新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)及應(yīng)對(duì)路徑探析

殷麗蘭

新醫(yī)改背景下的醫(yī)院醫(yī)保管理工作是為了更好地為人民提供醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)而解決人民看病難、看病貴的問(wèn)題[1]。截至2021年，國(guó)內(nèi)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已高達(dá)13億以上，約有96%的覆蓋率[2]。由此看來(lái)，醫(yī)保在整個(gè)醫(yī)療管理中占據(jù)著非常重要的地位，關(guān)系到我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)效發(fā)展。然而從現(xiàn)階段醫(yī)院醫(yī)保管理工作實(shí)踐情況看來(lái)，依舊存在一些缺陷，制約著我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理部門必須注重加強(qiáng)醫(yī)保管理工作，積極采取有效的應(yīng)對(duì)措施，提升醫(yī)保管理的質(zhì)量，從而促進(jìn)醫(yī)院行業(yè)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。同時(shí)，還要增強(qiáng)醫(yī)保管理工作的有效性與科學(xué)性，綜合分析醫(yī)保管理中遇到的問(wèn)題，構(gòu)建高效且科學(xué)的醫(yī)保管理模式，提升醫(yī)院的整體運(yùn)行效率。

1 強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理的意義

強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)保管理可以為患者提供高效且優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，盡可能地滿足群眾需求。醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷與患者有著最直接的利益關(guān)系，通過(guò)完善醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，患者對(duì)治療費(fèi)用清單可以有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)與了解。醫(yī)保政策和患者的治療密切相關(guān)，及時(shí)了解有助于緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力，因此，醫(yī)院必須進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳力度，增強(qiáng)患者與家屬的醫(yī)保意識(shí)，提高醫(yī)院和患者間的信息對(duì)稱程度，處理好醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。基于新醫(yī)改的背景下，醫(yī)院強(qiáng)化醫(yī)保管理工作可以為醫(yī)保管理服務(wù)水平的提升提供有力保障。醫(yī)院制定完備的醫(yī)保管理工作制度，第一時(shí)間更新管理工作體制，可以在很大程度上提升醫(yī)院醫(yī)保管理工作的專業(yè)化、規(guī)范化。醫(yī)保工作人員應(yīng)當(dāng)提升自己的綜合素養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算方法，保證醫(yī)保基金支出的有效性與安全性[3-4]。

2 新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理現(xiàn)狀

當(dāng)前在公立醫(yī)院就診的患者中，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的患者逐年遞增，我國(guó)醫(yī)保已經(jīng)初步達(dá)到了?；九c覆蓋廣的目標(biāo)。2020年我國(guó)醫(yī)保支付收入約占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的53.2%，代表著在總體醫(yī)療體系中醫(yī)療保險(xiǎn)工作占主導(dǎo)，地位非常重要，在一定程度上將對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)發(fā)展造成影響[5]。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療改革工作已步入重要的攻堅(jiān)時(shí)期，分為3種運(yùn)行方式，其一為支付方式更具科學(xué)性，其二為醫(yī)保體系更具智能化，其三為醫(yī)保報(bào)銷比例持續(xù)增加。自2020年以來(lái)，我國(guó)相繼實(shí)施了根據(jù)疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）的付費(fèi)方式及根據(jù)病種分值付費(fèi)（diagnosis intervention packet，DIP）的模式。DRGs經(jīng)歷了由單一支付向多元支付的轉(zhuǎn)變，將醫(yī)保的杠桿作用充分發(fā)揮了出來(lái)，有利于促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配[6]。在醫(yī)保體系方面，在確保線下業(yè)務(wù)穩(wěn)定運(yùn)行的前提下，不斷完善線上公共服務(wù)，依托大數(shù)據(jù)技術(shù)，搭建結(jié)算、審核、監(jiān)控集成化系統(tǒng)，可以為患者提供更加便捷與高效的醫(yī)保服務(wù)。2022年我國(guó)新收錄在醫(yī)保目錄中的藥品111種，目錄內(nèi)藥品總數(shù)已達(dá)2967種，基本實(shí)現(xiàn)了治療領(lǐng)域的全覆蓋[7]。

3 新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)

3.1 醫(yī)保政策未能有效落實(shí)

新醫(yī)改下，醫(yī)院醫(yī)保政策的落實(shí)需要引起管理人員的重視。國(guó)內(nèi)醫(yī)保正處在迅速發(fā)展時(shí)期，醫(yī)院應(yīng)積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，精準(zhǔn)定位醫(yī)保承接單位，力求醫(yī)保政策宣傳到位，明晰自己的工作職責(zé)，履行自己的工作義務(wù)。在具體工作中，醫(yī)院醫(yī)保管理工作者應(yīng)全面掌握醫(yī)保政策內(nèi)容，梳理并了解其中的重要項(xiàng)目，從而有序開(kāi)展醫(yī)院醫(yī)保管理工作，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的高效運(yùn)行[8-9]。但是，在實(shí)踐發(fā)展過(guò)程中，因醫(yī)保政策過(guò)于復(fù)雜，且在宣傳期間還要確保宣傳的積極性、有效性，加之許多患者缺乏醫(yī)保方面的認(rèn)知與了解，在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，患者大多聽(tīng)取醫(yī)生意見(jiàn)，醫(yī)生與患者間存在信息不對(duì)稱的問(wèn)題，不能將醫(yī)保的實(shí)踐作用發(fā)揮出來(lái)。醫(yī)保政策未能有效落實(shí)，不但給人們?cè)斐闪艘恍├_，讓各項(xiàng)手續(xù)的辦理變得越來(lái)越麻煩，而且還使人們的權(quán)益得不到保障。

3.2 管理模式粗放

自國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)，推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)保事業(yè)飛速發(fā)展，醫(yī)院醫(yī)保管理工作逐漸延伸至基金管理、醫(yī)保報(bào)銷、數(shù)據(jù)維護(hù)等層面。在DRGs的推行下，醫(yī)院由被動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)者向主動(dòng)的戰(zhàn)略購(gòu)買者發(fā)生轉(zhuǎn)變，這就決定著醫(yī)保改革將以降費(fèi)為主的粗放型管理模式發(fā)展[10]。并且，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作所涵蓋的內(nèi)容眾多，且具有復(fù)雜性，離不開(kāi)護(hù)理、病案、信息和醫(yī)務(wù)等部門的交叉協(xié)作。但是目前，各部門的職能定位存在較大差異，如果遇到問(wèn)題，往往出現(xiàn)互相推諉或者交流不暢的問(wèn)題，無(wú)法順利實(shí)施醫(yī)保工作。部分醫(yī)院缺乏對(duì)醫(yī)保管理的重視，只將其看作一個(gè)行政部門。醫(yī)院在推行醫(yī)保政策的過(guò)程中，無(wú)法和醫(yī)保管理單位相互協(xié)調(diào)，很難及時(shí)反饋醫(yī)保管理工作中的問(wèn)題，常常出現(xiàn)違規(guī)操作。

3.3 醫(yī)保收費(fèi)審核缺陷

在醫(yī)院日常運(yùn)行發(fā)展中，往往會(huì)受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)因素的影響，醫(yī)院為了緩解自身的經(jīng)濟(jì)壓力，通常會(huì)抬高藥品價(jià)格，以此緩解醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力。站在社會(huì)實(shí)踐的角度看來(lái)，患者依舊面臨著看病難與看病貴的問(wèn)題，為促進(jìn)醫(yī)保管理的平穩(wěn)運(yùn)行，積極應(yīng)對(duì)外界的影響因素，就必須提高政策與實(shí)際工作的適應(yīng)度，充分參考社會(huì)案例，從而解決醫(yī)保管理工作中遇到的問(wèn)題。比如，某醫(yī)院在建立醫(yī)院醫(yī)保管理制度期間，因沒(méi)有完善的管理體制支撐，各部門無(wú)法準(zhǔn)確找出重要的工作節(jié)點(diǎn)，僅憑就診單對(duì)藥品與住院時(shí)間進(jìn)行確認(rèn)，這就容易導(dǎo)致就診單核實(shí)不準(zhǔn)確的問(wèn)題[11]。

4 新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的應(yīng)對(duì)路徑探析

4.1 細(xì)化規(guī)章制度，確立管理目標(biāo)

在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，管理人員應(yīng)完善醫(yī)保管理細(xì)則，確立管理目標(biāo)，認(rèn)清新時(shí)期的發(fā)展形勢(shì)，注重內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)院職工的創(chuàng)新意識(shí)。針對(duì)各科室來(lái)講，應(yīng)不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理理念，優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)保制度，減少醫(yī)保管理問(wèn)題的發(fā)生。醫(yī)院應(yīng)充分考慮新醫(yī)改的方向，確保醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性，促使醫(yī)院和諧健康發(fā)展[12]。要想保證醫(yī)院醫(yī)保管理始終有條不紊地運(yùn)行，還應(yīng)當(dāng)細(xì)化各項(xiàng)工作流程，對(duì)醫(yī)保管理模式進(jìn)行創(chuàng)新。在醫(yī)院日常工作中，還應(yīng)建立高質(zhì)量的管理隊(duì)伍，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改政策的宣傳力度，比如向各個(gè)科室發(fā)放醫(yī)保手冊(cè)；在各科室走廊懸掛醫(yī)保知識(shí)牌等等。并且，對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，助其快速了解醫(yī)保政策，支持臨床科室與后勤部門安排專人承擔(dān)醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員的責(zé)任，建立醫(yī)保工作群，增設(shè)醫(yī)保詢問(wèn)臺(tái)與相關(guān)微信公眾號(hào)，提高患者就診率。同時(shí)，醫(yī)院管理職能部門還應(yīng)落實(shí)好管理體系，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)改政策及相關(guān)制度規(guī)定，采用逐層管理方式，合理實(shí)施醫(yī)保管理方案。落實(shí)好新醫(yī)改政策及相關(guān)制度后，還要注重患者就診的滿意度水平，促使醫(yī)院醫(yī)保管理實(shí)踐作用得到充分的發(fā)揮[13]。

4.2 強(qiáng)化各部門協(xié)同合作

醫(yī)保管理的工作重心發(fā)生了改變，由控費(fèi)轉(zhuǎn)變成強(qiáng)化醫(yī)療成本核算，對(duì)醫(yī)療行為的管理逐漸從事后反饋?zhàn)兂墒虑邦A(yù)警和事中監(jiān)控。建立多學(xué)科會(huì)診（multidisciplinary team）模式，周期性地組織不同職能部門探討醫(yī)保中的重難點(diǎn)課題，構(gòu)建多個(gè)部門共同參與的聯(lián)席會(huì)議制度。在醫(yī)院的醫(yī)藥價(jià)格管理中，醫(yī)保對(duì)各部門的協(xié)調(diào)發(fā)展起到了積極的調(diào)節(jié)作用。比如，采用以醫(yī)保病案首頁(yè)信息為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的醫(yī)保付費(fèi)模式，實(shí)時(shí)監(jiān)管病案室，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療病案的管理工作；醫(yī)務(wù)處要監(jiān)督醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)保收錄下的醫(yī)療收費(fèi)要求實(shí)施相關(guān)工作；物價(jià)科要第一時(shí)間改正亂收費(fèi)等行為；與醫(yī)保局合作，懲罰欺詐騙保與拖欠醫(yī)保費(fèi)用的患者。此外，醫(yī)院還應(yīng)與醫(yī)保管理單位保持良好溝通，認(rèn)真推行醫(yī)保政策，第一時(shí)間向上級(jí)反饋工作中遇到的困難。

4.3 加強(qiáng)醫(yī)保收費(fèi)管理，規(guī)范考核制度

為了提高醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)確保醫(yī)保收費(fèi)的公開(kāi)、透明，比如醫(yī)院要定期公示醫(yī)保收費(fèi)賬單明細(xì)，按照月度、季度、年度公布科室醫(yī)保費(fèi)用記錄，及時(shí)找出醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，并及時(shí)反饋問(wèn)題、解決問(wèn)題。站在參?；颊叩慕嵌?，醫(yī)保服務(wù)只有提質(zhì)增效，方可使患者真正感覺(jué)到實(shí)惠、有效，避免造成資源的浪費(fèi)。例如，醫(yī)院可以為參?；颊咴O(shè)置單獨(dú)的服務(wù)窗口，為患者提供精準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用清單，確保醫(yī)保服務(wù)的清晰度。醫(yī)院應(yīng)時(shí)刻關(guān)注自身發(fā)展動(dòng)態(tài)，結(jié)合相關(guān)制度，對(duì)醫(yī)保結(jié)算流程進(jìn)行簡(jiǎn)化，促使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。加強(qiáng)監(jiān)督與管理工作能夠?yàn)獒t(yī)保制度的正常運(yùn)行提供可靠的保障。2021年我國(guó)正式實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》[14]，此文件彌補(bǔ)了國(guó)內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管的缺陷，提高了醫(yī)保工作的行政效力，確立了欺詐騙保行為所需要擔(dān)負(fù)的法律責(zé)任，這對(duì)于醫(yī)保規(guī)范化建設(shè)具有重要現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)院醫(yī)保管理工作還可通過(guò)大數(shù)據(jù)實(shí)施監(jiān)管工作，以保證管理的精準(zhǔn)性。比如，醫(yī)院管理人員可以根據(jù)每個(gè)季度對(duì)各科室的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行核算[15]，通過(guò)對(duì)數(shù)據(jù)的總結(jié)與分析，避免醫(yī)?；鹆魇?。針對(duì)人員考核，構(gòu)建合理的責(zé)任績(jī)效考核制度。特別是在DRG支付模式下，重視將護(hù)理、藥品、耗材等醫(yī)療服務(wù)的考核結(jié)果和科室績(jī)效掛鉤，實(shí)現(xiàn)以責(zé)促效，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理順利開(kāi)展。

4.4 建立網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)

醫(yī)院應(yīng)依托新時(shí)期的國(guó)家醫(yī)保綜合信息系統(tǒng)，在醫(yī)保服務(wù)中融入“互聯(lián)網(wǎng)+”、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)，提高交互性、適應(yīng)性、兼容性及安全性，與基礎(chǔ)設(shè)施配套使用，創(chuàng)新醫(yī)保管理體系，從而實(shí)現(xiàn)各部門與各單位之間醫(yī)保資料的數(shù)據(jù)共享。同時(shí)需要加強(qiáng)醫(yī)保部門數(shù)據(jù)庫(kù)的搭建，對(duì)醫(yī)保核心指標(biāo)的完成情況進(jìn)行實(shí)時(shí)地監(jiān)控，特別是要增強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)安全意識(shí)，避免醫(yī)保數(shù)據(jù)丟失。定期組織醫(yī)保管理人員與臨床科室人員開(kāi)展信息技術(shù)培訓(xùn)，增強(qiáng)他們的業(yè)務(wù)技能，利用這種信息化建設(shè)方法，提高大數(shù)據(jù)資源的利用率，提升醫(yī)院的整體運(yùn)行效率，改進(jìn)醫(yī)保管理模式。在醫(yī)院醫(yī)保管理工作中，除了要運(yùn)用信息技術(shù)對(duì)資料進(jìn)行儲(chǔ)存和備份以外，還需融合醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)條例，基于數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院下一步的醫(yī)保管理工作計(jì)劃提供科學(xué)的數(shù)據(jù)依據(jù)。

綜上所述，聚焦新醫(yī)改背景下，我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療保障管理工作正不斷推進(jìn)，這關(guān)系到國(guó)計(jì)民生，同參?；颊叩膫€(gè)人利益密切相關(guān)，醫(yī)保管理相當(dāng)于參保人和政策之間溝通的紐帶，其地位的重要性愈加凸顯，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也推動(dòng)著醫(yī)院醫(yī)保管理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變。新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理人員應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)保管理工作力度，同時(shí)按照自身的發(fā)展情況，嚴(yán)格根據(jù)相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整，持續(xù)探索科學(xué)、先進(jìn)的醫(yī)保管理理念與工作方式，切實(shí)提升醫(yī)院醫(yī)保管理質(zhì)量與水平。