全國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量量化評(píng)估實(shí)踐與思考

齊瑞瑞 李國(guó)紅

醫(yī)療事故、醫(yī)療損害鑒定（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)療鑒定”）是以國(guó)務(wù)院法規(guī)形式賦予醫(yī)學(xué)會(huì)的工作。鑒定質(zhì)量是鑒定工作的生命線。在新發(fā)展階段，對(duì)標(biāo)中國(guó)特色一流學(xué)會(huì)高質(zhì)量發(fā)展的總體要求，鑒定工作仍存在發(fā)展不平衡、不充分等問(wèn)題，部分地區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)適應(yīng)新形勢(shì)、把握新機(jī)遇、應(yīng)對(duì)新挑戰(zhàn)的能力仍顯不足，不利于鑒定工作的可持續(xù)發(fā)展。一些醫(yī)學(xué)會(huì)曾開(kāi)展區(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、優(yōu)質(zhì)鑒定書評(píng)選等活動(dòng)，但在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)各地醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定工作質(zhì)量的考察尚無(wú)統(tǒng)一方法。

全面質(zhì)量管理（total quality management，TQM）不僅運(yùn)用于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善，對(duì)公共衛(wèi)生領(lǐng)域的質(zhì)量管理同樣具有良好的作用①。為落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于鑒定工作質(zhì)量控制工作的有關(guān)要求②，全面提高醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量，維護(hù)社會(huì)公信力，2022 年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)用全面質(zhì)量管理的質(zhì)量控制方法，梳理影響鑒定工作質(zhì)量因素，建立了量化指標(biāo)體系，對(duì)省級(jí)、市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)展開(kāi)量化評(píng)估。

一、建立評(píng)估指標(biāo)體系

（一）必要性分析

鑒定質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系的建立是鑒定工作質(zhì)量控制的一部分。鑒定工作涉及面廣、環(huán)節(jié)多，質(zhì)量評(píng)估較為復(fù)雜，以往多是憑經(jīng)驗(yàn)將鑒定工作分為優(yōu)、良、中、差若干等級(jí)。這種粗線條質(zhì)性評(píng)價(jià)方式雖然在一定時(shí)期內(nèi)發(fā)揮了積極作用，但受經(jīng)驗(yàn)、偏好等因素影響，一些評(píng)估人難以勝任進(jìn)一步提升鑒定質(zhì)量的要求。因此，亟須利用量化評(píng)估方法，提升評(píng)估的客觀性、準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性。

醫(yī)學(xué)會(huì)和社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)曾在鑒定規(guī)范化建設(shè)過(guò)程中采用了量化評(píng)價(jià)方法，但既往評(píng)估指標(biāo)設(shè)置多側(cè)重機(jī)構(gòu)制度建設(shè)管理，并未將鑒定成果尤其是鑒定書的考察作為重點(diǎn)，不能有效反映鑒定工作整體質(zhì)量和核心質(zhì)量。制定能夠反映醫(yī)療鑒定工作整體質(zhì)量、有利于促進(jìn)醫(yī)療鑒定工作全面發(fā)展的量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療鑒定工作的必然要求。

（二）評(píng)估指標(biāo)體系建立過(guò)程

建立醫(yī)療鑒定質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系是一項(xiàng)創(chuàng)新工作。在參考國(guó)內(nèi)醫(yī)療、教學(xué)、科研等多個(gè)質(zhì)量管理指標(biāo)體系以及借鑒地方醫(yī)學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)成果基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)遵循全面系統(tǒng)、可操作、可落實(shí)的原則，針對(duì)可能影響鑒定工作質(zhì)量的各個(gè)因素，結(jié)合鑒定工作發(fā)展要求和方向，2022年組織專家研究起草了評(píng)估工作總體方案，制定了評(píng)分項(xiàng)目、權(quán)重、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估工作流程及督促反饋工作方式等內(nèi)容。隨后，深入6 個(gè)省市醫(yī)學(xué)會(huì)實(shí)地考察、測(cè)評(píng)，收集意見(jiàn)建議后進(jìn)行修改完善，于8 月底正式發(fā)布評(píng)估方案。

（三）評(píng)估指標(biāo)及權(quán)重設(shè)置

為保證醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量評(píng)估科學(xué)、合理，首先要全面理順醫(yī)療鑒定工作體系的運(yùn)行過(guò)程，對(duì)其內(nèi)在邏輯有一個(gè)清晰認(rèn)識(shí)。

醫(yī)療鑒定工作是鑒定相關(guān)系列活動(dòng)的總和，主要內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)會(huì)依據(jù)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定成立相應(yīng)的鑒定部門并建立專家?guī)?，按照?guī)范程序組織鑒定、召開(kāi)鑒定會(huì)并出具鑒定書，結(jié)合鑒定為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、鑒定質(zhì)量的提升開(kāi)展相關(guān)研究和培訓(xùn)等。

醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量既有結(jié)果質(zhì)量，也有過(guò)程質(zhì)量，還包括條件質(zhì)量。條件質(zhì)量中，基礎(chǔ)條件是鑒定工作人、財(cái)、物的投入情況，反映出學(xué)會(huì)對(duì)鑒定工作的重視程度，也是能否保障鑒定工作順利開(kāi)展和可持續(xù)發(fā)展的基本保障。過(guò)程質(zhì)量中，鑒定工作制度的建立和執(zhí)行尤為重要，它們將衡量、考察鑒定程序是否規(guī)范、是否符合指標(biāo)。結(jié)果質(zhì)量中，鑒定工作量、鑒定書質(zhì)量和鑒定成果的有效利用，從不同角度反映出鑒定工作能否得到社會(huì)認(rèn)可，能否在處理醫(yī)療糾紛、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升中發(fā)揮積極作用。條件質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量均需設(shè)立相應(yīng)的驗(yàn)證指標(biāo)，并根據(jù)對(duì)鑒定工作質(zhì)量影響大小進(jìn)行權(quán)重劃分。

評(píng)估方案中，《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量評(píng)分表》總分100 分，主要考察五個(gè)方面的內(nèi)容。

1.基礎(chǔ)條件（30 分）

為體現(xiàn)醫(yī)療鑒定的嚴(yán)肅性，保證鑒定組織工作的專業(yè)性、效率性，維護(hù)鑒定工作的科學(xué)性、權(quán)威性，需要配備合理的辦公用房、辦公設(shè)備和醫(yī)鑒工作人員，組建專家?guī)?。各個(gè)子項(xiàng)目均設(shè)置詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表1）。例如監(jiān)控項(xiàng)，要求鑒定會(huì)場(chǎng)、抽簽場(chǎng)所、接待室、主要通道均有正常運(yùn)行監(jiān)控，每處不合格扣0.25 分。

表1 基礎(chǔ)條件子項(xiàng)目及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.制度建設(shè)與執(zhí)行（9 分）

醫(yī)療鑒定工作的制度建設(shè)是建立制度、執(zhí)行制度并在實(shí)踐中不斷檢驗(yàn)和完善制度的動(dòng)態(tài)過(guò)程。完善的制度是規(guī)范鑒定工作的基礎(chǔ)，制度的執(zhí)行與落實(shí)則是規(guī)范鑒定工作的實(shí)踐。工作制度既有《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則》等全國(guó)統(tǒng)一的制度，也有各醫(yī)學(xué)會(huì)為規(guī)范鑒定工作而制定的崗位職責(zé)、鑒定工作紀(jì)律等管理制度。此項(xiàng)評(píng)分主要包括：制度健全程度（2分）、制度內(nèi)容合規(guī)性（2 分）、制度執(zhí)行情況（5 分）。

3.鑒定數(shù)量（10 分）

鑒定工作整體質(zhì)量需要鑒定案例量的支撐。案例過(guò)少，鑒定經(jīng)驗(yàn)積累困難，依托案例開(kāi)展的研究工作就無(wú)從談起。此項(xiàng)設(shè)為10 分，考察年度內(nèi)案件完成的鑒定案例數(shù)量，省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)35例、市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)25 例為滿分，完成數(shù)量不足的，按比例計(jì)分。

4.鑒定書質(zhì)量（45 分）

鑒定書是鑒定工作成果的集中體現(xiàn)，是衡量、評(píng)判鑒定質(zhì)量和鑒定專家組素質(zhì)的重要依據(jù)，也是向當(dāng)事人和社會(huì)展示鑒定的科學(xué)性、公正性的書面載體，是考察鑒定工作質(zhì)量最直接、最關(guān)鍵的窗口。本次活動(dòng)將鑒定書書寫質(zhì)量在鑒定工作質(zhì)量評(píng)估體系中設(shè)置了較大權(quán)重，并制定了詳細(xì)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（表2）。提高鑒定書重點(diǎn)內(nèi)容權(quán)重，凸顯醫(yī)療鑒定的重點(diǎn)和特點(diǎn)。

其中，“分析意見(jiàn)”下設(shè)3 個(gè)三級(jí)項(xiàng)目：對(duì)醫(yī)療行為的分析（14 分）、對(duì)損害后果的分析（2 分）、對(duì)因果關(guān)系的分析（4 分）。對(duì)醫(yī)療行為的分析，包括醫(yī)療行為分析覆蓋的完整性（4 分）、說(shuō)理性（7分）和明確性（3 分）。

5.鑒定成果轉(zhuǎn)化（6 分）

醫(yī)學(xué)會(huì)在多年鑒定實(shí)踐中積累了大量案例。積極開(kāi)展基于案例分析的醫(yī)療糾紛預(yù)防對(duì)策研究及醫(yī)療糾紛防范工作，既是對(duì)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定工作優(yōu)勢(shì)的進(jìn)一步發(fā)揮，也是落實(shí)國(guó)家衛(wèi)健委有關(guān)要求的重要舉措，評(píng)估指標(biāo)設(shè)定時(shí)對(duì)此作了肯定與鼓勵(lì)。鑒定成果轉(zhuǎn)化主要包括：案例統(tǒng)計(jì)分析（3分）；與提升醫(yī)療質(zhì)量、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的培訓(xùn)或繼續(xù)教育等方面的工作（3 分）。

二、量化評(píng)估的實(shí)施及結(jié)果分析

在各地推薦、投票的基礎(chǔ)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)組建了專家評(píng)估委員會(huì)（評(píng)委會(huì)），并對(duì)評(píng)委會(huì)專家進(jìn)行了培訓(xùn)。2022 年底以來(lái)，先后召開(kāi)4 期評(píng)估會(huì)，按照評(píng)估方案的要求和程序，對(duì)32 個(gè)省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了全覆蓋式評(píng)估。期間，各省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)所屬地市醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了評(píng)估。

（一）材料準(zhǔn)備。為保證材料的真實(shí)性、完整性，評(píng)估工作前要求報(bào)送材料按各評(píng)估項(xiàng)目順序排列；說(shuō)明性材料需要有相應(yīng)的證明性材料作為支撐；鑒定書需要提交相應(yīng)案例的全部檔案資料（含病歷），其中一份鑒定書由評(píng)估醫(yī)學(xué)會(huì)自選，另一份在評(píng)估時(shí)統(tǒng)一指定。

（二）分組評(píng)估。為提高工作效率，提升評(píng)估工作穩(wěn)定性，分鑒定書評(píng)估、圍鑒定工作評(píng)估兩個(gè)組開(kāi)展工作。鑒定書評(píng)估技術(shù)含量較高，每3 名評(píng)估專家編為1 個(gè)小組，每個(gè)小組評(píng)估3—4個(gè)醫(yī)學(xué)會(huì)所提供的鑒定書。圍繞鑒定工作質(zhì)量評(píng)估則側(cè)重于數(shù)據(jù)核實(shí)及統(tǒng)計(jì)，每2 名評(píng)估專家組成1 個(gè)小組。評(píng)委獨(dú)立打分，取平均值，兩組成績(jī)相加后為評(píng)估總分。由于各位專家打分時(shí)并不能預(yù)判總分，使得評(píng)分過(guò)程更加超脫、更加專注，避免為了總分高低而調(diào)整某個(gè)項(xiàng)目的得分結(jié)果。

（三）評(píng)委會(huì)終審。評(píng)估小組專家內(nèi)部意見(jiàn)分歧較大、或評(píng)估結(jié)果明顯不合理、或被評(píng)估單位提出申訴的，由評(píng)委會(huì)指定專家進(jìn)行復(fù)核，評(píng)委會(huì)對(duì)評(píng)估結(jié)果具有最終決定權(quán)和解釋權(quán)。

經(jīng)過(guò)評(píng)估，在32 個(gè)省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)中，≥90 分的有7 個(gè)，占21.9%；不足90 分，但≥75 分的有14 個(gè)，占43.8%；不足75 分，但≥60 分的有7 個(gè)，占21.9%；另有4 個(gè)省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)因評(píng)估年度內(nèi)無(wú)鑒定案例而未予評(píng)分，占12.5%。評(píng)估表各項(xiàng)得分率情況和鑒定書各子項(xiàng)得分率情況分別見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定工作質(zhì)量評(píng)估各項(xiàng)得分率情況（%）

圖2 省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定書質(zhì)量各子項(xiàng)得分率情況（%）

三、經(jīng)驗(yàn)與啟示

（一）量化評(píng)估活動(dòng)取得了初步成效

在醫(yī)學(xué)會(huì)系統(tǒng)首次開(kāi)展全覆蓋式醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量評(píng)估活動(dòng)，得到了各地醫(yī)學(xué)會(huì)的積極響應(yīng)和大力支持。此次量化評(píng)估活動(dòng)客觀反映出醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定工作的真實(shí)狀態(tài)，既展現(xiàn)了學(xué)會(huì)優(yōu)勢(shì)、樹(shù)立了先進(jìn)典型，又通過(guò)評(píng)估工作查擺出了不足，更重要的是，證明了量化評(píng)估的項(xiàng)目、指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置基本合理，符合實(shí)際。

在全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下，各地鑒定總體情況和各方面工作一目了然。其中，鑒定工作條件、制度執(zhí)行情況得分率較高，反映出各地醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)鑒定工作都十分重視，在人員配備、辦公用房等方面給予了具體支持，鑒定制度執(zhí)行扎實(shí)有力；鑒定成果轉(zhuǎn)化、鑒定數(shù)量和鑒定書書寫得分率較低，尤其是鑒定書書寫質(zhì)量中分析意見(jiàn)的說(shuō)理性扣分較多，反映出鑒定工作理念、鑒定工作方法上與時(shí)代要求還有一定差距；專家?guī)旆矫娴目鄯种饕杏趯?duì)專家的培訓(xùn)不足，專家?guī)鞂I(yè)齊全、人員充足則得到了肯定。上述情況與我們平時(shí)掌握的情況基本一致。由于量化評(píng)估不再只是聽(tīng)匯報(bào)、看總結(jié)，而是由評(píng)估專家根據(jù)得分要求，逐項(xiàng)核實(shí)、分析后評(píng)分，使得評(píng)估結(jié)果能更加直觀、更加清晰地反映出鑒定工作的成績(jī)與短板，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因十分有益。各地醫(yī)學(xué)會(huì)普遍認(rèn)同評(píng)估結(jié)果，表示受到很大觸動(dòng)，認(rèn)為評(píng)估過(guò)程也是學(xué)習(xí)過(guò)程，希望將評(píng)估工作作為質(zhì)量控制的有效工作方法，長(zhǎng)期堅(jiān)持。

（二）評(píng)估指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法需不斷完善

醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量量化評(píng)估工作尚處于初步探索階段，而成熟的量化評(píng)估體系需要經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)，根據(jù)各方意見(jiàn)、建議和階段性工作重點(diǎn)不斷調(diào)整，使之更加完善。

此次評(píng)估活動(dòng)總體上取得了成功，但在分值權(quán)重方面需要調(diào)整、細(xì)化。例如，評(píng)估中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)學(xué)會(huì)基礎(chǔ)建設(shè)很好，雖然鑒定書（尤其是分析說(shuō)明）部分扣分較多，但鑒定工作整體得分仍較高，這不符合鑒定工作價(jià)值導(dǎo)向。相信經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的評(píng)估，一些項(xiàng)目得分可能會(huì)調(diào)低（尤其是基礎(chǔ)建設(shè)基本完成后），而鑒定書書寫質(zhì)量、成果轉(zhuǎn)化等項(xiàng)目可能會(huì)細(xì)化，權(quán)重也會(huì)有所提升。

各個(gè)項(xiàng)目（子項(xiàng)）都做了評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的分解，這有利于評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的掌握，有利于增強(qiáng)評(píng)估工作的穩(wěn)定，但仍有一些標(biāo)準(zhǔn)（如重點(diǎn)診療行為闡述的完整性、因果關(guān)系說(shuō)理程度等）各地的理解存在較大差異，需要對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的解釋進(jìn)行完善、細(xì)化，使之明確，檔次更加分明。另外，在鑒定工作量這項(xiàng)，年鑒定達(dá)到35 例即可滿分，這對(duì)鑒定100 多例的醫(yī)學(xué)會(huì)來(lái)說(shuō)明顯不夠公平，不能充分起到激勵(lì)作用。

受疫情影響，此次評(píng)估工作時(shí)間相對(duì)緊張，對(duì)評(píng)估專家培訓(xùn)不足，評(píng)估過(guò)程中出現(xiàn)評(píng)估專家對(duì)標(biāo)準(zhǔn)理解不同而導(dǎo)致評(píng)分差異較大的現(xiàn)象。尤其是在對(duì)地市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，各地組建的評(píng)估專家委員會(huì)沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，評(píng)估結(jié)果地區(qū)性差異較大。一些地區(qū)評(píng)出一批優(yōu)秀鑒定書（40分以上），經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)評(píng)委會(huì)復(fù)核后平均普遍下調(diào)了7.31 分。這提示我們，今后在評(píng)估前要對(duì)評(píng)估專家進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，規(guī)范評(píng)估程序，重視現(xiàn)場(chǎng)檢查，統(tǒng)一評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升評(píng)估結(jié)果的客觀性和穩(wěn)定性。

（三）做好結(jié)果反饋，督促整改提高

量化評(píng)估活動(dòng)并非評(píng)優(yōu)評(píng)先，而是對(duì)鑒定工作的一次“體檢”，其主要目的是了解醫(yī)療鑒定工作現(xiàn)狀、查找問(wèn)題、發(fā)現(xiàn)不足。評(píng)估發(fā)現(xiàn)，即使是評(píng)估結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)會(huì)，也有一些項(xiàng)目被扣分。一部分丟分是評(píng)估材料準(zhǔn)備的問(wèn)題，更多則是日常工作中習(xí)以為?；虿灰撞煊X(jué)的問(wèn)題。

如果僅停留在公布總成績(jī)或各項(xiàng)成績(jī)，評(píng)估活動(dòng)取得的成效就會(huì)大打折扣，因此需要建立反饋更為充分的機(jī)制。評(píng)估活動(dòng)結(jié)束后，中華醫(yī)學(xué)會(huì)及時(shí)向各被評(píng)估單位進(jìn)行了反饋，當(dāng)面逐項(xiàng)對(duì)扣分情況和具體扣分原因作了說(shuō)明，并進(jìn)行溝通交流，提出整改建議。一些醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為，評(píng)估活動(dòng)對(duì)提高鑒定質(zhì)量的促進(jìn)作用優(yōu)于一般培訓(xùn)工作，立即有針對(duì)性地制定了整改措施，梳理工作流程，規(guī)范鑒定書書寫格式及要求，加大鑒定案例挖掘、專家培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范等工作力度，有力促進(jìn)了鑒定工作質(zhì)量的全面提升。另外，通過(guò)對(duì)評(píng)估結(jié)果的系統(tǒng)研究，也發(fā)現(xiàn)了鑒定工作高質(zhì)量發(fā)展的制約因素，向有關(guān)上級(jí)部門匯報(bào)后，為制定政策、完善制度、改進(jìn)工作、提升能力提供數(shù)據(jù)支撐，指引方向。

總的來(lái)說(shuō)，本次開(kāi)展的全覆蓋式醫(yī)療鑒定工作質(zhì)量量化評(píng)估活動(dòng)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，對(duì)促進(jìn)鑒定工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，推動(dòng)鑒定工作質(zhì)量有效提升發(fā)揮了積極作用。作為初步探索，鑒定工作質(zhì)量評(píng)估中還存在不足，今后要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷完善標(biāo)準(zhǔn)體系，改進(jìn)評(píng)估機(jī)制，督促整改落實(shí)，使量化評(píng)估成為提升鑒定質(zhì)量的常態(tài)化工作。

注釋：

①詳見(jiàn)WHO 2002 年報(bào)告“A framework to assist in the development and strengthening of national and district health plan and programs in reproductive health: suggestion for program manager”。

②國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療損害鑒定管理工作的通知（詳見(jiàn)： http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2021-01/08/content_5578014.htm）。