澤蘭合劑治療不同突出位置類型的血瘀型腰椎間盤突出癥的臨床研究

李治騎，向剛剛，童 猛，王恩輝，付 義，曹 鵬

（1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，云南 昆明 650051；2.宣漢縣中醫(yī)院骨傷科，四川 宣漢 636150）

隨著社會的發(fā)展進步，人們的生活習慣和工作方式發(fā)生了巨大變化，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率亦在不斷升高，并且呈年輕化發(fā)展趨勢[1-2]。腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎間盤退變、髓核突出等原因?qū)е律窠?jīng)根和馬尾受壓而出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀及腰部疼痛、活動受限等臨床癥狀的骨科疾病[1，3]。目前LDH的治療方式可分為保守治療和手術治療兩大類，臨床上對神經(jīng)根性癥狀較輕或拒絕手術治療的患者仍以保守治療為主[4]。隨著中醫(yī)事業(yè)的振興與發(fā)展，中醫(yī)藥治療LDH逐漸被人們所關注[5]。中醫(yī)學認為LDH屬于“痹癥”“腰痛”范疇，以血瘀型LDH在臨床上最為常見[6-7]。澤蘭合劑是云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑，具有活血化瘀、通絡止痛的功效，臨床上常用于骨折或損傷初期氣滯血瘀證。因此本研究通過觀察澤蘭合劑治療不同突出位置類型血瘀型LDH的臨床療效和對白介素-6（Interleukin-6，IL-6）的影響，證明澤蘭合劑治療血瘀型LDH有效性的同時，進一步探究澤蘭合劑對哪種突出位置類型的血瘀型LDH療效最佳，以期豐富治療血瘀型LDH的治療方式，并為相關研究提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

選取云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院（昆明市中醫(yī)醫(yī)院）2018 年12 月—2022 年12 月骨科診治的血瘀型LDH患者1286 例，按照治療方式不同將其分為對照組與治療組，兩組均根據(jù)突出位置分為中央型組、旁中央型組、旁側(cè)型組、極外側(cè)型組4個亞組；兩組患者組間、組內(nèi)亞組性別、責任節(jié)段等資料比較，通過卡方檢驗，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者組間、組內(nèi)亞組年齡比較，通過單因素方差分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。即兩組患者性別、年齡、責任節(jié)段比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，結(jié)果見表1。本次研究通過昆明市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

表1 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者（組間、組內(nèi)亞組）基礎生存資料比較

1.1.2 診斷標準

1.1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參考《腰椎間盤突出癥診療指南》[1]，患者病史、癥狀、體征、CT或MRI檢查結(jié)果符合指南腰椎間盤突出癥診斷標準。

1.1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]血瘀證診斷標準，癥見腰腿疼痛，疼痛呈刺痛，痛處固定或拒按，夜間疼痛較白天重，活動受限；舌質(zhì)暗紫或有瘀斑，脈弦緊或澀。

1.1.3 納入標準

（1）符合西醫(yī)腰椎間盤突出癥及中醫(yī)血瘀型腰椎間盤突出癥診斷標準；（2）年齡18~70歲，性別、突出節(jié)段不限；（3）通過MRI或CT檢查位置能準確分型；（4）治療前2周及治療期間未行其他治療方式；（5）無手術指征，接受保守治療；（6）認知功能、精神正常，依從性良好；（7）自愿加入本研究，并簽署知情同意書。

1.1.4 排除標準

（1）伴有腰椎惡性腫瘤、腰椎骨折等嚴重脊柱疾??；（2）中途服用其他藥物或有慢性感染、嚴重骨質(zhì)疏松等疾病影響觀察指標；（3）妊娠及哺乳期婦女；（4）對本研究藥物出現(xiàn)過敏或其他不良反應；（5）不愿配合、要求退出試驗或失訪等。

1.2 方 法

1.2.1 治療方法

基礎治療：（1）囑患者盡量臥床休息，建議睡硬板床，減少體力活動及負重，注意調(diào)整不良姿勢；（2）指導其進行相關功能鍛煉。五點支撐：患者仰臥，屈膝屈髖，雙足、雙肘、頭五點支撐，挺腹，盡量抬高腰臀部，維持3~5 s。每日2次，早晚各1次，每次10~15 min。治療組：基礎治療配合澤蘭合劑（250 ml/瓶，生產(chǎn)批號：18120101）口服，3次/d，30 ml/次，連續(xù)服用14 d。對照組：基礎治療配合塞來昔布（200 mg/粒，12粒/瓶，生產(chǎn)廠家：青島白洋制藥有限公司，生產(chǎn)批號：181201012）口服，1次/d，200 mg/次，連續(xù)服用14 d。

1.2.2 療效觀察指標

觀察治療前、治療第7天、治療第14天患者的疼痛程度、腰椎功能及治療前后血清IL-6 水平。疼痛程度采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[8]進行測評。VAS評分范圍為0~10 分，0~2 分為 優(yōu)，3~5 分為 良，6~8 分 為 中，8~10 分為差，得分越高表示疼痛程度越重。腰椎功能采用日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese orthopaedic association scores，JOA）評 分[9]進 行測評。JOA評分從日常生活能力、臨床癥狀、自覺癥狀及膀胱功能4個維度進行評估，分值范圍為0~29 分，25~29 分為優(yōu)，16~24 分為良，10~15分為中，<10分為差，得分越高表示腰椎功能越好?？崭轨o脈采血，離心處理后進行酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6水平。IL-6正常參考值范圍為0.373~0.463 ng/L，指標呈現(xiàn)出高表達水平時說明腰椎間盤進行炎癥調(diào)節(jié)。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗，同類型組間比較采用獨立樣本t檢驗，同期組內(nèi)亞組間比較采用單因素方差分析、事后多重比較，同類型不同時間點比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者組間、組內(nèi)亞組間各時間節(jié)點VAS 評分比較

兩組患者組間、組內(nèi)亞組間治療前VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。治療第7天，每組患者與治療前比較，VAS評分均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組各亞組之間VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組各亞組之間兩兩比較，中央型組、旁中央型組VAS評分明顯低于旁側(cè)型組、極外側(cè)型組，中央型組明顯低于旁中央型組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間每種類型對應亞組比較，中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型組間比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組VAS評分改善情況優(yōu)于對照組中央型亞組，而對照組旁側(cè)型亞組、極外側(cè)型亞組VAS評分改善情況優(yōu)于對應治療組亞組；旁中央型組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

治療第14天，每組患者與治療前、治療第7天比較，VAS評分均明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組組內(nèi)各亞組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組組內(nèi)各亞組比較，中央型亞組VAS評分明顯低于組內(nèi)其他亞組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。中央型亞組組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組VAS評分改善情況優(yōu)于對照組中央型亞組；旁中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型亞組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明兩組旁中央型亞組、旁側(cè)型、極外側(cè)型VAS評分改善情況大致相近。結(jié)果見表2。

表2 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者各時間節(jié)點VAS 評分比較（分，x±s）

2.2 兩組患者組間、組內(nèi)亞組間各時間節(jié)點JOA 評分比較

兩組患者組間、組內(nèi)亞組間治療前JOA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。治療第7天，每組患者與治療前比較，JOA評分均明顯上升，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組亞組之間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組各亞組之間兩兩比較，中央型組、旁中央型組JOA評分均明顯高于旁側(cè)型組、極外側(cè)型組，中央型組明顯高于旁中央型組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組間亞組每種類型對應比較，中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型組間比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組JOA評分改善情況優(yōu)于對照組中央型亞組，而對照組旁側(cè)型亞組、極外側(cè)型亞組JOA評分改善情況優(yōu)于對應治療組亞組；旁中央型組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

治療第14天，每組患者與治療前、治療第7天比較，JOA評分進一步升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組組內(nèi)各亞組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組組內(nèi)，中央型亞組與組內(nèi)其他亞組比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組JOA評分改善情況優(yōu)于組內(nèi)其他亞組。中央型亞組組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組療效優(yōu)于對照組中央型亞組；旁中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型亞組組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明旁中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型亞組兩組間JOA評分改善情況大致相近。結(jié)果見表3。

表3 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者各時間節(jié)點JOA 評分比較（分，x±s）

2.3 兩組患者組間、組內(nèi)亞組間治療前、治療第14 天IL-6 含量比較

治療前，兩組患者各亞組組內(nèi)、組間IL-6含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。治療第14天，兩組患者各亞組與本組治療前比較，IL-6含量均明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組內(nèi)各亞組組間IL-6含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組內(nèi)中央型組IL-6含量明顯低于組內(nèi)其他亞組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療組其他亞組組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組中央型亞組組間比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明治療組中央型亞組對IL-6含量改善情況優(yōu)于對照組中央型亞組；其余類型亞組組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明兩組間旁中央型、旁側(cè)型、極外側(cè)型亞組IL-6含量改善情況大致相近。結(jié)果見表4。

表4 兩組血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前、治療第14 天IL-6 含量比較（mg/L，x±s）

3 討 論

LDH臨床癥狀常受椎孔壓迫程度、機體本身疼痛耐受閾值及椎間盤突出位置、程度、節(jié)段等原因影響[10]，主要表現(xiàn)為腰部疼痛、活動受限、下肢放射性疼痛、麻木、間歇性跛行，甚至出現(xiàn)大小便失禁、偏癱等[11]。因此，積極有效的治療對緩解痛苦[12]、預防嚴重臨床癥狀發(fā)生、提高生活質(zhì)量有著重要意義。臨床上大部分患者首選保守治療[13]，藥物治療是保守治療的重要組成部分，現(xiàn)代醫(yī)學藥物治療常使用非甾體類抗炎藥、阿片類止痛藥等，雖能減緩疼痛及改善部分功能，但易產(chǎn)生依賴性和不良反應等[14]。中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出具有安全、無創(chuàng)、效佳、不良反應少等優(yōu)點，易被廣大患者所接受，已成為保守治療的重要組成部分。

本研究結(jié)果表明，與治療前比較，治療后第7天、第14天治療組與對照組VAS評分均明顯下降，JOA評分均明顯上升（P<0.05），表明澤蘭合劑與塞來昔布均能有效緩解疼痛和改善腰椎功能。兩組組內(nèi)亞組、組間治療后VAS評分、JOA評分、IL-6含量比較，發(fā)現(xiàn)澤蘭合劑針對中央型血瘀型LDH療效最佳，在疼痛緩解和腰椎功能改善方面表現(xiàn)最為突出，同時也優(yōu)于塞來昔布。

中醫(yī)學認為LDH屬于“痹癥”“腰痛”范疇，常見的中醫(yī)證型包括血瘀、寒濕、濕熱、肝腎虧虛4種[6]，臨床尤以血瘀型LDH最為常見[7]。血瘀型LDH主要是由于不良姿勢、椎間盤損傷等因素導致局部損傷，血脈凝澀，經(jīng)絡壅滯，氣血瘀滯，不通則痛。目前中醫(yī)骨傷科各學術流派蓬勃發(fā)展[15]，滇南蘇氏正骨是云南省內(nèi)的重要學術流派之一，其創(chuàng)擬的澤蘭合劑作為活血化瘀良藥運用至今。根據(jù)中醫(yī)“辨證論治”及“異病同治”原則，本研究選用云南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院（昆明市中醫(yī)醫(yī)院）蘇氏正骨活血化瘀良藥澤蘭合劑。澤蘭合劑由澤蘭、桃仁、紅花、赤芍、牡丹皮、牛膝、當歸等組成，具有祛瘀血而又不耗血的特點，全方共奏行氣血、祛瘀血、通經(jīng)絡、補肝腎之功效，因此取得了可喜的臨床效果。腰椎間盤突出會產(chǎn)生大量的炎癥因子，還會激活炎癥因子產(chǎn)生的相關信號通路，從而促進炎癥因子的表達[16]。不論是疼痛發(fā)生還是椎間盤變性均與炎癥因子的產(chǎn)生有著密不可分的聯(lián)系[17]。有研究發(fā)現(xiàn)尤其血瘀型LDH炎癥因子的表達水平最高[18]。郭英等[19]將澤蘭合劑運用于腰椎間盤突出小鼠的治療，發(fā)現(xiàn)澤蘭合劑可抑制P38MAPK信號通路的活性，從而抑制炎癥因子的產(chǎn)生。本研究通過對比澤蘭合劑治療前后患者血清中IL-6的水平，發(fā)現(xiàn)與郭英等[19]研究相符合。澤蘭合劑一方面可以減少致痛因子的釋放，另一方面降低了炎癥反應對椎間盤的破壞，從而達到治療目的。關于澤蘭合劑治療中央型血瘀型LDH取得了較塞來昔布更好的療效，本研究推測一方面與澤蘭合劑能更好地降低中央型血瘀型LDH炎癥因子水平有關，另一方面與不同突出位置分型LDH的發(fā)病機制可能存在一定的差異有關。

綜上，澤蘭合劑對血瘀型LDH有著確切的療效，尤其對中央型血瘀型LDH能更好地降低患者體內(nèi)IL-6水平。本研究不足及未來可為之處：（1）關于澤蘭合劑對炎癥因子水平的影響，僅納入了IL-6一項客觀指標，缺乏說服力，未來可增加炎癥因子指標等客觀觀察指標，以增強研究說服力。（2）對于不同突出位置類型LDH發(fā)病機制的研究還處于欠缺狀態(tài)，澤蘭合劑對中央型血瘀型LDH的治療機制尚無法明確，未來可進一步探討中央型血瘀型LDH的相關機制，為澤蘭合劑的治療機制研究夯實基礎。（3）澤蘭合劑的治療機制研究處于欠缺狀態(tài)，未來可從基礎研究方面探索，為臨床擴大澤蘭合劑運用范圍提供相關參考。（4）本研究為非前瞻性、單中心、非隨機對照試驗，極易出現(xiàn)偏倚風險，未來可行前瞻性、多中心、隨機對照試驗進行佐證。