祝光禮應(yīng)用溫潛法治療老年性眩暈經(jīng)驗(yàn)

姜洋凱 陳啟蘭 魏麗萍

老年性眩暈常遷延反復(fù)，病因多，涉及多系統(tǒng)疾病。中醫(yī)藥可以改善老年性眩暈患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量和自理能力[1]。祝光禮是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省級(jí)名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富。現(xiàn)歸納祝師應(yīng)用溫潛法治療老年性眩暈的經(jīng)驗(yàn)如下：

1 眩暈

《說文解字》注解“?！睘椤澳繜o常主也”，暈為“日月氣也”。日月之暈，人視之常模糊不清，故又引申為眼花、視物模糊。眩暈臨床常以頭暈眼花、視物旋轉(zhuǎn)為主要表現(xiàn)，輕者閉目則止，重者如坐舟車。張玲軍[2]將老年性眩暈的病機(jī)概括為上氣不足，清竅失充；髓?？仗摚甯[不滿；痰濁中阻，上蒙清竅；風(fēng)陽上擾，擾動(dòng)清竅；皆使清竅失養(yǎng)，或?yàn)樾八鶖_，發(fā)為眩暈。肝陽上亢證在老年性眩暈患者中約占24.8%，居第一，是虛實(shí)皆有的證型，包括素體陽盛、陽亢化風(fēng)、肝火內(nèi)動(dòng)、風(fēng)陽上擾等原因所致的實(shí)證眩暈，也包括年老陰虛、肝腎不足、水不涵木、陰不制陽等所致的虛證眩暈[3]，但都很少提及虛陽浮越導(dǎo)致眩暈，臨床上易被忽視。

祝師從陽氣本身的虛實(shí)出發(fā)，將肝陽上亢的陽氣分為亢陽和虛陽。亢陽者，或素體陽盛，陽亢化風(fēng)，竄擾清竅，有實(shí)無虛，治以平肝熄風(fēng)，或腎陰耗損，水不涵木，肝陽上亢，侵?jǐn)_清竅，下虛上實(shí)，治以滋陰平肝。虛陽者，腎陽衰微，不能潛藏，虛陽浮越，擾動(dòng)清竅，有虛無實(shí)，治以溫補(bǔ)元陽，潛降虛陽。《內(nèi)經(jīng)》云：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天葵竭，地道不同”“丈夫八八，天葵竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！蹦晔聺u高，天葵虧竭，腎陰衰減，脾胃虛弱，后天運(yùn)化不足，不能補(bǔ)養(yǎng)先天，加之飲食勞累，疾病暗耗，初起肝腎陰虧，水不涵木，亢陽上擾清竅；若遷延不治，陰損及陽，虛陽浮越，擾動(dòng)清竅。虛陽致病是老年性眩暈的重要原因，予清滋之品會(huì)加重元陽虛損。

2 溫潛法

2.1 溫潛法的溯源 《內(nèi)經(jīng)》云：“陰陽之要，陽密乃固……陽氣者，煩勞則張?！币环矫鎻?qiáng)調(diào)陽氣在生理狀態(tài)時(shí)的重要性，另一方面指出陽氣虛損時(shí)具有外越的特點(diǎn)，為后世扶陽學(xué)派的理論來源。溫潛配伍法可溯源至《傷寒論》，張仲景應(yīng)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療因誤治導(dǎo)致陰陽俱虛引發(fā)的煩躁；應(yīng)用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療亡陽導(dǎo)致的虛陽浮越引起的驚狂和不寐，兩首方劑的組方特點(diǎn)均是以溫陽藥配伍重鎮(zhèn)藥。以孫一奎、趙獻(xiàn)可、張景岳為代表的明代溫補(bǔ)學(xué)派論述了以陰陽為核心，重陽為特點(diǎn)的腎命學(xué)說，重視真陽相火不足對(duì)于疾病的重要性，從辨證和處方兩方面對(duì)重陽思想進(jìn)行發(fā)揮。鄭欽安創(chuàng)制潛陽丹，方中砂仁能祛陰邪，又可納氣歸腎，附子能補(bǔ)腎中真陽，龜板可通陰助陽，甘草補(bǔ)中而伏火；全方共奏回陽祛陰、潛陽納氣之功，是溫潛法的代表方[4]。滬上名醫(yī)祝味菊認(rèn)為，“陽不患多，其要在密。”陽氣貴在潛密，潛密之陽即是內(nèi)經(jīng)所云之少火，少火生氣，生化萬物，故陽不患多。祝氏認(rèn)為，傷寒的六經(jīng)證候反映的是人體陽氣盛衰的變化，并提出五段療法，即“太陽傷寒，重在和陽；少陽有障，重在通陽；陽明太過，重在抑陽；少陰不足，重在扶陽；厥陰逆轉(zhuǎn)，重在潛陽?！弊Ｊ吓R證用藥崇尚溫陽，強(qiáng)調(diào)重陽思想，并提出以溫陽藥配伍重鎮(zhèn)藥的溫潛法。

2.2 溫潛法的適應(yīng)證 溫潛法特指溫陽藥與重鎮(zhèn)藥合用，以附子、干姜、桂枝等溫陽藥配伍牡蠣、鱉甲、龜板、磁石等潛鎮(zhèn)藥為特點(diǎn)的一類治法。祝師認(rèn)為，溫潛法將元陽納歸至原位為目的，尤其適用于元陽虧虛、虛陽浮越所致的老年性眩暈。《景岳全書》曰：“陽虛之火有三，曰上、中、下者是也。”通過總結(jié)患者的臨床特征及病機(jī)特點(diǎn)，將陽虛之火歸納為無根之火、格陽之火和失位之火。老年性眩暈患者癥見于頭面部，元陽虧虛，虛陽浮越于上，上熱而下寒，屬無根之火。無根之火，浮越于上，或因元?dú)馓摀p，下焦失固；或因真陰虧損，陽無所戀；或因元陽大虧，陰寒下盛，逼迫元陽上浮。但真陰虧損、陽無所戀是陰不涵陽，陽氣本身并未受損，也屬于亢陽范疇，不是溫潛法的適應(yīng)證。溫潛法適用于虛陽浮越導(dǎo)致的眩暈，以大溫大熱之劑溫補(bǔ)元陽，扶陽助正，又以重鎮(zhèn)藥潛降虛陽，導(dǎo)龍入海，調(diào)和陰陽，陰陽和合，浮越之陽，得以固守原位。老年患者元陽易虛，溫潛法可溫補(bǔ)虛陽，虛陽上擾清竅發(fā)為眩暈，又可潛降虛陽。而以亢陽和虛陽區(qū)分肝陽上亢所致的老年性眩暈，方便了溫潛法臨床適應(yīng)患者的辨別。

2.3 溫潛法的應(yīng)用 吉中強(qiáng)自創(chuàng)溫潛降壓方治療老年高血壓，取得良好療效[5]。史載祥臨證以溫潛法統(tǒng)攝諸法，以氣陷血瘀、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、陽虛動(dòng)風(fēng)論治為特色治療冠心病合并房顫，臨床療效明顯[6]。溫潛法可以治療陽虛無力入陰，陰盛格陽于外，或是陽虛陰盛、迫陽上浮所致的不寐[7]。然而患者病機(jī)千變?nèi)f化，或常有兼證，單用溫潛法難以滿足實(shí)際需要。溫潛法可合用溫解、溫清、溫滋、溫化等治法，以應(yīng)對(duì)臨床復(fù)雜的病機(jī)。祝師重視五臟在元陽歸納中的作用?！镀⑽刚摗费裕骸霸?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”君火勢(shì)弱，不能溫煦腎水，陰不能為陽所用，元陽虧虛，相火妄動(dòng)，虛火上浮，有賴于肺的肅降，引火下行，元陽至中焦，肝主疏泄，疏通陽道，脾胃得之，伏火于土中，火得土方能潛藏密固。溫潛法應(yīng)用時(shí)要兼顧臟腑功能變化。

3 病案舉隅

周某，男，92歲，既往有高血壓、冠心病、糖尿病、帕金森病、腦梗死病史。輔助檢查：2020年5月29日在我院查頭顱MR，提示腦內(nèi)多發(fā)腔隙灶。6月2日頸椎MR：C3～C4、C5～C6椎間盤輕度膨出，右側(cè)椎動(dòng)脈較左側(cè)相對(duì)狹窄?；颊叱踉\于9月19日，癥見活動(dòng)后頭暈明顯，步履困難，乏力，中脘作脹，大便可，夜寐安，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦，血壓118/65 mm Hg。中醫(yī)診斷：眩暈，證屬脾腎虧虛，肝陽上亢，治法以補(bǔ)腎健脾，兼以平肝，方予黑地黃丸合五子衍宗丸加減。處方：熟地黃15 g，蒼術(shù)12 g，炮姜6 g，五味子、菟絲子、覆盆子、枸杞子各12 g，天麻9 g，紅芪10 g，炒黨參15 g，巴戟天、肉蓯蓉、益智仁、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、制香附各12 g。7劑，水煎服。

9月26 日二診：患者諸癥仍有，未見明顯緩解，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦，血壓112/65 mm Hg。原方基礎(chǔ)上稍做加減，續(xù)服7劑。10月10日三診：患者乏力減輕，中脘作脹改善，頭暈，又見口干喜飲，舌淡苔薄白，脈細(xì)弦，血壓110/65 mm Hg。重新審查病機(jī)，考慮為元陽虧虛，虛陽浮越，治以溫潛法。處方：附子6 g（先煎），靈磁石、龍骨、生牡蠣（均先煎）各15 g，熟地黃、枸杞子、麥冬、炒白術(shù)、淮牛膝、五味子各12 g，太子參、山藥各15 g，香附12 g，砂仁3 g（后下），炙甘草6 g。7劑，水煎服。10月17日四診：患者服藥后頭暈減輕，乏力、中脘作脹緩解，口干、喜飲減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)，血壓128/65 mm Hg。將上方附子加至9 g，減枸杞子、砂仁、香附、山藥、炙甘草，加石菖蒲、益智仁、制遠(yuǎn)志各12 g，龜板15 g。7劑，水煎服。10月24日五診：患者諸癥緩解，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)而有力，血壓120/62 mm Hg，效不更方。

按語：初診考慮患者是腎精不足，土虛木乘，肝陽上亢，故組方以益氣健脾，補(bǔ)腎填精的中藥為主。二診時(shí)患者諸癥無明顯緩解，又恐藥力單薄，尚不能及，故續(xù)服7劑，靜待藥效。三診時(shí)疾病未見好轉(zhuǎn)，又見新癥狀，故重新審查病機(jī)?？紤]到患者耄耋之年，疾病多，久病正虧，陰損及陽，命門火衰，無根之火上擾清竅，故見眩暈。虛陽浮越，上熱下寒，中焦失于溫煦，脾胃運(yùn)化失司，故見中脘作脹。虛陽不降，煎熬陰液，而見口干喜飲。元陽已虛，虛陽為患，清滋之品難起沉疴，有可能加重陽氣的虛損，轉(zhuǎn)而求治于溫潛法，溫補(bǔ)元陽，潛降虛陽。方中附子大辛大熱，峻補(bǔ)元陽，是補(bǔ)先天命門真火的第一要藥。靈磁石、龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)以潛陽，又可引附子歸于下焦。白術(shù)佐助附子以扶脾，山藥補(bǔ)益脾腎，砂仁溫中健脾，香附理氣健脾，炙甘草補(bǔ)脾益氣，溫中以散寒，健脾以伏火，土厚則火斂。麥冬、五味子、太子參益氣養(yǎng)陰，生津止渴，又能養(yǎng)陰潤(rùn)肺，保證肺的肅降功能正常運(yùn)行，牛膝引火下行。附子與熟地黃相伍，一陰一陽，陰陽并補(bǔ)。枸杞子補(bǔ)腎填精，陰中求陽。四診時(shí)患者諸癥緩解，元陽漸歸，土厚火斂，減山藥、砂仁，香附、枸杞子改為龜板，附子加量，增強(qiáng)補(bǔ)腎潛陽的功效，加石菖蒲、益智仁、遠(yuǎn)志開竅醒神。五診時(shí)患者諸癥緩解，效不更方。