老年眼科手術(shù)患者全身麻醉中瑞馬唑侖應(yīng)用效果觀察

王惠軍，王珊珊，杜英杰，王古巖

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院麻醉科，北京 100730

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的加重，接受麻醉和手術(shù)的老年患者也日漸增多，其圍手術(shù)期麻醉管理也越來越受到重視。老年患者重要臟器功能減退，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受力較低，無(wú)論低血壓、高血壓還是心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩，都會(huì)影響器官功能的正常運(yùn)行，導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，從而影響圍手術(shù)期的安全性［1］。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼是老年患者手術(shù)常用的麻醉方法，但丙泊酚存在血管舒張、心輸出量降低、低血壓等抑制循環(huán)的缺點(diǎn)，且注射痛明顯［2-3］。瑞馬唑侖是咪達(dá)唑侖的衍生物，與同類麻醉藥物相比起效和代謝更快，且代謝產(chǎn)物活性低，藥物之間的相互作用較弱，同時(shí)氟馬西尼可以完全逆轉(zhuǎn)其鎮(zhèn)靜作用，且具有較高的安全性［4-5］。本研究觀察了瑞馬唑侖在老年眼科手術(shù)患者全身麻醉的應(yīng)用效果，以及氟馬西尼拮抗瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜作用的有效性和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～80歲； ②BMI 18.5～29.9 kg/m2；③手術(shù)時(shí)間＞1 h；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；⑤擬于喉罩全身麻醉后行眼科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在飽胃、口咽部結(jié)構(gòu)異常、胃食管反流病等喉罩應(yīng)用禁忌證；②合并肝腎功能異常或長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；③近期使用過血管活性藥或任何已知影響交感腎上腺素能反應(yīng)的藥物。選取2022年4月—12月本院收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的老年眼科手術(shù)患者150例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為P組、R組R+F組各50例。P組男22例、女28例，年齡（70.4 ± 4.0）歲，BMI（23.9 ± 2.7）kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)43例、Ⅲ級(jí)7例，手術(shù)時(shí)間（84.2 ±23.0）min；R組男21例、女29例，年齡（69.7 ± 4.9）歲，BMI（23.8 ± 2.9）kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)42例、Ⅲ級(jí)8例，手術(shù)時(shí)間（81.4 ± 19.1）min；R+F組男24例、女26例，年齡（70.2 ± 4.1）歲，BMI（24.2 ± 2.8）kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)43例、Ⅲ級(jí)7例，手術(shù)時(shí)間（82.6 ±13.3）min。三組上述基本資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（TRECKY2021-082），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉及瑞馬唑侖應(yīng)用方法 所有患者未使用術(shù)前藥物，常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）和腦電雙頻指數(shù)（BIS）。三組均開放上肢靜脈通路后，給予舒芬太尼0.2 μg/kg；3 min后R組及R+F組給予0.2 mg/kg瑞馬唑侖，P組給予1.5 mg/kg丙泊酚。待三組患者意識(shí)消失后，給予羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，達(dá)到滿意的肌肉松弛時(shí)置入喉罩，P組給予丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）維持給藥，R組及R+F組給予瑞馬唑侖1～2 mg/（kg·h）和瑞芬太尼6～12 μg/（kg·h）維持給藥。術(shù)中調(diào)節(jié)藥物劑量維持BIS在40～60，從麻醉開始到喉罩置入后3 min，每隔1 min測(cè)量一次NIBP。當(dāng)發(fā)生低血壓［平均動(dòng)脈壓（MAP）＜65 mmHg］或心動(dòng)過緩［心率（HR）＜45次/分］時(shí)，給予血管活性藥物。血管活性藥物使用標(biāo)準(zhǔn)：①低血壓且HR＜80次/分給予麻黃堿6 mg；②低血壓且HR≥80次/分，給予苯腎上腺素0.05 mg；③無(wú)低血壓的心動(dòng)過緩給予阿托品0.5 mg；④伴有低血壓的心動(dòng)過緩給予麻黃堿6 mg。手術(shù)結(jié)束時(shí)P組停用丙泊酚和瑞芬太尼，R組、R+F組停用瑞馬唑侖和瑞芬太尼。蘇醒期P組和R組不做處理，等待自然清醒；R+F組在手術(shù)結(jié)束后靜脈注射氟馬西尼0.3 mg，待患者完全清醒（MOAA/S評(píng)分［5］為5分）、自主呼吸恢復(fù)后吸痰拔除喉罩，轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)測(cè)治療室。

1.3 麻醉相關(guān)指標(biāo)觀察方法 ①麻醉和蘇醒情況：鎮(zhèn)靜起效時(shí)間為靜脈注射麻醉鎮(zhèn)靜藥到MOAA/S評(píng)分為0分的時(shí)間，意識(shí)恢復(fù)時(shí)間為停藥到MOAA/S為5分的時(shí)間，拔除喉罩時(shí)間為停藥到拔除喉罩即刻的時(shí)間；②圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄三組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、喉罩置入前（T1）、喉罩置入后（T2）、蘇醒時(shí)（T3）和拔管后（T4）的MAP、HR和BIS；③麻醉誘導(dǎo)時(shí)注射痛及圍手術(shù)期不良反應(yīng)：麻醉誘導(dǎo)時(shí)注射痛采用4分VRS評(píng)估法，達(dá)1分?jǐn)⑹鲇刑弁醇纯膳卸ǎ?］；記錄三組麻醉誘導(dǎo)時(shí)低血壓、術(shù)中低血壓及心動(dòng)過緩、術(shù)后高血壓、嗜睡、低氧血癥、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間比較 與P組比較，R組和R+F組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間均延長(zhǎng)，R組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間均延長(zhǎng)，R+F組意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間均縮短（P均＜0.05）。見表1。

表1 三組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間比較（）

表1 三組鎮(zhèn)靜起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔除喉罩時(shí)間比較（）

注：與P組比較，*P＜0.05；與R組比較，#P＜0.05。

組別P組R組R+F組拔除喉罩時(shí)間（min）9.2 ± 3.7 13.6 ± 6.1*6.4 ± 2.3*#n 50 50 50鎮(zhèn)靜起效時(shí)間（s）34.8 ± 5.8 39.7 ± 11.8*38.9 ± 11.0*意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（min）8.0 ± 3.5 12.1 ± 5.7*5.2 ± 2.3*#

2.2 三組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 和BIS比較 與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，P組、R組、R+F組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)MAP、BIS均降低，P組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)HR降低（P均＜0.05）。與P組同時(shí)間點(diǎn)比較，R組、R+F組T1時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、BIS均升高，R組T2時(shí)間點(diǎn)HR、BIS均升高，R+F組T2時(shí)間點(diǎn)BIS升高（P均＜0.05）；與R組同時(shí)間點(diǎn)比較，R+F組T3時(shí)間點(diǎn)BIS升高（P＜0.05）。見表2。

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 和BIS比較（）

表2 三組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR 和BIS比較（）

注：與同組T0時(shí)間點(diǎn)比較，*P＜0.05 ；與P組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05；與R組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。

n MAP（mmHg）組別P組T0 T1 T2 T3 T4 R組T0 T1 T2 T3 T4 R+F組T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/分）BIS 50 112.4 ± 8.9 76.4 ± 11.6*82.1 ± 9.3*92.2 ± 9.8*114.2 ± 8.6 69.8 ± 10.2 61.9 ± 5.7*65.9 ± 8.9*66.0 ± 7.9*72.8 ± 7.5 94.9 ± 2.6 40.9 ± 7.8*50.4 ± 8.3*78.5 ± 3.7*81.5 ± 3.8*50 110.6 ± 11.5 83.6 ± 8.3*#84.3 ± 10.8*91.4 ± 13.3*113.2 ± 11.9 70.0 ± 9.7 67.9 ± 9.2#71.8 ± 9.5#67.4 ± 10.5 74.1 ± 8.9 94.7 ± 3.5 55.5 ± 8.2*#59.0 ± 4.7*#76.7 ± 4.5*#80.5 ± 3.8*50 94.1 ± 3.3 54.1 ± 6.5*#59.7 ± 4.6*#78.8 ± 2.7*△80.6 ± 3.0*109.8 ± 8.6 84.1 ± 10.5*#85.6 ± 13.2*91.3 ± 9.9*113.9 ± 11.5 68.1 ± 10.0 66.1 ± 6.5#69.0 ± 10.0 68.3 ± 10.2 73.6 ± 8.7*

2.3 三組誘導(dǎo)期、術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 P組、R組和R+F組麻醉誘導(dǎo)時(shí)注射痛發(fā)生率分別為32%（16/50）、2%（1/50）、0，低血壓發(fā)生率分別為30%（15/50）、8%（4/50）、10%（5/50），R組和R+F組麻醉誘導(dǎo)時(shí)注射痛、低血壓發(fā)生率均低于P組（P均＜0.05）。P組、R組和R+F組術(shù)中低血壓發(fā)生率分別為86%（43/50）、40%（20/50）、36%（18/50），R組和R+F組術(shù)中低血壓發(fā)生率均低于P組（P均＜0.05）。P組、R組和R+F組術(shù)后頭暈發(fā)生率分別為6%（3/50）、4%（2/50）、4%（2/50），高血壓發(fā)生率分別為14%（7/50）、16%（8/50）、12%（6/50），嗜睡發(fā)生率分別為6%（3/50）、14%（7/50）、8%（4/50），低氧血癥發(fā)生率分別為4%（2/50）、10%（5/50）、4%（2/50），惡心嘔吐發(fā)生率分別為2%（1/50）、8%（4/50）、6%（3/50），三組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

眼底病變、青光眼等是老年人易患的眼部疾?。?］，常使老年人的生活質(zhì)量下降，往往需要在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。但老年患者常并發(fā)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病，應(yīng)激功能減退，全身麻醉手術(shù)中應(yīng)盡可能保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持有效組織灌注，這對(duì)于術(shù)后快速康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要［9］。

丙泊酚鎮(zhèn)靜效果顯著，是目前老年眼科手術(shù)患者常用的全麻鎮(zhèn)靜藥，但其對(duì)心血管系統(tǒng)有較強(qiáng)的抑制作用，且與年齡相關(guān)，常規(guī)劑量就可能造成老年人發(fā)生嚴(yán)重的低血壓、心律失常等［10］。對(duì)于手術(shù)刺激較小的老年手術(shù)患者，要在保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)完成丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持是對(duì)臨床醫(yī)生的一種挑戰(zhàn)，圍手術(shù)期常常需要合并使用大量的血管活性藥物。瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮卓類藥物，可通過作用于γ-氨基丁酸A型受體，抑制神經(jīng)元興奮性而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［11］。與丙泊酚不同，瑞馬唑侖在體內(nèi)可快速被血漿非特異性酯酶水解為無(wú)藥理活性的唑侖丙酸，且特異性拮抗劑氟馬西尼可以完全逆轉(zhuǎn)其鎮(zhèn)靜作用。目前，瑞馬唑侖可用于胃腸鏡［12］、支氣管鏡［13］檢查中的鎮(zhèn)靜以及成年患者的全麻誘導(dǎo)及維持［14］。但對(duì)于老年患者，瑞馬唑侖的安全性尚有待進(jìn)一步明確。

本研究結(jié)果顯示，三組誘導(dǎo)后和插管后MAP、HR、BIS均出現(xiàn)了降低，但R組降低幅度均明顯低于P組；R組在全麻誘導(dǎo)和維持過程中注射痛、低血壓和心動(dòng)過緩發(fā)生率更低，證實(shí)瑞馬唑侖對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，患者的舒適度和安全性更好［18］。分析其原因，可能是使用瑞馬唑侖時(shí)，在安全范圍內(nèi)不會(huì)引起心輸出量的明顯變化，且心輸出量輕微改變亦不會(huì)影響瑞馬唑侖正常代謝狀態(tài)［19］。本研究三組蘇醒時(shí)和拔管后MAP、HR、BIS比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明氟馬西尼在加快患者蘇醒的同時(shí)，也可快速恢復(fù)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。三組術(shù)后頭暈、高血壓、嗜睡、低氧血癥和惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示使用瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜或氟馬西尼拮抗瑞馬唑侖鎮(zhèn)靜作用后都不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生［17］。因此，對(duì)于老年眼科手術(shù)患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚和瑞馬唑侖都能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到期望的鎮(zhèn)靜效果，瑞馬唑侖起效時(shí)間慢一些，但對(duì)實(shí)際臨床工作并無(wú)影響。老年患者使用瑞馬唑侖后在40 s左右失去意識(shí)，這比之前我們對(duì)年輕患者的同類研究［15］顯示的54 s左右起效時(shí)間明顯縮短，提示老年人由于身體機(jī)能的衰退，對(duì)瑞馬唑侖的敏感性增加。本研究R組麻醉蘇醒和拔管時(shí)間較P組明顯延長(zhǎng)，證實(shí)瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，而且隨著年齡的增加，蘇醒時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)［16］。氟馬西尼能可靠地逆轉(zhuǎn)瑞馬唑侖的鎮(zhèn)靜作用，促使患者迅速蘇醒和拔管，效果優(yōu)于丙泊酚，提示在早期恢復(fù)方面，瑞馬唑侖可能是最理想的麻醉劑。隨著越來越多的老年和重癥患者能夠接受短時(shí)間的全身麻醉手術(shù)，瑞馬唑侖可能是一個(gè)有價(jià)值的選擇［17］。

綜上所述，對(duì)于在全身麻醉下行眼科手術(shù)的老年患者，采用瑞馬唑侖代替丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響更小、安全性更高；術(shù)后使用氟馬西尼拮抗，可明顯縮短恢復(fù)時(shí)間，有助于提高用藥安全性和可控性，值得在老年微創(chuàng)手術(shù)患者的全身麻醉中推廣應(yīng)用。但本研究為小樣本、單中心臨床研究，可能導(dǎo)致部分基數(shù)較小的結(jié)果無(wú)法顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，尚需要大樣本、多中心研究進(jìn)一步去證實(shí)。