甲狀腺乳頭狀癌患者常規(guī)超聲和增強(qiáng)超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

劉奕 余秀華 周蓉 孟婷婷

甲狀腺癌近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最為常見，占80%～90%[1]。PTC發(fā)展惰性較強(qiáng)，但仍有30%～80%患者病變表現(xiàn)出高度侵襲性，可出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cervical lymph node metastasis，CLNM）[2]。CLNM的存在與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)，極大影響患者的術(shù)后生存率。早期診斷CLNM可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師進(jìn)行積極的治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，避免額外的預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。因此，CLNM的術(shù)前診斷在PTC患者的手術(shù)策略選擇和術(shù)后管理中起著關(guān)鍵作用。超聲檢查是一種簡(jiǎn)便的成像技術(shù)，隨著常規(guī)超聲診斷設(shè)備分辨率的提高和新技術(shù)的出現(xiàn)，許多小病變都可以被檢出，PTC向頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移也可以通過常規(guī)超聲檢查進(jìn)行評(píng)估，但其在臨床應(yīng)用中仍具有一定的局限性。已有研究證明了增強(qiáng)超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷中的可行性，是用于區(qū)分良性和惡性腫瘤以及確定轉(zhuǎn)移潛力的重要手段[3-4]。目前，關(guān)于CEUS在PTC患者中預(yù)測(cè)CLNM價(jià)值的研究較少[5]。因此，本研究通過分析常規(guī)超聲和CEUS特征與PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，并建立臨床診斷模型預(yù)測(cè)CLNM，旨在改善CLNM術(shù)前診斷，協(xié)助臨床醫(yī)師選擇更有意義的個(gè)體頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象回顧中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九○三醫(yī)院2019年1月至2022年2月確診為PTC患者100例的臨床資料，男20例，女80例，年齡18～69歲；均經(jīng)手術(shù)病理檢查證實(shí)，并接受常規(guī)超聲和CEUS檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料、超聲檢查結(jié)果完整者；（2）既往無甲狀腺手術(shù)史；（3）意識(shí)清晰、精神正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)檢查所用對(duì)比劑過敏者；（2）有凝血功能障礙者；（3）患有其他惡性腫瘤者。根據(jù)頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組43例和非轉(zhuǎn)移組57例，轉(zhuǎn)移組中男13例，女30例，平均年齡（46.23±5.87）歲；非轉(zhuǎn)移組中男7例，女50例，平均年齡（46.41±6.26）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：2023/0626/05/01/001），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法使用美國(guó)GE公司LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀，配備常規(guī)US的ML6-15（6～15 MHz）線性陣列傳感器和CEUS的9 L（2～9 MHz）線性陣列傳感器。（1）常規(guī)超聲檢查：患者取仰臥位，使頸部區(qū)域完全暴露，用探針掃描頸部各個(gè)區(qū)域的甲狀腺和淋巴結(jié)，記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、回聲、邊界、邊緣、形狀、微鈣化、是否與被膜接觸及接觸程度、多灶性等特征。（2）CEUS檢查：囑患者在檢查期間安靜呼吸，不要說話、吞咽、咳嗽等。通過放置在肘前靜脈中的20號(hào)套管向患者注射六氟化硫微泡（SonoVue）對(duì)比劑1.5 mL，然后用0.9%氯化鈉注射液5 mL沖洗。采用CEUS連續(xù)記錄成像90 s，存儲(chǔ)實(shí)時(shí)圖像，動(dòng)態(tài)觀察并定性分析結(jié)節(jié)的增強(qiáng)強(qiáng)度、被膜完整性等特征。

常規(guī)超聲特征和CEUS特征均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2位具有5年以上甲狀腺超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師共同判讀，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)，則共同討論協(xié)商一致。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者常規(guī)超聲特征和CEUS特征。常規(guī)超聲特征：腫瘤大小、回聲、邊界、邊緣、形狀、微鈣化、與相鄰包膜的接觸程度和多灶性。CEUS特征：增強(qiáng)強(qiáng)度、被膜完整性。根據(jù)結(jié)節(jié)與其周邊的接觸比例，將與相鄰包膜的接觸程度分為：無接觸、接觸程度＜25%、接觸程度25%～50%、接觸程度＞50%。CEUS增強(qiáng)強(qiáng)度分為動(dòng)脈期低增強(qiáng)、等增強(qiáng)或超增強(qiáng)。甲狀腺被膜完整性：如果甲狀腺被膜使用對(duì)比劑增強(qiáng)顯示線狀完整結(jié)構(gòu)，則被膜定義為連續(xù)；否則定義為中斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析PTC患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者常規(guī)超聲和CEUS特征的比較轉(zhuǎn)移組中腫瘤直徑≥1 cm、微鈣化、與被膜接觸且接觸程度＞50%、多灶性、超增強(qiáng)、被膜完整性中斷的患者占比均高于非轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者回聲、邊界、邊緣的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者常規(guī)超聲和CEUS特征的比較

2.2 PTC患者發(fā)生CLNM的危險(xiǎn)因素分析將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素lo‐gistic回歸分析，結(jié)果顯示，腫瘤直徑≥1 cm、微鈣化、與被膜接觸且接觸程度＞50%、多灶性、超增強(qiáng)、被膜完整性中斷是PCT患者發(fā)生CLNM的危險(xiǎn)因素（OR=2.527、13.640、3.025、2.371、8.101、8.415，均P＜0.05），見表2。

表2 PTC患者發(fā)生CLNM的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

CLNM是甲狀腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的最重要臨床特征[6]。有研究顯示，局部CLNM可能增加甲狀腺癌的不利預(yù)后，因而準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CLNM對(duì)于選擇合理的治療方法、改善患者預(yù)后均具有重要作用[7]。一些指南建議將超聲檢查作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)和頸部淋巴結(jié)的首選方法，但傳統(tǒng)的術(shù)前超聲檢查對(duì)CLNM的靈敏度較低[8]。因此，如何在術(shù)前通過超聲檢查提高CLNM的檢測(cè)能力尤為重要。將患者臨床資料與超聲檢查特征相結(jié)合進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，可以為診斷PTC患者是否發(fā)生CLNM提供有用信息，故本研究將100例PTC患者分為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和非轉(zhuǎn)移組，通過分析PTC結(jié)節(jié)的臨床特征、常規(guī)超聲特征和CEUS特征，探討術(shù)前超聲檢查對(duì)CLNM的預(yù)測(cè)能力。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤≥1 cm、微鈣化、與被膜接觸且接觸程度＞50%、多灶性、超增強(qiáng)、被膜完整性中斷是PCT患者發(fā)生CLNM的危險(xiǎn)因素。分析其原因在于：（1）腫瘤大小已成為腫瘤分期和評(píng)估手術(shù)范圍的參考指標(biāo)[9]。腫瘤較大時(shí)，CLNM的可能性很高，如果沒有其他手術(shù)危險(xiǎn)因素，應(yīng)推薦預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。因此，對(duì)于疑似惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，在術(shù)前超聲檢查中準(zhǔn)確測(cè)量腫瘤大小是有幫助的。（2）當(dāng)鈣鹽沉積物由于腫瘤組織過度增殖而形成微鈣化時(shí)，通常將其作為超聲檢查中的潛在惡性特征[10]。此外，有學(xué)者指出，腫瘤細(xì)胞質(zhì)中的砂粒體是甲狀腺組織中形成微鈣化病灶的主要原因，證實(shí)砂粒體代表了腫瘤細(xì)胞的活性生物過程，在超聲檢查中顯示為微鈣化病灶[11-12]。（3）腫瘤外侵包膜的患者更容易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，主要是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞一旦侵犯甲狀腺包膜，便容易沿包膜周圍淋巴組織向周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。姜波等[13]提出了甲狀腺癌侵入包膜的4個(gè)超聲特征，包括結(jié)節(jié)與包膜接觸、包膜輪廓向外突出、包膜完整性中斷以及結(jié)節(jié)從包膜延伸出來的微循環(huán)。與常規(guī)超聲相比，CEUS對(duì)包膜浸潤(rùn)具有更高的靈敏度和特異度，如果CEUS顯示包膜連續(xù)性中斷，可用于預(yù)測(cè)PTC患者發(fā)生CLNM[14]。俸均繁等[15]指出，PTC的包膜侵犯超過1/4周長(zhǎng)成為頸部中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)與包膜接觸較多，CLNM更容易發(fā)生，當(dāng)包膜接觸較大時(shí)，包膜被腫瘤侵入的機(jī)會(huì)更高，造影條件下顯示包膜連續(xù)性中斷已成為診斷包膜侵犯的新方法，而包膜侵犯意味著腫瘤具有更高的侵襲性，更容易發(fā)生CLNM。（4）多灶性是PTC的臨床病理特征之一，多灶甲狀腺癌比單灶甲狀腺癌更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后相對(duì)較差。轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在PTC患者的早期階段，多灶性是CLNM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。Liu等[17]報(bào)道顯示，CLNM更可能發(fā)生在多灶性PTC患者中，這可能是由于甲狀腺中豐富的淋巴網(wǎng)絡(luò)，而多灶性可能是由于腺體中的腫瘤細(xì)胞通過淋巴管轉(zhuǎn)移。（5）有研究發(fā)現(xiàn)，PTC在CEUS上的增強(qiáng)模式是預(yù)測(cè)CLNM有用的工具[18]。張艷等[19]表明，超增強(qiáng)或等增強(qiáng)可作為預(yù)測(cè)CLNM存在的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是由于不同患者的血管網(wǎng)絡(luò)差異，過度增強(qiáng)通常表明腫瘤富含滋養(yǎng)血管，血管生成與腫瘤生長(zhǎng)和增殖有關(guān)，使腫瘤更具侵襲性，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[20]。

綜上所述，PTC患者的常規(guī)超聲和CEUS特征可以在一定程度上預(yù)測(cè)發(fā)生CLNM的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)腫瘤直徑≥1 cm、微鈣化、與被膜接觸且接觸程度＞50%、多灶性、超增強(qiáng)、被膜完整性中斷時(shí)，臨床應(yīng)多加注意。但本研究也具有一些局限性，首先本研究數(shù)據(jù)僅來自單個(gè)機(jī)構(gòu)的回顧性數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)可能會(huì)存在一些偏差并影響結(jié)果的適用性和通用性，在今后的研究中，將進(jìn)行前瞻性研究來加以解決；其次，本次探討的相關(guān)因素仍不全面，未來的研究需要包括更多的甲狀腺結(jié)節(jié)位置信息和臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。