SMILE術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量及視功能評(píng)估的研究進(jìn)展▲

王 詠 陳 琦

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院,廣西百色市 533000;2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,廣西南寧市 530021)

【提要】 小切口透鏡取出術(shù)(SMILE)作為一種新型的微創(chuàng)、無(wú)瓣角膜屈光治療的方式,已被國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)其安全、有效、可預(yù)測(cè)性及屈光穩(wěn)定性。視覺(jué)質(zhì)量的評(píng)估指標(biāo)包括對(duì)比敏感度、波前像差、客觀散射指數(shù)、斯特列爾比值、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率等;視功能包括雙眼單視、融合、立體視。本文對(duì)SMILE矯正近視后的視覺(jué)質(zhì)量和視功能的研究進(jìn)行綜述,以期為優(yōu)化手術(shù)技術(shù)及提高患者滿意度提供參考。

近年來(lái)的研究表明,近視是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,在雙親均為近視的家庭中近視發(fā)病率較高。許多工業(yè)化國(guó)家的近視發(fā)病率超過(guò)50%,且預(yù)計(jì)還會(huì)增長(zhǎng)。在新冠肺炎大流行期間,室內(nèi)近距離用眼時(shí)間增多,導(dǎo)致近視的發(fā)病率進(jìn)一步升高[1-2]。

近10年來(lái),小切口透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction, SMILE)已成為治療近視和近視散光患者最受歡迎的激光屈光手術(shù),國(guó)內(nèi)外大量研究已證實(shí)SMILE的安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性。飛秒激光用于制造一個(gè)基質(zhì)內(nèi)透鏡,可通過(guò)3～4 mm的小切口將透鏡移除,與準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis, LASIK)制造的標(biāo)準(zhǔn)直徑8～9 mm的皮瓣相比,該技術(shù)的切口更小,可避免制造角膜皮瓣,并減少機(jī)械創(chuàng)傷造成皮瓣脫位的風(fēng)險(xiǎn)。由于SMILE微創(chuàng)、無(wú)瓣的特點(diǎn),其對(duì)基底下神經(jīng)叢和角膜基質(zhì)神經(jīng)的損傷較小[3],在保存角膜生物力學(xué)特性方面優(yōu)于其他角膜屈光手術(shù)[4]。但是許多與手術(shù)相關(guān)的潛在并發(fā)癥,包括透鏡移除不成功、角膜透鏡碎片殘留、界面不規(guī)則等,都會(huì)導(dǎo)致視力和視覺(jué)質(zhì)量變差[5],這對(duì)評(píng)估屈光手術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量、視功能及其影響因素具有重要意義?，F(xiàn)將有關(guān)SMILE矯正近視后的視覺(jué)質(zhì)量和視功能的研究成果綜述如下。

1 視力和屈光結(jié)果

SMILE手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于矯正不同程度的近視,許多研究證實(shí)了該手術(shù)具有良好的有效性、安全性、可預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性,角膜屈光手術(shù)從此進(jìn)入了“全飛秒”時(shí)代[6]。裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)是評(píng)價(jià)SMILE手術(shù)成功最重要、最直觀的指標(biāo)之一[7],SMILE矯正不同程度的屈光不正,臨床效果明顯,與傳統(tǒng)角膜屈光手術(shù)相比,患者可獲得更好的視力且更具穩(wěn)定性。姜黎等[8]進(jìn)行1年的隨訪研究顯示,低度、中度、高度近視組UCVA隨時(shí)間點(diǎn)的變化均逐漸提高,術(shù)后1年,3組UCVA≥5.0的比例分別是100%、100%和96%。該項(xiàng)研究證實(shí)了低度、中度、高度近視患者SMILE手術(shù)后均視力良好,其中低度、中度近視效果更好。這與Sánchez-González等[9]的研究結(jié)果相似,其對(duì)100例中高度近視的患者進(jìn)行2年隨訪,發(fā)現(xiàn)99%患者的Snellen視力為20/20或更好;1%的患者喪失了一行視力;83%的眼睛散光在±0.50D范圍內(nèi),87%的眼睛殘余散光≤0.50D。

與飛秒激光制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond laser-assisted LASIK, FS-LASIK)相比,李曉靜等[10]發(fā)現(xiàn)2種手術(shù)方式在術(shù)后3個(gè)月時(shí),所有患者的UCVA均能夠達(dá)到或超過(guò)術(shù)前的最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA);術(shù)后3個(gè)月,SMILE組和FS-LASIK組的等效球鏡度在±0.50D以內(nèi)的比例分別為97%和90%;術(shù)后兩組的等效球鏡度均在±1.00 D以內(nèi),證實(shí)了SMILE比FS-LASIK更有效和安全。Chen等[11]研究結(jié)果顯示,SMILE和中央孔型有晶體眼后房型人工晶體(implantable collamer lens, ICL)V4c植入術(shù)對(duì)中度至高度近視均安全有效;對(duì)于高度近視患者而言,ICL-V4c植入術(shù)較SMILE在術(shù)后早期能提供更好的術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量。不僅如此,矯政祥[12]對(duì)20例近視性屈光參差患者的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月BCVA均保持在同等或上升水平,表明了SMILE在矯正屈光參差方面效果良好,安全性較高,具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

近期有研究報(bào)道了SMILE術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。郎敏等[13]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個(gè)月至5年,SMILE組和FS-LASIK組的屈光度回歸分別為0.24D和0.28D。這一研究結(jié)果與Kobashi等[14]的發(fā)現(xiàn)相似 ,術(shù)后3個(gè)月至2年,SMILE組和FS-LASIK組的屈光度回歸分別為0.10D和0.23D。這表明SMILE比 FS-LASIK術(shù)后的屈光狀態(tài)更穩(wěn)定,具有長(zhǎng)期的安全性、穩(wěn)定性和有效性。Kirmaci kabakci等[15]的研究顯示,SMILE手術(shù)的安全性、有效性與長(zhǎng)期穩(wěn)定性同樣適用于薄角膜患者[術(shù)前中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)<500 μm],其回顧性病例觀察行SMILE且術(shù)后隨訪時(shí)間≥24個(gè)月的薄角膜患者,術(shù)后末次隨訪時(shí)平均未矯正視力(uncorrected distance visual acuity, UDVA)顯著提高至(0.05±0.80)logMAR。在末次隨訪時(shí),84%的患者術(shù)后屈光度在預(yù)期矯正等效球鏡度的±0.50D內(nèi),96%的患眼在±1.00D內(nèi)。在隨訪期間未觀察到影響視力的并發(fā)癥或角膜擴(kuò)張。這證實(shí)了在術(shù)前選擇合適的患者,尤其是術(shù)前擁有正常角膜地形圖的患者,使用SMILE術(shù)后可獲得滿意的結(jié)果。Mao等[16]也證實(shí)了SMILE對(duì)不同角膜厚度的患者均能獲得滿意的視覺(jué)質(zhì)量結(jié)果,但對(duì)于近視>-9.00D的患者,尤其是在角膜較薄的患者,其術(shù)后療效較差。

在超早期視力恢復(fù)方面,趙旸等[17]研究發(fā)現(xiàn),在SMILE術(shù)后超早期,患者可獲得預(yù)期的遠(yuǎn)距離視力,但中、近距離視力并不理想,這些異常變化可能與眩光敏感度和對(duì)比敏感度的變化有關(guān)。Liu等[18]比較SMILE組和FS-LASIK組術(shù)后超早期的視力變化發(fā)現(xiàn),FS-LASIK組的視力評(píng)分明顯高于SMILE組。這一差異歸因于術(shù)后的最初幾小時(shí)折射介質(zhì)的渾濁,這種渾濁可能與界面霧霾的形成有關(guān)。

2 對(duì)比敏感度

對(duì)比敏感度(contrast sensitivity, CS)提供比標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)試更全面的視覺(jué)功能描述;不同于標(biāo)準(zhǔn)視力表只能反映黃斑在高對(duì)比度下辨別小物體的能力,CS評(píng)估的是在不同對(duì)比度條件下人眼對(duì)不同空間頻率的識(shí)別能力。在不同程度的近視組中,Donate等[19]報(bào)告了低度近視組CS的恢復(fù)時(shí)間為8 d,中高度近視組為1個(gè)月,表明SMILE術(shù)后1個(gè)月視覺(jué)和光學(xué)質(zhì)量的恢復(fù)時(shí)間與術(shù)前屈光及術(shù)后散射量有關(guān)。Zhao等[20]對(duì)36名接受過(guò)單眼SMILE手術(shù)的患者進(jìn)行研究,證實(shí)了在所有空間頻率下,SMILE治療眼與未手術(shù)眼的CS均無(wú)顯著差異。Gyldenkerne等[21]研究發(fā)現(xiàn),在兩種CS測(cè)試中,單眼CS略有下降,但雙眼CS無(wú)變化。同樣,在Reinstein等[22]和Tian等[23]的研究中,不同條件下的CS在隨訪期間無(wú)顯著變化。Mao等[16]也證實(shí)了不同角膜厚度組和等效球鏡組在中/明視CS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Lin等[24]對(duì)比了術(shù)后6個(gè)月的經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy, tPRK)組和SMILE組,tPRK組的CS函數(shù)曲線下面積大于SMILE組。Zhao等[25]研究發(fā)現(xiàn)與SMILE組相比,EVO-ICL植入組術(shù)后視覺(jué)效果更好,特別是在高空間頻率下,提高了CS,其影響小于SMILE組。He等[26]報(bào)告了在中視條件下,SMILE組的CS優(yōu)于FS-LASIK組,此外SMILE組的球差變化小于FS-LASIK組。上述研究結(jié)果表明,SMILE術(shù)后CS穩(wěn)定,其對(duì)視覺(jué)系統(tǒng)的形覺(jué)功能影響較小,同時(shí)高階像差增加會(huì)導(dǎo)致屈光術(shù)后CS降低。

3 波前像差

SMILE手術(shù)不僅可以改善UCVA,同時(shí)還可能增加高階像差,從而導(dǎo)致了視物重影、眩光以及暗視力下降等[27],這對(duì)屈光術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量造成不同程度的影響。目前評(píng)估屈光手術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的最常見指標(biāo)是角膜像差[28]。Payne等[29]回顧性研究SMILE術(shù)后1年的屈光不正患者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后總角膜高階像差由0.33 μm增至0.61 μm;垂直彗差由-0.13顯著下降至-0.35,這種變化可能表明縱軸有偏心傾向;球差由0.18顯著增加至0.29;水平彗差與三葉草差無(wú)明顯變化。Qin等[30]對(duì)-10 D以上近視和近視散光的患者進(jìn)行6個(gè)月隨訪,發(fā)現(xiàn)總高階像差、球面像差和彗差顯著增加,但三葉草差保持穩(wěn)定。

與傳統(tǒng)角膜屈光手術(shù)相比,SMILE術(shù)后高階像差變化較小。Ji等[31]納入SMILE組、FS-LASIK組和前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)(sub-bowman-keratomileusis, SBK)組各200例進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)SMILE組術(shù)后1、3個(gè)月的角膜高階像差均高于FS-LASIK組和SBK組。Fu等[32]對(duì)比分析了SMILE和FS-LASIK治療高度近視術(shù)后角膜各項(xiàng)高階像差的變化,結(jié)果表明,SMILE組的術(shù)后總高階像差和術(shù)后球面像差均低于FS-LASIK組。Zhao等[33]研究結(jié)果顯示SMILE組和FS-LASIK組總高階像差、彗差、球差均方根值在術(shù)后早期顯著升高,3個(gè)月后下降,但仍高于術(shù)前水平;SMILE組在術(shù)后1、3個(gè)月的總高階像差的均方根值均低于FS-LASIK組,但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前認(rèn)為其原因是SMILE切口小且不需要制瓣,因此對(duì)前基質(zhì)層的損傷較小;同時(shí)飛秒激光產(chǎn)生的熱負(fù)荷低于準(zhǔn)分子激光,也有研究認(rèn)為與FS-LASIK制作角膜瓣時(shí)神經(jīng)末梢被切斷有關(guān)[29,34]。Kang等[35]比較了角膜地形圖引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光輔助原位角膜磨鑲術(shù)(topography-guided-LASIK, TG-LASIK)與SMILE術(shù)后高階像差的變化,發(fā)現(xiàn)SMILE組角膜高階相差顯著增加,包括球差、彗差和總高階像差,SMILE組的術(shù)后角膜高階相差發(fā)生率高于TG-LASIK組,TG-LASIK為近視患者提供比SMILE更好的視覺(jué)質(zhì)量。Chen等[11]研究發(fā)現(xiàn)ICL-V4c植入術(shù)引入的高階像差、彗差和球差低于SMILE手術(shù);當(dāng)隨訪時(shí)間>6個(gè)月時(shí),總高階相差的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 視覺(jué)質(zhì)量分析儀

歐卡斯雙通道視覺(jué)質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system, OQAS)可對(duì)收集的視網(wǎng)膜圖像的光學(xué)質(zhì)量信息進(jìn)行分析和處理,從而全面掌握受測(cè)者客觀視覺(jué)質(zhì)量[28]。

OQAS檢測(cè)的最主要參數(shù)包括客觀散射指數(shù)(object scatter index, OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off, MTF cutoff)、斯特列爾比(strehl ratio, SR)和OQAS值(OQAS value, OV),即對(duì)比度為100%、20%和9%的模擬對(duì)比度視力(OV 100%、OV 20%和OV 9%)。OSI反映了角膜或晶狀體透明度喪失引起的散射程度;SR為被測(cè)眼MTF曲線下面積與相應(yīng)無(wú)像差曲線下面積之比;OV 100%、OV 20%和OV 9%分別對(duì)應(yīng)于100%、20%和9%三種對(duì)比度條件下的光學(xué)質(zhì)量MTF值。Tian等[23]納入41眼進(jìn)行5年隨訪,結(jié)果術(shù)后1、3個(gè)月OSI較術(shù)前明顯升高,術(shù)后1、5年OSI較術(shù)前明顯降低;MTF cutoff值和SR具有相似的變化趨勢(shì)。光學(xué)質(zhì)量下降可能是由于SMILE術(shù)后輕度角膜層間混濁的形成,但這些變化均在術(shù)后早期逐漸恢復(fù)[36]。Donate等[19]報(bào)告了在低度、中度、高度近視組中,術(shù)后1個(gè)月時(shí),低度近視組恢復(fù)至術(shù)前的OSI值(0.61～0.69),而中度近視組和高度近視組的OSI值略高于術(shù)前值(分別為0.74～1.00和0.8～1.14)。

Yin等[34]開展的回顧性研究納入了100只高度近視眼,其中51眼行SMILE手術(shù),49眼行FS-LASIK手術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組SR和MTF cutoff值均顯著降低,與FS-LASIK組相比,SMILE組在各觀察時(shí)點(diǎn)的SR和MTF cutoff值明顯更高;兩組術(shù)后OSI值顯著增加,FS-LASIK組術(shù)后的OSI值遠(yuǎn)高于SMILE組。結(jié)果表明SMILE組較FS-LASIK組獲得更好的光學(xué)質(zhì)量,這可能與飛秒激光的光學(xué)區(qū)域大小及高脈沖頻率有關(guān),表明SMILE的有效光學(xué)區(qū)域大于FS-LASIK,同時(shí)SMILE術(shù)中高脈沖頻率的飛秒激光可減輕炎癥反應(yīng)和角膜損傷[37-38]。但是Liu等[18]研究表明,SMILE和FS-LASIK治療近視患者術(shù)后早期的MTF cutoff和SR無(wú)顯著差異。SMILE組術(shù)后2、4 h的OSI值高于FS-LASIK組,FS-LASIK術(shù)后早期視覺(jué)質(zhì)量?jī)?yōu)于SMILE組。Qin等[39]進(jìn)行的前瞻性研究中共納入96只患眼,其中48眼行EVO-ICL植入術(shù),另有48眼行SMILE手術(shù),兩組術(shù)后早期OV 100%值、MTF、OV 20%和OV 9%值均低于術(shù)前,OSI值均顯著高于術(shù)前;SMILE組術(shù)后3個(gè)月的MTF cutoff值低于EVO-ICL植入組。提示對(duì)于高度近視患者,EVO-ICL植入術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量略優(yōu)于SMILE術(shù)后。

5 雙眼視功能

雙眼視功能是指單一的外界物體分別投射到兩只眼睛上,通過(guò)大腦視覺(jué)中樞將其組合成立體像的過(guò)程。雙眼視功能分為三級(jí),第一級(jí)是雙眼單視功能,即雙眼能同時(shí)看到物體;第二級(jí)是雙眼融合功能,即將兩個(gè)物體融合為一個(gè)像;第三級(jí)是立體視功能(又稱三維視覺(jué)),這是一種高級(jí)的雙眼視覺(jué)功能,指的是準(zhǔn)確判斷物體三維空間位置的感知能力[40]。SMILE手術(shù)是一種安全有效的近視屈光手術(shù),其術(shù)后恢復(fù)的視力是否改善了立體視覺(jué),尤其是與日常生活密切相關(guān)的動(dòng)態(tài)立體視覺(jué),正是我們需要了解的。魏新龍[41]進(jìn)行了1個(gè)月的隨訪研究,結(jié)果顯示雙眼單視功能不受SMILE術(shù)后早期角膜創(chuàng)傷的影響,不隨時(shí)間變化;術(shù)后1個(gè)月時(shí)的雙眼融合范圍較術(shù)前輕度下降,主要以輻輳融合范圍下降為主,分開融合范圍不受影響;術(shù)后1個(gè)月,雙眼立體視功能較術(shù)前明顯改善。而Gyldenkerne等[21]進(jìn)行的前瞻性研究中對(duì)69例納入高度近視患者的138只眼睛行SMILE手術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后立體視功能無(wú)明顯變化。Xiang等[42]對(duì)43例行SMILE手術(shù)的高度近視患者的研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)高度近視患者在屈光矯正前存在動(dòng)態(tài)立體視功能缺陷,SMILE術(shù)后早期可改善靜態(tài)和動(dòng)態(tài)立體視功能;然而從長(zhǎng)期來(lái)看,動(dòng)態(tài)立體視覺(jué)無(wú)顯著差異甚至下降。SMILE術(shù)后早期靜態(tài)立體視功能和動(dòng)態(tài)立體視功能均有所改善,這與SMILE術(shù)后視力提高及屈光參差的程度降低有關(guān)。因此視網(wǎng)膜成像更清晰,雙眼視差縮小,進(jìn)一步刺激兩條通路向大腦皮層傳遞的視覺(jué)信號(hào),從而增強(qiáng)大腦的融合功能,改善立體視覺(jué)。然而,動(dòng)態(tài)立體視功能比靜態(tài)立體視功能更微妙和復(fù)雜;SMILE手術(shù)僅改變視網(wǎng)膜的成像清晰度,對(duì)大腦產(chǎn)生短期刺激,并不能改善大腦的結(jié)構(gòu)和功能。

向愛群等[43]進(jìn)行的前瞻性研究中納入60例高度近視患者,其中SMILE組35例(70眼),FS-LASIK組25例(50眼),研究顯示兩種手術(shù)不僅改善眼睛的調(diào)節(jié)功能,還改善了大腦層面的高級(jí)視功能,其中SMILE組術(shù)后早期的眼腦功能改善更快。Zhang等[44]對(duì)33例高度近視性屈光參差性弱視患者行FS-LASIK和SMILE手術(shù)矯正,所有患者在術(shù)前均未出現(xiàn)近立體視覺(jué),其中7名患者在術(shù)后8個(gè)月左右恢復(fù)了近立體視覺(jué)。

綜上所述,SMILE是一種安全、有效且穩(wěn)定的近視及近視散光矯正手術(shù),患者術(shù)后可獲得良好的視覺(jué)質(zhì)量,但部分患者仍存在視物重影、眩光以及暗視力下降等問(wèn)題。隨著理論和技術(shù)的進(jìn)步,人們不僅要求較好的視力和穩(wěn)定的屈光狀態(tài),而且越來(lái)越關(guān)注術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。因此,在手術(shù)前后對(duì)患者雙眼視功能進(jìn)行詳細(xì)全面的檢查和訓(xùn)練,并且制訂完善的手術(shù)方案,可幫助患者獲得高質(zhì)量的術(shù)后矯正效果。但有關(guān)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的變化及其相關(guān)因素仍有待進(jìn)一步研究探討,這對(duì)優(yōu)化手術(shù)技術(shù)、改善早期光學(xué)質(zhì)量和提高患者滿意度至關(guān)重要。