卒中后失語治療研究進(jìn)展

閆志杰，賈 杰

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,河南 新鄉(xiāng) 453003; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,上海 200040;3.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,上海 200040)

卒中后失語(post-stroke aphasia,PSA)是一種由卒中引發(fā)的獲得性語言障礙,在致殘性神經(jīng)疾病發(fā)病率急劇增長的背景下,全球每年新發(fā)卒中病例超1 000萬例,PSA患者約占1/3[1-2]。PSA患者的癥狀各異,常見表現(xiàn)為語音、語義、語法等的表達(dá)和(或)理解障礙等,根據(jù)波士頓評價(jià)系統(tǒng)可將其分為Broca失語、Wernicke失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動性失語、經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語、傳導(dǎo)性失語、命名性失語、完全性失語等[3]。研究表明,PSA已成為卒中后無法實(shí)現(xiàn)獨(dú)立生活和死亡的獨(dú)立預(yù)測因素,并將長期影響患者的生活質(zhì)量[2]。因此,探索有效改善PSA癥狀的治療手段至關(guān)重要。目前針對PSA,行為學(xué)上的言語語言治療(speech-language therapy,SLT)仍為首選,同時(shí),藥物、非侵入性腦部刺激(non-invasive brain stimulation,NIBS)、有氧運(yùn)動、遠(yuǎn)程數(shù)字化康復(fù)等也可作為增強(qiáng)療效的輔助治療手段。但隨著病程的延長,仍有21%～40%的患者可能進(jìn)展為慢性失語,長期存在的失語癥狀不僅影響日常溝通,而且會引發(fā)PSA患者的心理問題,如抑郁等[4-5]。為了探索更高效的PSA治療手段,近年來不斷有學(xué)者將行為學(xué)干預(yù)與中樞刺激技術(shù)相結(jié)合,驗(yàn)證閉環(huán)干預(yù)在改善PSA語言能力方面是否存在優(yōu)勢。基于上述原因,本文從外周干預(yù)、中樞干預(yù)以及閉環(huán)干預(yù)的角度梳理現(xiàn)有研究證據(jù),對PSA的治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,旨在為PSA康復(fù)工作思路提供參考。

1 PSA的外周干預(yù)

外周干預(yù)主要以經(jīng)典的行為學(xué)療法為代表,如Schuell刺激療法、旋律語調(diào)療法(melodic intonation therapy,MIT)、手勢符號系統(tǒng)、限制性誘導(dǎo)訓(xùn)練(constraint-induced aphasia therapy,CIAT)等,這些治療方法可通過外周刺激來改善PSA患者的語言功能。外周干預(yù)的訓(xùn)練內(nèi)容大多基于PSA患者的語言功能損害進(jìn)行相應(yīng)水平的訓(xùn)練,如語音、語義、句法、詞匯和會話訓(xùn)練等。有氧訓(xùn)練和數(shù)字化康復(fù)則為新興的失語癥干預(yù)手段。

1.1 MIT

MIT可用于各期失語癥患者,尤其適用于左側(cè)優(yōu)勢半球缺血性損害導(dǎo)致的非流利性失語[4,6]。基于某些失語癥患者說不出字詞卻能唱出字詞的臨床現(xiàn)象,MIT作為一種治療手段被應(yīng)用于PSA。MIT主要強(qiáng)調(diào)運(yùn)用語言外部特征如語調(diào)、節(jié)奏、重音等,以音樂的方式分別吟誦多音節(jié)單詞、高頻短語、長句、復(fù)雜句,最后過渡到以正常節(jié)奏和語調(diào)進(jìn)行交流[4]。相比于常規(guī)言語治療,MIT在非流利性失語的自發(fā)言語、聽理解、復(fù)述、命名等功能恢復(fù)方面具有優(yōu)勢[7-8];而且PSA一旦發(fā)生,MIT越早應(yīng)用,這種優(yōu)勢就越顯著[9]。研究表明,MIT是一項(xiàng)有望長期改善自發(fā)言語的干預(yù)方式,且對多種語系有效[7,10]。

1.2 手勢符號系統(tǒng)

手勢符號最早被應(yīng)用于聾啞人群,不同國家語種有不同的手勢符號系統(tǒng),聾啞人群可通過讀唇語、手語等來改善日常溝通能力[11-13]。研究證明,非流利性失語患者對無法言語命名的物體卻保留了手勢表達(dá)的能力,這項(xiàng)保留技能為獲取新的符號體系提供了基礎(chǔ)[14]。手勢符號系統(tǒng)包含了信息的理解和產(chǎn)生,可以滿足交流的目的;另外,手勢符號系統(tǒng)所需的動作不如言語精細(xì),而且手和手臂的動作比發(fā)音更容易自我監(jiān)控;因此,手勢符號系統(tǒng)逐步被用于補(bǔ)償PSA患者的溝通交流能力。

1.3 CIAT

失語癥的CIAT是一項(xiàng)高強(qiáng)度、大劑量的強(qiáng)化治療形式,每天進(jìn)行3～4 h,持續(xù)數(shù)天或數(shù)周,主要目的在于提升失語癥患者的言語輸出能力,常用于保留部分語言表達(dá)技能但因語言失用而無法正常進(jìn)行言語溝通的患者[15]。CIAT Plus是一個(gè)強(qiáng)化方案,包括書面提示和家庭、小組練習(xí),側(cè)重于口語活動,不鼓勵非言語交流[16]。

1.4 地圖療法與失語癥患者的口語閱讀(oral reading for language in aphasia,ORLA )

地圖療法主要通過既定模型刺激患者說出詞句,在此基礎(chǔ)上保留部分句子成分再次說出其他詞句,同時(shí)改變溝通對象。ORLA要求患者反復(fù)系統(tǒng)地閱讀句子,從3～5個(gè)詞的短句開始,先跟讀后自發(fā)朗讀。這2種治療方法對于失語癥患者均有效,但地圖療法更適于書面表達(dá)能力的提升,ORLA更適合口語表達(dá)能力的提升[17]。

1.5 有氧運(yùn)動

卒中人群心肺適能(cardiorespiratory fitness,CRF)水平普遍低于非卒中人群,而且這種持續(xù)低下的CRF水平會對功能恢復(fù)造成負(fù)面影響,提高卒中人群的CRF水平可以為其功能恢復(fù)提供保障[18]。研究發(fā)現(xiàn),有氧運(yùn)動可能通過調(diào)控腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平來改善失語癥狀,但具體的神經(jīng)機(jī)制、運(yùn)動處方以及優(yōu)化參數(shù)仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證[19]。

1.6 遠(yuǎn)程數(shù)字化康復(fù)

遠(yuǎn)程數(shù)字化康復(fù)由于其可靠性、有效性以及便捷性而被推薦[20-23],在PSA治療過程中使用視頻或電話會議等云交流方式,為PSA患者減輕了時(shí)間、空間和經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)。遠(yuǎn)程數(shù)字化康復(fù)方案的設(shè)計(jì)由專業(yè)的言語語言病理學(xué)家提供,同時(shí)將PSA的治療需求與現(xiàn)有語言技能相匹配。在言語治療師與家庭照護(hù)者的監(jiān)督下,借助電子設(shè)備實(shí)現(xiàn)PSA 的短期和長期治療,其操作成本低,且對PSA治療的有效性和持續(xù)性有所提高[4]。研究證明,遠(yuǎn)程數(shù)字化康復(fù)是一種可行的失語癥康復(fù)模式,對PSA的語言結(jié)局有積極影響[24]。雖然仍需更大樣本的高質(zhì)量研究來優(yōu)化其相應(yīng)的治療參數(shù),但遠(yuǎn)程數(shù)字化康復(fù)的潛力是巨大的[25]。

1.7 其他

經(jīng)典的Schuell刺激療法主要通過視、聽刺激來誘發(fā)患者的語言反應(yīng),并對不正確的反應(yīng)予以糾正,目前仍被廣泛應(yīng)用于PSA[26]。增強(qiáng)型和替代型溝通屬于非言語溝通的代償策略,適用于重度失語,可在卒中急性期臨時(shí)使用或在卒中慢性期長期使用[4]。

以上外周干預(yù)對PSA均有不同程度的改善[4,14-15,17,19,26],但不論是臨床應(yīng)用時(shí)間相對較長的MIT、CIAT、Schuell等,還是臨床應(yīng)用時(shí)間相對較短的遠(yuǎn)程數(shù)字化康復(fù),單獨(dú)使用時(shí)對PSA的癥狀緩解均有限,而且醫(yī)療資源消耗較大。常規(guī)PSA外周干預(yù)難以擺脫一對一的康復(fù)模式,語言康復(fù)見效慢、療程長、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問題都亟需解決。

2 PSA的中樞干預(yù)

中樞干預(yù)是將刺激靶點(diǎn)設(shè)定在中樞神經(jīng),通過電、磁、光、藥物、基因干預(yù)等手段來調(diào)節(jié)腦功能,從而實(shí)現(xiàn)改善PSA癥狀的目的。中樞干預(yù)手段主要包括經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱電刺激等SLT技術(shù)以及硬膜外皮質(zhì)刺激等侵入性腦部刺激、藥物治療、光生物調(diào)節(jié)、基因治療等。

2.1 經(jīng)顱磁刺激

2.1.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)

rTMS利用大功率脈動電源刺激線圈放電形成的瞬變磁場,使顱內(nèi)產(chǎn)生誘發(fā)電流,刺激大腦皮層,從而達(dá)到調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)功能的目的,頻率大于1 Hz有興奮作用,頻率小于1 Hz有抑制作用。研究表明,rTMS對急性期和亞急性期的PSA患者均有效,有助于重塑左半球語言網(wǎng)絡(luò),主要改善命名能力,并隨著時(shí)間的推移而持續(xù)存在[4]。LOPEZ-ROMERO等[27]的研究證實(shí)了rTMS的安全性。然而,rTMS作用機(jī)制仍不明確,其如何影響PSA患者的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組是未來研究的關(guān)鍵。此外,現(xiàn)有研究的異質(zhì)性較高,自身語言能力、損傷部位及嚴(yán)重程度、作用腦區(qū)、治療頻率、時(shí)間等都是影響療效的關(guān)鍵點(diǎn),基于神經(jīng)機(jī)制的治療參數(shù)也需進(jìn)一步優(yōu)化[28]。

2.1.2 間歇性θ脈沖刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS)

iTBS是磁刺激的另一種有效形式,與rTMS的強(qiáng)化作用相當(dāng),但用時(shí)更短。目前,iTBS應(yīng)用于PSA的臨床研究較少,近幾年有學(xué)者初步探索iTBS對于PSA語言功能恢復(fù)的作用。VERSACE等[29]在PSA患者左側(cè)Wernicke區(qū)給予iTBS后,觀察到患者的聽理解能力有所改善。SZAFLARSKI等[30]通過行為學(xué)和功能性磁共振監(jiān)測發(fā)現(xiàn),iTBS在提升語言功能的同時(shí)也增強(qiáng)了患者左半球額下回(inferior frontal gyrus,IFG)腦區(qū)的功能連接。以上研究結(jié)果支持iTBS可以通過促進(jìn)皮層功能重塑來改善失語癥狀。

2.2 顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)

tDCS是一種常見的經(jīng)顱電刺激,其作為一種SLT技術(shù)在中樞調(diào)控方面有巨大的潛力。tDCS的作用機(jī)制為陽極刺激通過神經(jīng)元細(xì)胞膜去極化來增強(qiáng)皮層活性,而陰極刺激引起神經(jīng)元細(xì)胞膜超極化從而降低皮層興奮性[4,31]。薈萃分析結(jié)果顯示,tDCS在改善語言功能方面最有效的方案可能是陽極刺激左側(cè)大腦半球IFG區(qū)[32]。

2.3 硬膜外皮質(zhì)刺激(epidural cortical stimulation,ECS)

ECS作為一項(xiàng)侵入性中樞干預(yù),需要通過手術(shù)將電極直接放置在目標(biāo)腦區(qū)的硬腦膜上,其優(yōu)勢在于可以對目標(biāo)神經(jīng)元進(jìn)行高度特異性的高頻刺激,以調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性。研究發(fā)現(xiàn),使用ECS刺激左側(cè)運(yùn)動區(qū)及Broca區(qū)可安全有效地改善PSA患者的失語癥狀,提升其溝通能力[33]。

2.4 藥物

藥物干預(yù)PSA的主要目的是改善和促進(jìn)神經(jīng)可塑性,但缺乏臨床證據(jù)。藥物干預(yù)PSA的研究歷史悠久,然而,探索PSA藥物干預(yù)領(lǐng)域最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)是缺乏語言動物模型,臨床研究數(shù)據(jù)很有限。中腦皮層多巴胺能系統(tǒng)和黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)與語言形成有關(guān)[34]。有證據(jù)表明,通過藥物調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的活性是治療PSA的潛在策略,常用藥物有多奈哌齊、氟西汀等[35-36]。此外,PSA藥物測試數(shù)據(jù)的影響因素較多,有研究建議應(yīng)區(qū)分健康人、失語癥患者和無失語癥狀但有腦部病變的群體[37]。

2.5 其他

經(jīng)顱光生物調(diào)節(jié)是一種無創(chuàng)治療,通過近紅外光照射調(diào)節(jié)大腦內(nèi)線粒體呼吸作用,被認(rèn)為可以增加腦部血流量和三磷酸腺苷的產(chǎn)生,強(qiáng)化抗氧化機(jī)制和上調(diào)神經(jīng)保護(hù)基因[38]。再生/基因治療旨在再生丟失的神經(jīng)組織,并將其整合到現(xiàn)有的功能網(wǎng)絡(luò)中,從而實(shí)現(xiàn)改善語言功能的目標(biāo)[31]。

與外周干預(yù)相比,PSA的中樞干預(yù)發(fā)展時(shí)間相對較短,治療參數(shù)大多處于優(yōu)化過程中;而且中樞干預(yù)對醫(yī)療人員的專業(yè)要求更高。目前,中樞干預(yù)多為輔助治療手段,臨床上PSA患者在外周干預(yù)的基礎(chǔ)上常使用中樞干預(yù)以增強(qiáng)療效。

3 PSA的閉環(huán)干預(yù)

高強(qiáng)度的SLT對PSA的功能恢復(fù)有益,但最新研究表明,每天SLT時(shí)間超過2 h后,其臨床療效并未隨著治療時(shí)間的延長而持續(xù)增加[39]。而且,由于醫(yī)療資源有限,提供高強(qiáng)度SLT的可能性較低。為了提高PSA患者的臨床康復(fù)效率,近年來越來越多的學(xué)者嘗試將外周干預(yù)與中樞干預(yù)相結(jié)合,對PSA的治療逐步向閉環(huán)模式過渡。

3.1 rTMS與SLT聯(lián)合的閉環(huán)干預(yù)

WANG等[40]使用頻率為1 Hz的rTMS作用于PSA患者同源 Broca區(qū),同時(shí)與SLT聯(lián)合使用,結(jié)果顯示,其療效要優(yōu)于單獨(dú)使用SLT,且有效性可持續(xù)到治療后3個(gè)月,其機(jī)制可能為減輕健側(cè)非優(yōu)勢大腦半球跨胼胝體對對側(cè)神經(jīng)的抑制作用。rTMS作為一項(xiàng)PSA的中樞干預(yù)手段,與傳統(tǒng)SLT結(jié)合可以更好地促進(jìn)自發(fā)言語、命名等語言表達(dá)與交流能力的恢復(fù),取得更顯著的康復(fù)效果[41-42]。

3.2 iTBS與SLT聯(lián)合的閉環(huán)干預(yù)

iTBS作為經(jīng)顱磁刺激的另一種作用形式,可以通過大腦皮層誘發(fā)電流來改善PSA患者的語言功能;但是,如何將這種短時(shí)效應(yīng)強(qiáng)化為持久效應(yīng),仍需要進(jìn)一步的研究。國內(nèi)學(xué)者將iTBS與SLT的視圖命名訓(xùn)練相結(jié)合,對PSA患者實(shí)施了為期2周的干預(yù)后發(fā)現(xiàn),iTBS聯(lián)合SLT的閉環(huán)干預(yù)方法對PSA患者語言功能的改善優(yōu)于單獨(dú)SLT[43]。

3.3 tDCS與SLT聯(lián)合的閉環(huán)干預(yù)

tDCS結(jié)合SLT閉環(huán)治療思路的效果在臨床及基礎(chǔ)研究中均得到了印證。臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)表明,tDCS聯(lián)合視圖命名訓(xùn)練、MIT等語言訓(xùn)練可以使PSA患者的語言表達(dá)能力、日常溝通能力得到顯著改善[43-46];動物實(shí)驗(yàn)表明,外周與中樞刺激相結(jié)合比單獨(dú)刺激更能增強(qiáng)突觸可塑性[47],可能會在更短的療程內(nèi)產(chǎn)生更強(qiáng)的康復(fù)效果。

以上研究對果表明,外周干預(yù)與中樞干預(yù)的聯(lián)合可以提高PSA的康復(fù)效率。

4 結(jié)論

基于“中樞-外周-中樞”的閉環(huán)康復(fù)理論[48],PSA的治療向閉環(huán)模式演變是未來研究的新趨勢?，F(xiàn)有SLT對PSA有一定局限性:單純的外周干預(yù)缺少對中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的直接刺激,癥狀改善緩慢;外周干預(yù)對神經(jīng)的自我修復(fù)能力依賴性較高,卒中急性期和亞急性期的神經(jīng)可塑性最強(qiáng),而進(jìn)入卒中慢性期后效果甚微[49]。SLT聯(lián)合NIBS能有效激活神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),縮短PSA患者的治療時(shí)間,增強(qiáng)失語癥的康復(fù)療效,但目前尚無相關(guān)指南明確推薦SLT聯(lián)合NIBS的閉環(huán)干預(yù),現(xiàn)有綜述和薈萃分析對閉環(huán)干預(yù)的治療參數(shù)如刺激部位、頻率、強(qiáng)度、時(shí)間、極性等也未提供一致的證據(jù)[28,32,50],未來需要更多外周干預(yù)聯(lián)合中樞干預(yù)的大樣本臨床隨機(jī)對照研究來優(yōu)化PSA的閉環(huán)方案并探索閉環(huán)治療機(jī)制。