老年性聾人工耳蝸植入與生活質(zhì)量分析

王宇晴 冀飛

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人類(lèi)平均壽命的不斷延長(zhǎng)，我國(guó)人口老齡化問(wèn)題日益加重。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，聽(tīng)力損失已經(jīng)成為全球第三大導(dǎo)致老年人殘疾障礙的原因［1］。故老年性聾是不可忽視的問(wèn)題。老年性聾，又稱(chēng)年齡相關(guān)性耳聾（age-related hearing loss，ARHL），是指隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)以高頻聽(tīng)力下降為首要癥狀的雙耳對(duì)稱(chēng)性、漸進(jìn)性感音神經(jīng)性耳聾，常伴有耳鳴或顱鳴，言語(yǔ)識(shí)別率下降，在噪聲環(huán)境中更為突出。老年性聾不僅影響其對(duì)聲音的感知，還會(huì)引發(fā)一系列日常交流和社交障礙等問(wèn)題，造成社會(huì)融入減少，進(jìn)而導(dǎo)致老年人認(rèn)知能力減退和癡呆。此外老年性聾還會(huì)導(dǎo)致如抑郁、焦慮、痛苦、孤獨(dú)感等嚴(yán)重的社會(huì)心理問(wèn)題［2～4］。綜上老年性聾對(duì)健康狀況和生活質(zhì)量產(chǎn)生了負(fù)面影響，重視老年人聽(tīng)力康復(fù)重建可以緩解這些突出的問(wèn)題，并產(chǎn)生積極的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。助聽(tīng)器是大多數(shù)老年人聽(tīng)力康復(fù)治療首選的干預(yù)措施，然而，對(duì)于那些極重度聽(tīng)力損失的老年人來(lái)說(shuō)，配戴助聽(tīng)器只能提供有限的聲音增益，無(wú)法滿足其助聽(tīng)效果。對(duì)于這些群體，人工耳蝸植入成為了康復(fù)的重要手段［5］。本文探討了老年性聾人工耳蝸植入的現(xiàn)狀及植入后對(duì)其生活質(zhì)量的評(píng)估。

1 老年性聾人工耳蝸的植入

現(xiàn)狀老年性聾患者配戴助聽(tīng)器能使聽(tīng)力得到顯著改善，同時(shí)因聽(tīng)力的改善可以帶來(lái)生活質(zhì)量的提高，大多數(shù)患者對(duì)助聽(tīng)器的治療效果感到滿意［6］。但是對(duì)于重度和極重度的老年性聾，傳統(tǒng)助聽(tīng)器已無(wú)法提供有效的聲音增益，人工耳蝸則是另一種選擇。Isabel 等［7］研究發(fā)現(xiàn)，老年人人工耳蝸植入后的聽(tīng)力及生活質(zhì)量得到了改善，其效果與年輕人相似。還有研究表明，人工耳蝸植入的老年患者在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的神經(jīng)認(rèn)知能力有所提高，生活質(zhì)量評(píng)估量表（quality of life assessment，QLA）得分顯著提高，提示人工耳蝸植入能顯著提高老年患者獨(dú)立生活能力，產(chǎn)生明顯的經(jīng)濟(jì)效益［8］。

目前我國(guó)尚無(wú)針對(duì)老年性聾人工耳蝸植入的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)及指南，可借鑒我國(guó)2013年人工耳蝸工作指南中關(guān)于語(yǔ)后聾患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：①各年齡段的語(yǔ)后聾患者；②雙耳重度或極重度感音神經(jīng)性聾，依靠助聽(tīng)器不能進(jìn)行正常聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)交流；③無(wú)手術(shù)禁忌證；④植入者本人和（或）監(jiān)護(hù)人對(duì)人工耳蝸植入有正確的認(rèn)識(shí)和適當(dāng)?shù)钠谕?。指南中還提到了人工耳蝸手術(shù)禁忌癥，其中絕對(duì)禁忌癥為內(nèi)耳嚴(yán)重畸形，例如Michel 畸形、聽(tīng)神經(jīng)缺如或中斷、中耳乳突急性化膿性炎癥。相對(duì)禁忌癥為癲癇頻繁發(fā)作不能控制；嚴(yán)重精神、智力、行為及心理障礙，無(wú)法配合聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)訓(xùn)練。因此，從廣義上講，未對(duì)年齡上限進(jìn)行限制。成人人工耳蝸植入的聽(tīng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為［9］：雙耳純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾＞80 dB HL的極重度聽(tīng)力損失；助聽(tīng)后聽(tīng)力較佳耳的開(kāi)放短句識(shí)別率＜70%的重度耳聾。

對(duì)于老年人工耳蝸植入除了進(jìn)行術(shù)前的常規(guī)評(píng)估，如病史采集、查體、聽(tīng)力學(xué)及前庭功能檢查、影像學(xué)檢查、言語(yǔ)—語(yǔ)言能力評(píng)估、麻醉評(píng)估之外，還應(yīng)考慮其他因素：日?；顒?dòng)能力、認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、心血管狀況、肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、腦卒中風(fēng)險(xiǎn)、腎功能、血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等。其中對(duì)心臟評(píng)估，專(zhuān)家建議所有老年患者都應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量及心血管危險(xiǎn)性評(píng)估［10］。隨著年齡的增大，老年人注意力和記憶力水平也隨之降低，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)人工耳蝸的適應(yīng)能力變差，應(yīng)在術(shù)前了解患者及家人的心理預(yù)期。此外尚需對(duì)患者耳聾病因及聽(tīng)力剝奪時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行評(píng)估。存在眩暈、平衡困難的患者還應(yīng)進(jìn)行前庭功能檢查以減少術(shù)后中樞不平衡導(dǎo)致的眩暈。由于人工耳蝸手術(shù)較高的治療費(fèi)用以及術(shù)后可能涉及的康復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)生建議患者采用人工耳蝸時(shí)，必須對(duì)患者及其家人的心理預(yù)期療效、可能獲得的受益、家庭經(jīng)濟(jì)條件及背景、治療愿望等進(jìn)行綜合考慮和評(píng)估，只有在符合最優(yōu)化原則的情況下，才能考慮為患者實(shí)施該手術(shù)［11］。

然而在符合人工耳蝸植入標(biāo)準(zhǔn)的老年人患者中，僅有5%接受了人工耳蝸植入［9］。人工耳蝸植入率較低的原因可能有以下幾點(diǎn)：①對(duì)人工耳蝸知之甚少，大部分老年人不知道耳聾除了助聽(tīng)器外還可以進(jìn)行人工耳蝸植入治療；②對(duì)全麻手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥感到擔(dān)憂，懼怕手術(shù)治療；③經(jīng)濟(jì)條件的限制，人工耳蝸較為昂貴，花費(fèi)較大；④老年人的聽(tīng)力損失往往被認(rèn)為是自然衰老現(xiàn)象，無(wú)需干預(yù)，這也是接受手術(shù)比率低的原因之一。

總的來(lái)說(shuō)，老年人人工耳蝸植入后具有良好的言語(yǔ)康復(fù)效果，影響老年人工耳蝸植入效果的主要因素有以下幾點(diǎn)： ①年齡因素。大腦的認(rèn)知功能會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸減退，而學(xué)習(xí)和記憶能力也會(huì)隨之減弱，所以高齡患者的人工耳蝸植入術(shù)后康復(fù)效果不如年輕患者。盡管人工耳蝸可以代替毛細(xì)胞的功能，但隨著聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)整體老化，螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷、聽(tīng)覺(jué)中樞能力降低等因素，也使老年人工耳蝸術(shù)后的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)效果不如年輕患者。鄭夢(mèng)夢(mèng)等［12］將植入患者按年齡分為中青年組、老年組、高齡老年組，對(duì)不同年齡組患者人工耳蝸植入術(shù)后采用聽(tīng)覺(jué)行為分級(jí)（auditory classification criteria，CAP）和言語(yǔ)可懂度分級(jí)（speech intelligibility rating，SIR）評(píng)分評(píng)估，顯示不同年齡組均較術(shù)前有明顯提高，但組間無(wú)明顯差異。在極度噪聲環(huán)境下（SNR 5 和0 dB），不同年齡組間言語(yǔ)識(shí)別率存在差異，年齡越大，言語(yǔ)識(shí)別率越差。但年齡不應(yīng)該是老年人人工耳蝸植入的必須限制條件，盡管植入后老年人的康復(fù)效果不如年輕患者，但人工耳蝸能給老年人帶來(lái)聽(tīng)力言語(yǔ)及生活質(zhì)量上的提高。②聽(tīng)覺(jué)剝奪時(shí)間。劉軍等［13］報(bào)道了55例年齡在60.1～91.4歲行人工耳蝸植入的患者，聽(tīng)覺(jué)剝奪時(shí)間在3個(gè)月～30年，聽(tīng)覺(jué)剝奪時(shí)間越長(zhǎng)，康復(fù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，人工耳蝸植入效果受到影響。③老年人對(duì)人工耳蝸相關(guān)基本知識(shí)的缺乏，接受新鮮事物較慢且對(duì)人工耳蝸操作不熟練（ 開(kāi)關(guān)機(jī)、音量、模式轉(zhuǎn)換和更換電池等） 也影響人工耳蝸的有效使用。

雖然人工耳蝸植入術(shù)相對(duì)成熟，但也存在術(shù)后并發(fā)癥。人工耳蝸植入并發(fā)癥包括嚴(yán)重并發(fā)癥和輕微并發(fā)癥。常見(jiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥包括腦膜炎、永久性面癱、皮瓣裂開(kāi)、腦脊液漏以及植入電極的故障、移位和外露等；常見(jiàn)輕微并發(fā)癥包括味覺(jué)障礙、頭暈和眩暈、耳鳴、暫時(shí)性面癱等［14］。約5%的老年人工耳蝸植入患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥的發(fā)生率為9.2%～16.7%［15］。多項(xiàng)研究均證實(shí)老年患者人工耳蝸植入手術(shù)是安全的，并發(fā)癥并不隨年齡增長(zhǎng)而增加［16.17］。最常見(jiàn)的人工耳蝸植入手術(shù)并發(fā)癥是眩暈，約有20%的老年植入者會(huì)發(fā)生。但無(wú)論年齡大小，頭暈、不平衡或眩暈通常是短暫的，預(yù)后較好。另外，老年患者術(shù)后傷口及皮瓣愈合的問(wèn)題也值得重視［18］。隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚變薄，血管形成減少，使得皮瓣監(jiān)測(cè)成為老年人人工耳蝸植入的一個(gè)問(wèn)題。Spitzer等［19］發(fā)現(xiàn)，13%的老年人工耳蝸患者在長(zhǎng)期隨訪中存在皮瓣變薄，但很少因此產(chǎn)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外老年患者的麻醉并發(fā)癥也需要重視。僅增加年齡并不能增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)［20］。人工耳蝸植入和全身麻醉對(duì)75 歲以上患者也是安全的［21］。

人工耳蝸植入者術(shù)后可通過(guò)科學(xué)有效的聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)康復(fù)訓(xùn)練培養(yǎng)其言語(yǔ)理解、表達(dá)以及運(yùn)用能力，老年植入者應(yīng)著重進(jìn)行聽(tīng)覺(jué)適應(yīng)性及言語(yǔ)識(shí)別訓(xùn)練［9］。老年聽(tīng)覺(jué)康復(fù)包括對(duì)聽(tīng)力的康復(fù)和交流的改善，還應(yīng)包括為聽(tīng)障患者及其家人提供的咨詢服務(wù)、隨訪等手段來(lái)確保人工耳蝸的正確使用。聽(tīng)覺(jué)康復(fù)計(jì)劃中，來(lái)自家庭、朋友、社會(huì)的幫助與支持可促進(jìn)耳聾患者心理、生理方面功能的恢復(fù)。老年聽(tīng)覺(jué)康復(fù)過(guò)程不應(yīng)只包括患者，還應(yīng)包括其家庭成員或其他相關(guān)人士，這樣才能使老年人最大程度獲益。

2 老年性聾人工耳蝸的植入術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)估

WHO 對(duì)生存質(zhì)量的定義是不同的文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)與其生活目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)，以及所關(guān)心事情的有關(guān)生活狀態(tài)的體驗(yàn)，包括個(gè)體生理、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)狀態(tài)4個(gè)方面［22］。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)是對(duì)個(gè)體在保持機(jī)體、精神和社會(huì)等方面完美狀態(tài)的自我評(píng)價(jià)。最終目的是全面提高人們的生活質(zhì)量，因此全面評(píng)價(jià)人工耳蝸植入者日常生活實(shí)際情況，是一種更貼近自然情況的評(píng)價(jià)方法。嚴(yán)重的聽(tīng)力下降使得老年人獲取的信息減少，溝通交流困難，容易產(chǎn)生孤獨(dú)、抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，通過(guò)人工耳蝸的幫助使他們能夠重返有聲世界，融入正常人的生活，生活能夠自理，生活質(zhì)量顯著提高。目前用于評(píng)估老年人人工耳蝸植入術(shù)后生活質(zhì)量的量表主要有：①Nijmegen 人工耳蝸植入量表（nijmegen cochlear implant questionnaire，NCIQ），作為一種具有一定影響力的人工耳蝸植入者生活質(zhì)量特異性量表，其從生理功能、社會(huì)功能和心理功能3方面對(duì)植入者進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，生理功能包括基本聲音感知、高級(jí)聲音感知和言語(yǔ)能力3個(gè)子維度 ，心理功能包括自信心（1 個(gè)子維度，社會(huì)功能包括活動(dòng)能力和社會(huì)交流2 個(gè)子維度。Mosnier 等［23］使用Nijmegen人工耳蝸植入量表調(diào)查了65～85歲的人工耳蝸植入術(shù)后老年人生活質(zhì)量改善情況，發(fā)現(xiàn)NCIQ量表各個(gè)維度的得分均有顯著提高。此量表中文版具有較好的信度和效度，基本滿足生活質(zhì)量量表所需的心理測(cè)量學(xué)特性標(biāo)準(zhǔn)，可以用來(lái)評(píng)估人工耳蝸植入的效果［24］；②格拉斯哥受益量表（the glasgow benefit inventory，GBI），此量表是專(zhuān)門(mén)用于評(píng)價(jià)耳鼻咽喉科疾病患者在手術(shù)或其他醫(yī)療干預(yù)后健康水平上的受益情況。該量表包括18 個(gè)條目，分為總體健康、社會(huì)健康及生理健康3 個(gè)維度。Orabi等［25］使用GBI統(tǒng)計(jì)了1989～2002年13年中38 例老年人人工耳蝸植入術(shù)后生活質(zhì)量的改變情況，結(jié)果是老年人植入人工耳蝸后總體生活質(zhì)量得到了改善。GBI在國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)研究。③WHO 生存質(zhì)量老年模塊量表（the world health organization quality of life instrument-older adults module，WHOQOL-OLD），Sonnet等［26］在2017年發(fā)表了一篇前瞻性研究觀察，利用WHOQOL-OLD 調(diào)查了16 名65～80 歲人工耳蝸植入術(shù)后老年人的生活質(zhì)量和認(rèn)知功能，同樣發(fā)現(xiàn)人工耳蝸植入術(shù)后老年人的生活質(zhì)量得到了明顯的提升，年齡不應(yīng)該是人工耳蝸植入的一個(gè)限制因素。劉引弟等［27］也使用此量表得出了同樣的結(jié)論。此外，還有聽(tīng)覺(jué)參與量表（hearing participation scale，HPS）、日常生活助聽(tīng)滿意度問(wèn)卷（satisfaction with amplification in daily life，SADL）、成年聽(tīng)覺(jué)障礙調(diào)查表等。用于評(píng)估患者生活質(zhì)量的量表在臨床工作中應(yīng)用較少，主要用于有評(píng)估需求的患者或同意將其結(jié)果用于相關(guān)調(diào)查研究的患者。綜上研究表明老年性聾人工耳蝸植入術(shù)后不僅可以提高聽(tīng)力水平，生活質(zhì)量也獲得了顯著改善。

3 小結(jié)

隨著人口老齡化的加劇，聽(tīng)覺(jué)及其相關(guān)認(rèn)知障礙的患者人群預(yù)計(jì)將持續(xù)增加，當(dāng)配戴助聽(tīng)器無(wú)法獲得滿意的助聽(tīng)效果時(shí)，人工耳蝸植入是一種安全有效、耐受性好的老年性聾助聽(tīng)手段。評(píng)價(jià)老年人工耳蝸植入效果不僅應(yīng)了解聽(tīng)力與言語(yǔ)感知的情況，還應(yīng)考慮到生活質(zhì)量、社會(huì)融入和心理狀態(tài)的改變。術(shù)后老年人的語(yǔ)言感知和生活質(zhì)量有了明顯改善［1］。隨著聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的基礎(chǔ)研究和臨床科技發(fā)展，期待更多的老年耳聾患者受益于人工耳蝸。

本期測(cè)試題：

一、單項(xiàng)選擇題

1.我國(guó)2013年人工耳蝸工作指南中成人人工耳蝸植入的聽(tīng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為（ ）

A.雙耳純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾＞80 dB HL；助聽(tīng)后聽(tīng)力較佳耳的開(kāi)放短句識(shí)別率＜70%。

B.雙耳純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾＞70 dB HL；助聽(tīng)后聽(tīng)力較佳耳的開(kāi)放短句識(shí)別率＜70%。

C.雙耳純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾＞80 dB HL；助聽(tīng)后聽(tīng)力較佳耳的開(kāi)放短句識(shí)別率＜50%。

D.雙耳純音氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾＞70 dB HL；助聽(tīng)后聽(tīng)力較佳耳的開(kāi)放短句識(shí)別率＜50%。

2.評(píng)價(jià)老年人人工耳蝸植入效果應(yīng)考慮以下方面（ ）

A.聽(tīng)力與言語(yǔ)感知的情況

B.生活質(zhì)量、社會(huì)融入

C.心理狀態(tài)

D.以上均對(duì)

二、問(wèn)答題

1.老年人人工耳蝸植入率較低的原因可能有哪些？

上期答案：

一、單項(xiàng)選擇題

1.A

二、問(wèn)答題

1.老年性聾對(duì)認(rèn)知影響機(jī)制的主流假說(shuō)有共同病因假說(shuō)，信息退化假說(shuō)和感覺(jué)剝奪假說(shuō)。

2.對(duì)認(rèn)知功能有影響的聽(tīng)力學(xué)因素有聽(tīng)力損失程度和病程，言語(yǔ)識(shí)別率。