)胞-材料復(fù)合物也開(kāi)始應(yīng)用于病損體部。Sun等[28]將重組腺相關(guān)病毒(rAAV)-人骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP-2)封裝在可見(jiàn)光光交叉連接(VL-PXL)技術(shù)制造的水凝膠支架中,用于小鼠顱骨缺損的修復(fù),結(jié)果表明此材料在呈遞基因載體方面有一定作用,同時(shí)促成骨分化能力更佳。骨組織工程的要素主要包括生物支架材料、細(xì)胞、生長(zhǎng)因子及它們的組合方式。常用的支架如納米纖維、水凝膠,具有良好的空間結(jié)構(gòu)和生物相容性;細(xì)胞主要包括具有一定誘導(dǎo)分化潛能和增殖能力的成骨細(xì)胞和骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞等,通過(guò)“支架材料+細(xì)胞”或“支架材料+細(xì)胞+生長(zhǎng)因子”等組合方式,在體外合成誘導(dǎo)成骨后植入體內(nèi),達(dá)到口腔頜面部骨缺損的修復(fù)和重建[29]。目前組織工程材料用于位點(diǎn)保存的生物安全性、有效性還有待驗(yàn)證,多為體外或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,缺少相對(duì)可靠的臨床試驗(yàn)研究。此外3D、4D打印技術(shù)也逐漸被引入到組織工程當(dāng)中,未來(lái)能夠讓骨缺損修復(fù)朝更個(gè)性化、精確化的方向發(fā)展[30]。

3 位點(diǎn)保存與口腔種植的聯(lián)系

3.1 位點(diǎn)保存的時(shí)機(jī)

通常符合拔牙指征的患牙拔除后,即可行位點(diǎn)保存,對(duì)于存在慢性炎癥的患牙,位點(diǎn)保存前應(yīng)確保拔牙窩無(wú)明顯的炎性組織。Kim等[7]的回顧性研究表明,存在牙周(患牙松動(dòng)>Ⅱ度,探診深度>8 mm)和根尖周病變(牙髓電活力測(cè)試陰性,根尖周病變直徑大約4 mm)的患牙,拔牙后用刮匙進(jìn)行徹底清創(chuàng)再行位點(diǎn)保存是安全有效的,由此可見(jiàn),存在慢性炎癥的患牙拔除后也能即刻行位點(diǎn)保存。對(duì)存在嚴(yán)重組織缺損或感染超出即刻位點(diǎn)保存的干預(yù)能力時(shí),可待拔牙窩初期愈合后再行軟硬組織增量。如拔牙窩自然愈合3個(gè)月后通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)骨密度仍不均勻,或拔牙窩內(nèi)仍有凹坑型骨缺損,在前牙區(qū)常采用種植同期行GBR術(shù)以維持牙槽骨高度與寬度。術(shù)前的影像學(xué)檢查對(duì)種植手術(shù)有重要作用,可用于評(píng)估牙槽骨的類型。CBCT圖像中測(cè)量的灰度值可用于評(píng)估骨密度,但可能會(huì)因不同的CBCT設(shè)備、掃描參數(shù)、視野的測(cè)量位置等發(fā)生變化[31],有時(shí)灰度值會(huì)與術(shù)區(qū)實(shí)際情況存在差異,當(dāng)實(shí)際發(fā)現(xiàn)種植術(shù)區(qū)仍存在一定缺損或肉芽組織時(shí),可以清創(chuàng)后行GBR再延期種植或種植同期行GBR,國(guó)內(nèi)有學(xué)者將其稱為“拔牙位點(diǎn)改進(jìn)”[3]。

3.2 位點(diǎn)保存后種植的時(shí)機(jī)

拔牙窩自然愈合的時(shí)間通常在3個(gè)月左右,Whetman等[32]對(duì)采用脫礦凍干同種異體骨位點(diǎn)保存后的拔牙窩愈合時(shí)間進(jìn)行了研究,將46名受試者隨機(jī)分為短期愈合組(平均(9.03+0.69)周)與長(zhǎng)期愈合組(平均(19.11+0.87)周),在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)分別行組織學(xué)和影像學(xué)檢查,結(jié)果顯示長(zhǎng)期愈合組新生骨形成顯著增加,提示術(shù)后種植不應(yīng)過(guò)早進(jìn)行。Jung等[33]認(rèn)為當(dāng)拔牙窩的骨缺損>50%時(shí),GBR方式的位點(diǎn)保存建議至少6個(gè)月以后再種植;當(dāng)拔牙窩的骨缺損<50%時(shí),采用植骨材料及游離齦或膠原混合物等行拔牙窩封閉,達(dá)到軟硬組織增量后建議在4～6個(gè)月后種植。目前普遍認(rèn)為位點(diǎn)保存后6個(gè)月行種植術(shù),此時(shí)骨結(jié)合與初期穩(wěn)定性能得到一定保障,還應(yīng)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)的檢查綜合評(píng)估,確定種植的時(shí)機(jī)。

3.3 位點(diǎn)保存后軟硬組織的改變與種植的聯(lián)系

3.3.1 減少二次骨增量手術(shù)的概率 Pang等[34]使用脫蛋白牛骨(Bio-Oss骨粉)及可吸收膠原膜(Bio-Gide膠原膜)進(jìn)行位點(diǎn)保存的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),位點(diǎn)保存能夠有效地減少牙槽骨吸收,為延期種植創(chuàng)造一定的硬組織條件,減少種植同期植骨概率。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明行位點(diǎn)保存后,延期種植需要同期植骨的概率會(huì)下降15%[35]。在上頜后牙區(qū),拔牙后行位點(diǎn)保存一定程度上能避免后期相對(duì)復(fù)雜的上頜竇外提升。有病例報(bào)告顯示,位點(diǎn)保存6個(gè)月后,原重度牙周炎患牙位點(diǎn)的牙槽骨高度由1 mm增加到6 mm;因炎癥增厚的上頜竇黏膜比例由拔牙前的87.5%下降至12.5%,種植同期行上頜竇內(nèi)提升即能滿足要求[36]。對(duì)于美學(xué)區(qū),當(dāng)骨壁缺損過(guò)大時(shí)即刻種植不適用,采用位點(diǎn)保存能夠獲得良好的牙槽骨豐滿度和骨高度。林娟等[37]對(duì)20例前牙位點(diǎn)保存術(shù)后6個(gè)月復(fù)查,大部分無(wú)需進(jìn)行種植同期二期植骨,術(shù)后修復(fù)能獲得良好的紅白美學(xué)效果,Couso-Queriuga等[38]的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究也表明,在140例拔除的單根牙中,自然愈合組和位點(diǎn)保存組在種植需要額外骨增量的比例分別為60.0%和11.4%。但沒(méi)有足夠證據(jù)表明位點(diǎn)保存可以避免種植同期再植骨。Sàndor等[39]在一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),使用珊瑚顆粒作為位點(diǎn)保存材料,在17例因外傷拔除上前牙的患者中有82.4%在種植時(shí)仍需要二次植骨,但對(duì)于31例因乳磨牙牙固連而拔除的患者中,有93.5%的患者無(wú)需在種植時(shí)二次植骨,提示不同的拔牙原因可能會(huì)影響位點(diǎn)保存的骨吸收程度。多數(shù)研究認(rèn)為拔牙窩剩余骨壁越多,位點(diǎn)保存的骨增量效果越佳[40]。尤其在美學(xué)區(qū),頰側(cè)壁的缺損可能影響即刻種植和行GBR位點(diǎn)保存的成功率[41]?？紤]到術(shù)后骨壁吸收問(wèn)題,位點(diǎn)保存應(yīng)盡可能將生物材料充滿牙槽窩或骨缺損處,對(duì)于自體骨移植后出現(xiàn)骨吸收的情況,術(shù)前應(yīng)盡量切取體積合適的自體骨塊移植。

3.3.2 維持良好的軟組織輪廓 良好的軟組織形態(tài)對(duì)種植體的美學(xué)效果、咀嚼功能以及牙周組織健康有重要意義。承崢等[42]分析了上前牙拔牙后自然愈合與行位點(diǎn)保存術(shù)后6個(gè)月的軟硬組織變化,位點(diǎn)保存組的牙齦緣前后變化值顯著小于對(duì)照組,說(shuō)明位點(diǎn)保存對(duì)保持齦緣高度有效。以往翻瓣的位點(diǎn)保存術(shù)可能會(huì)影響血供,術(shù)后腫脹反應(yīng)更嚴(yán)重,隨著微創(chuàng)概念的深入,有Meta分析表明不翻瓣的位點(diǎn)保存術(shù)在保持骨寬度、骨高度和角化牙齦寬度方面更有效。Barone等[43]分別對(duì)兩組患者進(jìn)行翻全厚瓣后縫合和不翻瓣覆蓋生物膜后縫合的位點(diǎn)保存術(shù),3個(gè)月后測(cè)量角化齦寬度,兩組的寬度變化分別為(-1.7±0.6)mm和(1.8±0.8)mm,相應(yīng)的成功率(指種植時(shí)無(wú)需額外植骨)分別為93.8%和90.7%。但臨床上單純采用生物膜封閉有時(shí)也不能達(dá)到滿意的效果,需要配合軟組織移植。2004年,Jung等[44]提出相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的軟組織移植方法,即在腭組織表面取相應(yīng)大小的游離組織瓣移植到創(chuàng)口表面,再間斷縫合固定在周?chē)凝l邊緣上,術(shù)后6周移植的游離齦與周?chē)例l組織融合率達(dá)99.7%,美學(xué)效果佳。對(duì)于是否需要行軟組織移植封閉創(chuàng)口,應(yīng)綜合考慮拔牙窩的缺損程度。有學(xué)者依據(jù)剩余骨量、軟組織水平、缺損骨壁數(shù)量等將拔牙窩分為Ⅰ～Ⅴ種類型,其中Ⅱ型為伴頰舌(腭)側(cè)吸收并且無(wú)軟組織退縮的3壁缺損,此型僅采用生物材料植入和封閉效果較好;Ⅲ型在Ⅱ型的基礎(chǔ)上伴隨頰舌(腭)側(cè)軟組織的退縮,應(yīng)在位點(diǎn)保存同期移植軟組織;Ⅳ型主要特征為骨破壞,Ⅴ型除了骨破壞外同時(shí)伴有軟組織退縮,它們比前三種類型的骨再生能力更差,一般采用骨移植材料及膠原膜覆蓋后延期種植,最大限度地減少軟硬組織的吸收[45]。一項(xiàng)前瞻性研究表明,拔牙窩采用Bio-Oss骨顆粒充填和腭部游離軟組織封閉后,在術(shù)后3個(gè)月軟組織有少量退縮,后逐漸增加并在5～7年軟組織水平趨于穩(wěn)定,紅色美學(xué)評(píng)分(PES)達(dá)10.7,種植成功率達(dá)100%。此外還有通過(guò)上皮下結(jié)締組織、局部結(jié)締組織轉(zhuǎn)瓣的方式關(guān)閉創(chuàng)口,在一定程度上達(dá)到了軟組織增量效果[46]。角化齦寬度對(duì)維持天然牙和種植體的牙周健康非常重要,一般認(rèn)為種植體至少保留2 mm的角化齦才能達(dá)到有效的菌斑控制,維持種植體周?chē)M織的健康。劉珍輝等[47]認(rèn)為采用微翻瓣后植入骨移植材料并用膠原膜及膠原蛋白海綿封閉能夠保留更多頰側(cè)角化齦,趙麗萍等[48]在1例磨牙的位點(diǎn)保存中采用頰側(cè)齦瓣冠向復(fù)位后縫合關(guān)閉創(chuàng)口,術(shù)后6個(gè)月角化齦寬度不足行游離齦移植術(shù),進(jìn)行角化齦增寬及前庭溝加深,修復(fù)后半年隨訪植體達(dá)到良好的咀嚼功能及周?chē)M織健康,此例的軟組織增量技術(shù)雖然不是在位點(diǎn)保存同期進(jìn)行,但都為良好的種植和修復(fù)條件奠定了基礎(chǔ)。位點(diǎn)保存的封閉材料是否對(duì)軟組織有影響,有Meta分析認(rèn)為使用交聯(lián)生物膜及自體軟組織移植對(duì)減少位點(diǎn)保存后軟組織吸收最有效[49],也有臨床對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為單純用富血小板生長(zhǎng)因子膜或與Bio-Gide膠原膜聯(lián)合使用在角化齦寬度維持方面優(yōu)于單純使用Bio-Gide膠原膜[50],在臨床實(shí)踐中需要根據(jù)具體情況選擇封閉材料。

4 總結(jié)與展望

位點(diǎn)保存術(shù)能夠減少拔牙后牙槽骨的吸收,為后期種植提供盡可能充足的骨量,獲得更佳的軟組織形態(tài),利于植體周?chē)】?。目前臨床上最常用的位點(diǎn)保存方法是GBR,其能有效減少骨吸收,但無(wú)法完全避免二次植骨的可能性。對(duì)位點(diǎn)保存方法的改進(jìn)和材料的創(chuàng)新,尤其是研究安全有效的組織工程材料,可作為未來(lái)的研究方向。