80歲以上高齡非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素分析

吳德華　王衛(wèi)星　施燕渲　唐佳雯　朱濤

【摘要】 目的 探討80歲以上高齡非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2020年1月至2021年12月80歲以上行非心臟手術(shù)的高齡患者828例。記錄患者術(shù)前數(shù)據(jù)、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、入ICU情況、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡情況。單因素和多因素分析術(shù)后并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%（111/828）。與術(shù)后無并發(fā)癥患者比較，術(shù)后有并發(fā)癥的患者術(shù)中經(jīng)歷了更長時(shí)間的低血壓（P＜0.01或0.05），術(shù)中出血量更多（P＜0.001），術(shù)后入ICU比例更高（P＜0.001），ICU停留時(shí)間更長（P＜0.001），住院時(shí)間更長（P＜0.001），住院費(fèi)用更高（P＜0.001），術(shù)后死亡率更高（P＜0.001）。術(shù)后并發(fā)癥增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括長時(shí)間手術(shù)、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前肝功能不全和更高的ASA分級(jí)。結(jié)論 80歲及以上的高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。高齡患者術(shù)后并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素包括更長的手術(shù)時(shí)間、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前肝功能不全和更高的ASA分級(jí)。這些發(fā)現(xiàn)有助于針對(duì)高齡患者加強(qiáng)圍術(shù)期管理，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

【關(guān)鍵詞】 高齡；非心臟手術(shù)；圍術(shù)期；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R65 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.07.007

Analysis of perioperative complications and risk factors for elderly patients over 80 years old with non-cardiac surgery

WU Dehua， WANG Weixing， SHI Yanxuan， TANG Jiawen， ZHU Tao

（Department of Anesthesiology， Shanghai Songjiang District Central Hospital—Songjiang Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine ［Preparatory Stage］， Shanghai 201600， China）

【Abstract】 Objective To explore perioperative complications and risk factors for elderly patients over 80 years old with non-cardiac surgery. Methods Retrospective analysis was carried out on 828 patients over 80 years old who underwent non-cardiac surgery between January 2020 and December 2021 at? Shanghai Songjiang District Central Hospital. Preoperative data， episodes of intraoperative hemodynamical change， operation duration， blood loss， postoperative ICU admission， ICU stay， length of hospital stay， cost of hospitalization， perioperative complications and perioperative death were recorded and analyzed. Univariate and multivariate analyses were performed to identify risk factors for postoperative complications. Results The incidence of postoperative complications was 13.4% （111/828）. Comparing to patients without postoperative complications， patients with postoperative complications experienced longer time of hypotension （P<0.01 or 0.05）， more blood loss （P<0.001）， higher rate of ICU admission （P<0.001）， longer time of ICU stay （P<0.001）， longer length of hospital stay （P<0.001）， higher cost of hospitalization （P<0.001）， and higher rate of postoperative death （P<0.001）. Independent risk factors for increasing postoperative complications included prolonged surgery， preoperative renal dysfunction， preoperative liver dysfunction， and higher ASA grading. Conclusion The incidence of postoperative complications is high in elderly patients aged 80 and above. The risk factors for increasing postoperative complications in elderly patients include longer surgical time， preoperative renal dysfunction， preoperative liver dysfunction， and higher ASA grading. These findings help to strengthen perioperative management for elderly patients， and reduce the incidence of perioperative complications and mortality.

【Key words】 advanced age; non-cardiac surgery; perioperative period; complications

2018年我國人均期望壽命達(dá)到77.15歲，其中北京和上海兩地人均期望壽命均已超過80歲，特別是兩地女性期望壽命更是超過85歲［1］。80歲以上的高齡患者常常伴隨多種內(nèi)科疾病，多器官功能減退，對(duì)麻醉及手術(shù)耐受性變差，圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)［2-3］。隨著外科、麻醉和重癥醫(yī)療的進(jìn)展，80歲以上的高齡患者接受手術(shù)治療的比例越來越高，接受手術(shù)治療的年齡上限也在不斷上升［4-5］。因此，越來越多的患有外科疾病的高齡患者獲得了手術(shù)機(jī)會(huì)［6-7］。高齡患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期總體并發(fā)癥發(fā)生率及其危險(xiǎn)因素相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道少見。本研究回顧性分析2020年1月1日至2021年12月31日上海市松江區(qū)中心醫(yī)院共828例80歲以上行非心臟手術(shù)患者的臨床資料，探討非心臟手術(shù)的高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素，為改善圍術(shù)期管理提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得上海市松江區(qū)中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2022SQ030）。本研究為回顧性研究，不需要簽署知情同意書。通過醫(yī)院電子麻醉信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)收集上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2020年1月1日至2021年12月31日接受手術(shù)的80歲及以上的高齡患者的臨床資料共846例。所有患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的臨床數(shù)據(jù)被收集。排除18例臨床數(shù)據(jù)不完整或者由外科醫(yī)生采用局部麻醉的患者。剩下828例患者被納入最后的分析。

1.2 患者基本信息和術(shù)前合并癥

患者年齡80～99歲，平均（84±4）歲，男性352例（42.5%），體重指數(shù)（BMI）為（22±3）kg/m2，621例患者術(shù)前有合并癥（75.0%）：其中高血壓493例（59.5%），糖尿病121例（14.6%），冠心病67例（8.4%），心功能不全20例（2.4%），腦梗死102例（12.3%），肺動(dòng)脈高壓10例（1.2%），肺功能不全48例（5.8%），腎功能不全24例（2.9%），肝功能不全5例（0.6%），心律失常69例（8.3%，其中房顫27例），貧血15例（1.8%），阿爾茨海默病18例（2.2%）。術(shù)前并存2種合并癥患者239例（28.9%），并存3種合并癥患者36例（4.3%），并存4種及以上合并癥患者5例（0.6%）。患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅴ級(jí)，其中Ⅰ+Ⅱ級(jí)為469例（56.6%），Ⅲ級(jí)為318例（38.4%），Ⅳ級(jí)為36例（4.3%），Ⅴ級(jí)為5例（0.6%）。

1.3 患者手術(shù)和麻醉信息

所有手術(shù)分為4大類：①腹盆腔手術(shù)，包括腹腔手術(shù)、盆腔手術(shù)、泌尿系統(tǒng)手術(shù)；②頸乳五官手術(shù)，包括頸部甲狀腺手術(shù)、乳房手術(shù)和口腔眼耳鼻喉手術(shù)；③骨科手術(shù)，包括脊柱、骨盆、四肢骨科手術(shù)；④胸顱內(nèi)血管手術(shù)，包括胸外科手術(shù)、腦外科手術(shù)和血管外科手術(shù)。麻醉方法分為4大類：①插管全身麻醉；②阻滯麻醉，包括神經(jīng)阻滯麻醉、腰麻、硬膜外麻醉；③非插管全身麻醉，包括喉罩麻醉或面罩吸氧下靜脈麻醉；④全身麻醉聯(lián)合阻滯麻醉。上述手術(shù)和麻醉實(shí)施均按照上海市松江區(qū)中心醫(yī)院手術(shù)和麻醉管理規(guī)范實(shí)施。

1.4 患者分組和觀察記錄指標(biāo)

根據(jù)有無術(shù)后并發(fā)癥分為兩組：有并發(fā)癥組（n=111）和無并發(fā)癥組（n=717）。觀察記錄兩組患者術(shù)中血壓和心率變化情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、入ICU情況、ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（±s）描述，否則以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。術(shù)后總體并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸模型，將術(shù)前一般情況、術(shù)前并發(fā)癥、麻醉方法、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間單因素分析中P＜0.2或具有臨床意義（冠心?。┑淖兞考{入多因素回歸模型進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)癥111例（13.4%），包括呼吸系統(tǒng)29例（感染27例，肺水腫1例，呼吸衰竭1例），循環(huán)系統(tǒng)34例（失血18例，心律失常7例，心肌梗死4例，心功能衰竭4例，深靜脈血栓1例），消化系統(tǒng)7例（腸梗阻2例，腹腔感染2例，肝損害1例，脾梗死1例，胃出血1例），嚴(yán)重低蛋白血癥1例，泌尿系統(tǒng)7例（感染3例，腎功能不全4例），神經(jīng)系統(tǒng)22例（腦梗死6例，譫妄14例，腦出血2例），多器官功能衰竭7例，切口感染4例。

2.2 兩組患者單因素分析

術(shù)后有并發(fā)癥組患者實(shí)施胸顱內(nèi)血管手術(shù)多于無并發(fā)癥組（9.0% vs 3.5%，P=0.024），術(shù)前有更多的患者合并冠心?。?3.5% vs 7.3%，P=0.024）、肺功能不全（9.9% vs 5.2%，P=0.046）、腎功能不全（9.9% vs 1.8%，P＜0.001）和肝功能不全（2.7% vs 0.1%，P=0.008），ASA分級(jí)更高（P＜0.001）。見表1。

2.3 兩組患者術(shù)中情況

與術(shù)后無并發(fā)癥患者比較，術(shù)后有并發(fā)癥的患者手術(shù)時(shí)間更長（P＜0.001），術(shù)前和術(shù)中血壓更低、心率波動(dòng)更大（P＜0.05或0.01），術(shù)中低血壓時(shí)間更長、出血量更多（P＜0.05或0.01）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后情況

與術(shù)后無并發(fā)癥患者比較，術(shù)后有并發(fā)癥患者入ICU比例更高（72.1% vs 39.7%，P＜0.001），ICU停留時(shí)間更長（2天 vs 1天，P＜0.001），住院時(shí)間更長（17天 vs 11天，P＜0.001），住院費(fèi)用更高（5.97萬元 vs 3.68萬元，P＜0.001）以及術(shù)后死亡率更高（21.6% vs 0，P＜0.001）。見表3。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥多因素分析

術(shù)后并發(fā)癥增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為長時(shí)間手術(shù)（OR=1.005，95% CI：1.002～1.008，P=0.002）；術(shù)后并發(fā)癥增加的保護(hù)性因素包括術(shù)前無腎功能不全（OR=0.170，95% CI：0.069～0.421， P＜0.001），無肝功能不全（OR=0.052，95% CI：0.005～0.536， P=0.013），更低的ASA分級(jí)（與ASAⅤ級(jí)比較，ASAⅠ+Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)具有更低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，P＜0.05）。見表4。

3 討論

本研究回顧了80歲以上高齡患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%；術(shù)后有并發(fā)癥的患者術(shù)中經(jīng)歷了更長時(shí)間的低血壓和更多的出血量；術(shù)后入ICU比例更高，ICU停留時(shí)間更長，住院時(shí)間更長，住院費(fèi)用更高，術(shù)后死亡率更高。術(shù)后并發(fā)癥增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括長時(shí)間手術(shù)、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前肝功能不全和更高的ASA分級(jí)。

80歲以上的高齡患者由于有更多的合并癥和更高的ASA分級(jí)，器官功能儲(chǔ)備差，麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大［8］。研究表明我國80歲以上高齡患者中術(shù)前合并癥患病率超過72%［9］。本研究資料顯示，80歲以上高齡患者術(shù)前有合并癥的比例高達(dá)75.0%，其中超過30.0%的患者術(shù)前有2種及以上的合并癥。GABIEL等［10］研究顯示，術(shù)前ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的健康人群術(shù)后30天內(nèi)總體心腦血管和感染并發(fā)癥發(fā)生率為0.8%，死亡率為0.07%，其中大于80歲的術(shù)前ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的高齡患者術(shù)后30天內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率是50歲以下人群的20倍。一旦高齡患者術(shù)前合并癥增多，術(shù)前全身狀況變差，術(shù)后并發(fā)癥將進(jìn)一步增加。本組高齡患者術(shù)前合并癥幾乎涉及各個(gè)器官系統(tǒng)，特別是神經(jīng)、心血管、肺、肝和腎臟等重要器官系統(tǒng)，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)和失血量多都會(huì)使高齡患者術(shù)后重要器官功能受損進(jìn)一步加重，增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，甚至死亡風(fēng)險(xiǎn)［11］。因此高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。AIMAR等［12］研究顯示，80歲以上高齡患者行退行性腰椎滑脫和椎管狹窄手術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15%，高于60～79歲人群。LI等［13］對(duì)老年患者行消化道手術(shù)的研究表明，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.2%，術(shù)后并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前功能狀態(tài)受損、更高的ASA分級(jí)和更長的手術(shù)時(shí)間，而與年齡、性別和術(shù)前心血管合并癥無相關(guān)性。但也有研究顯示，年齡和術(shù)前合并癥不是食管癌手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。本研究結(jié)果顯示，高齡患者術(shù)后并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前腎功能不全、術(shù)前肝功能不全、術(shù)前更高的ASA分級(jí)和長時(shí)間手術(shù)。

研究顯示［15］，術(shù)前慢性腎功能不全是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。術(shù)前腎功能不全也是高齡患者圍術(shù)期發(fā)生水電解質(zhì)紊亂、急性腎功能衰竭以及其他術(shù)后并發(fā)癥的主要原因［16］。因此，合并慢性腎功能不全的高齡患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前肝功能不全是高齡患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NEWMAN等［17］研究顯示，術(shù)前存在肝硬化肝功能不全的患者術(shù)后有更高的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，甚至終末期肝病是許多外科手術(shù)的禁忌。患者術(shù)前誘發(fā)肝臟功能障礙的疾病包括感染、中毒、代謝紊亂、自身免疫疾病和血管疾病等［18-19］，這些疾病可導(dǎo)致肝硬化的改變。對(duì)于普外科手術(shù)患者，根據(jù)術(shù)前肝功能評(píng)估（Child-Turcotte-Pugh，CTP）的嚴(yán)重程度，術(shù)后院內(nèi)死亡率可從10%上升至63%［20］。肝功能不全患者術(shù)后容易發(fā)生多器官功能衰竭，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、腎臟和凝血系統(tǒng)等，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均增加［20］。因此，術(shù)前對(duì)肝腎功能的優(yōu)化處理和圍術(shù)期采用保護(hù)肝腎功能的針對(duì)性管理，有利于術(shù)后結(jié)局的最佳化。

本研究結(jié)果顯示，80歲以上高齡患者術(shù)前ASA分級(jí)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)，是術(shù)后并發(fā)癥增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究顯示［21］，ASA Ⅲ級(jí)及以上是術(shù)后入ICU的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ASA Ⅲ級(jí)及以上的患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增加。FAHIM等［22］研究顯示，80歲以上結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后30天死亡率為3.3%，其中ASA Ⅲ級(jí)及以上是患者術(shù)后死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。PAREDES-TORRES等［23］對(duì)胃癌患者行D2根治性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和90天死亡率的研究表明，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.3%，術(shù)后死亡率為3.3%。其中ASA Ⅲ～Ⅳ級(jí)是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但不是術(shù)后死亡率增加的危險(xiǎn)因素。CERESOLI等［24］對(duì)80歲以上患者行疝氣手術(shù)的研究表明，ASA分級(jí)越高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率越高。VAZ SOUZA等［25］在肺部手術(shù)中的研究表明，ASA分級(jí)是肺部手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和死亡的危險(xiǎn)因素，其中ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上的患者術(shù)后死亡率大于更低的ASA分級(jí)患者，而與年齡無關(guān)。ROTTER等［26］在對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者的研究表明，圍術(shù)期生存的患者有更低的ASA分級(jí)。本研究術(shù)后有并發(fā)癥的高齡患者中有較高的病死率（21.6%），術(shù)后無并發(fā)癥的高齡患者中無死亡發(fā)生。

SOLEMAN等［27］研究表明，高齡患者術(shù)后住院時(shí)間更長，考慮高齡患者隨著手術(shù)時(shí)間的延長，術(shù)中低血壓發(fā)生率和持續(xù)時(shí)間增加，術(shù)后并發(fā)癥增加，從而增加ICU入住比例，延長ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間以及增加相應(yīng)的住院費(fèi)用。不同手術(shù)類型的研究均表明，老齡患者的手術(shù)時(shí)間越長術(shù)后并發(fā)癥越多［15-16］。ICU停留時(shí)間對(duì)術(shù)后住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率也有重要影響。VOETEN等［28］聯(lián)合16家醫(yī)院對(duì)微創(chuàng)食管癌手術(shù)患者的研究表明，更長的ICU停留時(shí)間可導(dǎo)致住院時(shí)間延長，術(shù)后并發(fā)癥增加。本研究顯示，術(shù)后有并發(fā)癥的患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間更長，術(shù)后入ICU比例更高，ICU停留時(shí)間更長，住院時(shí)間更長及住院費(fèi)用更高，與上述研究結(jié)果類似。

研究顯示［29］，術(shù)中平均動(dòng)脈壓＜80 mmHg超過10 min就可能出現(xiàn)術(shù)后器官功能不全，同時(shí)，隨著血壓進(jìn)一步下降，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后有并發(fā)癥的患者中麻醉前血壓、術(shù)中最高血壓、術(shù)中最低血壓均低于術(shù)后無并發(fā)癥的患者；術(shù)中收縮壓低于120 mmHg、低于90 mmHg、舒張低于60 mmHg和平均動(dòng)脈壓低于70 mmHg的累計(jì)時(shí)間均長于術(shù)后無并發(fā)癥的患者；而麻醉前和術(shù)中心率均高于術(shù)后無并發(fā)癥的患者。高齡患者血壓下限較高，自我調(diào)節(jié)曲線右移，圍術(shù)期需要維持較高的血壓以滿足全身器官的灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率甚至死亡的發(fā)生［30］。因此圍術(shù)期維持略高的血壓和略低的心率對(duì)高齡患者有利。

綜上所述，80歲及以上的高齡患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.4%。術(shù)后有并發(fā)癥的患者術(shù)中經(jīng)歷了更多的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，ICU入住率更高，ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間更長，住院費(fèi)用更高，病死率更高。高齡患者術(shù)后并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素包括：更長手術(shù)時(shí)間、術(shù)前腎功能不全、術(shù)前肝功能不全和更高的ASA分級(jí)。這些發(fā)現(xiàn)有助于加強(qiáng)高齡患者圍術(shù)期針對(duì)性管理，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2022-09-07 修回日期：2022-12-06）

（編輯：潘明志）

基金項(xiàng)目：上海市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（ZK2019C11）

第一作者簡介：吳德華，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，研究方向：老年患者圍術(shù)期臨床預(yù)后與基礎(chǔ)研究。E-mail：wudehua74@163.com

［本文引用格式］吳德華，王衛(wèi)星，施燕渲，等.80歲以上高齡非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥和危險(xiǎn)因素分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2023，51（7）：615-622.