化學剝脫術中高濃度果酸類產品的臨床應用及監(jiān)管路徑探究

田蒙 劉莉 劉善珍 王勇

[摘要]隨著互聯網購物、電商直播等新型美容消費模式的興起，化學剝脫術及相關產品，尤其是高濃度果酸類產品，因其功效強、見效快成為了消費者熱衷的美容消費熱點。然而，由于對此類產品作用機制和臨床使用方法理解不深，消費者使用不當導致“爛臉”的案例在新聞報道中屢見不鮮，同時在醫(yī)患糾紛中對此類產品管理屬性的明確仍不清晰。本文系統(tǒng)梳理果酸類產品的臨床應用、作用機制、使用風險以及國內外監(jiān)管政策要求，并結合國內實際探討高濃度果酸類產品的合理監(jiān)管路徑，為進一步規(guī)范美容類產品的監(jiān)管提供有關思路。

[關鍵詞]果酸；化學剝脫術；監(jiān)管路徑；醫(yī)學美容；風險管理

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）07-0191-03

Clinical Application and Regulatory Pathway Discussion on

Alpha Hydroxy Acids in High Concentration for Chemical Peeling

TIAN Meng1，LIU Li1，LIU Shanzhen2，WANG Yong1

（1.General Surgery，Peking University Third Hospital Northern Institute，Beijing 100089，China; 2.Department of Ultrasound，Peking University Third Hospital Northern Institute，Beijing 100089，China）

Abstract： With the rise of new beauty consumption modes， such as online shopping and e-commerce livestreaming， chemical peeling and relevant products，especially for alpha hydroxy acids （AHA） in high concentration，is becoming a hot spot for consumers.This kind of beauty products directly produces a rapid and strong physiological activity. However， the lack of understanding for their mode of action and correct operation leads to many adverse effects. This paper aims to systematically analyzing proper regulatory pathways for AHA in high concentration， on the basis of its clinical application，mode of action，potential risk，regulatory requirements at home and abroad.

Key words： alpha hydroxy acids ; chemical peeling; regulatory pathway; aesthetic medicine; risk management

近年來，隨著我國經濟的迅速發(fā)展以及互聯網、電商直播等新型消費模式的崛起，消費者對美容功效型產品的需求愈加強烈，極大地推動了醫(yī)學美容行業(yè)、護膚產品從基礎護膚到全面換膚的升級?；瘜W剝脫術（又稱“刷酸”）因其功效強、見效快成為目前流行的新型護膚概念，在臨床治療中得到了廣泛應用，其主要用于痤瘡、黃褐斑、色素沉著、瘢痕、皮膚老化等治療。然而，部分患者自行操作導致“爛臉”的病例在醫(yī)院皮膚科門診屢見不鮮[1]。

化學剝脫術是通過化學剝脫劑作用于皮膚表層引起皮膚不同水平的可控損傷，從而誘導皮膚表層和真皮結構重建，起到治療作用[2]。根據化學剝脫劑作用于皮膚的深度，可分為淺層、中層及深層化學剝脫術。作為常用化學剝脫劑的果酸類產品，尤其是高濃度產品，如何合理確定其監(jiān)管屬性（即按照藥品、醫(yī)療器械或化妝品管理），確保其安全有效、規(guī)范使用，成為當前美容經濟中應重點關注的問題。因此，系統(tǒng)梳理果酸類產品的臨床應用、作用機制、使用風險以及國內外監(jiān)管現狀，并根據國內現行監(jiān)管要求探討其監(jiān)管路徑非常必要。

1? 果酸類產品及其作用機制

果酸是從多種天然水果、甘蔗、酸奶中提取的一系列α位有羥基的羧酸。具有水溶性好、相對分子量小、滲透力強的特點，按照分子量由小到大排列為：甘醇酸（又名乙醇酸）、乳酸、蘋果酸、酒石酸、枸櫞酸（又名檸檬酸）等[3]。其中甘醇酸，因分子量最小，滲透性最強，吸收效果最好，在臨床應用中最廣泛。

1.1 果酸對表皮的作用：果酸通過活化絲氨酸蛋白酶和類固醇硫酸酯酶，使角質細胞間橋粒連接降解，細胞黏連性下降，細胞脫落加快，減少角質堆積，改變表皮細胞更新時間及速率，加快細胞的新陳代謝速度，促進皮脂腺排泄，在皮膚表面形成皮脂膜，具有保濕及皮膚屏障作用[3]。此外，果酸還具有抗氧化作用，可使氧化色素顆粒還原，顏色變淺，通過以上作用，從而改善皮膚外觀。

1.2 果酸對真皮的作用：化學剝脫術通過啟動皮膚損傷修復的重建機能，激活真皮內成纖維細胞的合成和分泌功能，使膠原蛋白、黏多糖合成增多，彈性纖維重新排列，真皮內乳頭數量增加，使皮膚厚度增加，并變得緊密有彈性，從而達到除皺及減少皺紋產生的作用。同時，果酸可以激活內聚葡萄糖胺與其他細胞間基質的合成，刺激真皮層內合成更多的透明質酸，達到增強皮膚保水能力的效應，使皮膚中的水分含量增多，起到嫩膚、滋潤的結果[4]。

2? 果酸類產品的臨床應用

化學剝脫術中果酸的常用濃度為20%、35%、50%和70%，對過度角化、淺表瘢痕及多種皮膚病有較好的作用。目前化學剝脫術常用于以下幾個方面：①痤瘡：利用果酸對皮膚的可控損傷修復及對痤瘡丙酸桿菌的抑制作用，可改善痤瘡后色素沉著，對輕、中度痤瘡有一定的輔助治療作用；②色素性病變：黃褐斑、色素沉著等；③瘢痕：常用于表淺性瘢痕、輕度增生性及萎縮性瘢痕的治療；④光老化：果酸具有改善面部細紋，提高皮膚緊致，細致毛孔的作用；⑤表皮增生性病變：毛周角化、脂溢性角化等[4]。初次治療時，面部以20%為起始濃度，軀干部以35%為起始濃度，后期復診按20%、35%、50%、70%依次增加果酸濃度。當濃度在50%以下時，兩次治療的間隔時間一般為2～4周；濃度在50%及以上時，兩次治療間隔一般為4周，一個療程4～6次。如果治療間隔超過3個月，需要從20%濃度重新開始治療[2]。

果酸治療常見的不良反應為紅斑、腫脹、灼熱、刺痛、皮膚光敏性增加、糜爛、滲出、瘢痕、感染、皮炎等。不良反應主要與果酸的濃度高或治療停留時間長、愈合過程護理不當等相關[4]。在果酸剝脫過程中，果酸的濃度越低，發(fā)生不良反應的風險就越低。

3? 果酸類產品的國內外監(jiān)管現狀

3.1 美國FDA監(jiān)管現狀：美國FDA于2005年1月發(fā)布的《行業(yè)指南：含有果酸成分的局部應用化妝品的標識》中[5]，根據化妝品審查（Cosmetic ingredient review，CIR）專家組的評定意見，果酸類產品可分為兩類：一是果酸濃度≤10%或pH≥3.5，可在化妝品中日常使用；二是果酸濃度在10%～30%或pH≥3.0，適用于美容院，在專業(yè)人士指導下使用[6]。

對于此類產品監(jiān)管屬性的確定，美國FDA在《產品介于化妝品或藥品時管理屬性判定的有關原則》中明確[7]，某個產品是屬于化妝品還是藥品取決于該產品的預期用途。同時，在美國FDA官方網站的常見問題解答中指出，如果酸類產品用于治療痤瘡、去除瘢痕和淡化色斑，或被用作為化學剝脫劑，此種情形符合美國《聯邦食品、藥品和化妝品法案》中關于藥品的定義，即“用于診斷、治愈、緩解、治療或預防疾病的物品”以及“用于影響人或動物的身體結構或任何功能的物品（食品除外）”，應視同藥品管理。

3.2 我國監(jiān)管現狀：在我國《化妝品安全技術規(guī)范》（2015年版）中[8]，α-羥基酸及其鹽類和酯類屬于化妝品限用組分，作為化妝品使用時的最大允許濃度為總量6%（以酸計），pH≥3.5（淋洗類發(fā)用產品除外）。標簽上必須標印的使用條件和注意事項為如用于非防曬類護膚化妝品，且含≥3%的α-羥基酸或標簽上宣稱α-羥基酸時，應注明“與防曬化妝品同時使用”。在2019年《化學剝脫術臨床應用專家共識》中，化學剝脫術只能在具有醫(yī)療資質的醫(yī)院或診所進行，化學剝脫術中使用的藥品應有批準文號，專柜保存、專人管理。進行化學剝脫術治療的醫(yī)護人員須具有皮膚科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士資格，護士需在醫(yī)師指導下操作。

在國家藥監(jiān)局于2021年8月發(fā)布的《科學認識“刷酸”美容》中強調，“刷酸治療”需在具有醫(yī)療資質的醫(yī)院或診所，由經過培訓的專業(yè)人員進行操作，其所使用的“酸”并不是化妝品。經查詢，水楊酸在《中華人民共和國藥典（2020版）》中被列入第二部，類別為消毒防腐藥，且在國家藥監(jiān)局藥品注冊產品數據庫中可查到具有藥品批準文號的產品。適應證一欄顯示，有抗真菌、止癢、溶解角質等作用，常與苯甲酸等配成外用制劑，治療多種慢性皮膚病。然而，對于化學剝脫術中使用的高濃度果酸類產品（20%、35%、50%、70%），應按照何種監(jiān)管屬性進行管理，目前尚無明確政策要求。

4? 高濃度果酸類產品的監(jiān)管路徑思考

根據我國《化妝品安全技術規(guī)范》（2015年版）[8]，以及國家藥監(jiān)局發(fā)布的《科學認識“刷酸”美容》中強調“刷酸”所使用的“酸”并不是化妝品。同時，2022年5月發(fā)布的《2020-2021年醫(yī)療器械分類界定結果匯總》中建議皮膚剝脫液及中和液不作為醫(yī)療器械管理。因此，依據我國有關法律法規(guī)文件，科學合理確定化學剝脫術中使用的高濃度果酸類產品（20%、35%、50%、70%）的產品管理屬性是實現此類產品有效監(jiān)管、服務臨床需求的重要工作。

從產品的預期用途、工作機制來看，果酸類產品應用于化學剝脫術時，以治療痤瘡、色素性病變等病癥為預期用途，通過活化類固醇硫酸酯酶和絲氨酸蛋白酶，降解角質形成細胞間的橋粒連接，激活真皮內成纖維細胞的合成和分泌功能，使膠原蛋白、黏多糖合成增多，同時具有抗氧化等化學作用。肖燕等[9]通過實驗觀察得出以下結論，50%檸檬酸顯著增加表皮層厚度，使皮膚保持較好狀態(tài)；90%乳酸在表皮細胞排列上效果顯著，可有效防止皮膚中的水分流失和蒸發(fā)，保持皮膚的光滑和彈性；70%乙醇酸可以有效持久地增加膠原組織含量，促進纖維重新整齊排列、黑素細胞數量減少等作用。

《2020-2021年醫(yī)療器械分類界定結果匯總》中建議不作為醫(yī)療器械管理的皮膚剝脫液及中和液的產品信息描述如下：由剝脫液和中和液組成。剝脫液由乙醇酸（α-羥基酸）、甘油和水組成，根據其乙醇酸含量不同，分為20%、35%、50%和70%四個濃度；中和液由碳酸氫鈉、甘油和水組成。聲稱可溶解并促進皮膚表層角質快速剝離，分離堆積在皮脂腺開口處的角質及毛囊深層的分泌物。用于以下幾個方面：①淺中層深度老化皮膚，緩解并減少皮膚細紋、提高皮膚緊致度、改善毛孔粗大和皮膚光滑度等癥狀；②表皮及混合型皮膚色素沉著，改善并減少色斑面積、淡化色斑、恢復皮膚色澤、光滑度等；③緩解在面部、胸部及背部等形成的粉刺、丘疹、膿皰及結節(jié)等，改善皮損整體情況、皮膚油脂分泌程度、皮膚光滑度及色素沉著等。分析該產品管理屬性的判定過程，應該通過《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》中對醫(yī)療器械的定義，即直接或間接用于人體的儀器、設備、器具、體外診斷試劑及校準物、材料以及其他類似或者相關的物品，包括所需要的計算機軟件；其效用主要通過物理等方式獲得，不是通過藥理學、免疫學或者代謝的方式獲得，或者雖然有這些方式參與但是只起輔助作用。

基于上述內容，高濃度果酸類產品可視為基本符合《中華人民共和國藥品管理法》中對藥品的定義，即用于預防、治療、診斷的疾病，有目的地調節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應證或者功能主治、用法和用量的物質。此外，參考美國對于此類產品監(jiān)管模式的確定，高濃度果酸類產品應用于化學剝脫術時，應考慮按照藥品管理，應符合國內關于藥品的有關管理要求，以確保產品的安全有效和規(guī)范使用。

5? 高濃度果酸類產品應用的有關建議

5.1 對于監(jiān)管方，應適時明確產品的監(jiān)管路徑。產品對應的監(jiān)管路徑意味著監(jiān)管機構對產品的風險研判，決定了對其上市前后所采用的管理措施，以及違反相應管理措施應承擔的責任[10]。如文中所述，低濃度的果酸類產品可作為化妝品管理。然而，果酸類產品的使用風險隨著其濃度的升高而升高，對于高濃度果酸類產品雖在臨床廣泛使用，但是對產品的管理路徑仍未明確。明確產品的監(jiān)管路徑既有利于監(jiān)管機構的有效監(jiān)管、落實監(jiān)管責任，又能夠使執(zhí)業(yè)者、使用者等相關方了解產品適用的管理體系，從而確保產品的安全有效和規(guī)范使用。

5.2 對于執(zhí)業(yè)者，應及時規(guī)范產品的適用范圍。2021年6月，國家衛(wèi)健委等八部門聯合發(fā)布《關于印發(fā)打擊非法醫(yī)療美容服務專項整治工作方案的通知》，以進一步提高美容醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)意識，強化醫(yī)療服務質量和安全管理，嚴格規(guī)范醫(yī)療美容服務相關藥品和醫(yī)療器械生產、流通和使用監(jiān)管。因此，執(zhí)業(yè)者應充分認識產品的組成特性及其可能帶來的使用風險，并依據相應的監(jiān)管體系進一步規(guī)范其適用范圍，以確保符合監(jiān)管要求。

5.3 對于就醫(yī)者，應充分了解產品的使用風險。目前，“刷酸”、“涂酸”等不同的美容概念層出不窮，就醫(yī)者在選擇時不應只關注宣傳效果，而忽視產品可能帶來的風險。根據自身情況，合理選擇相應的產品或醫(yī)療服務才能有效保障健康，并享受醫(yī)學美容行業(yè)發(fā)展所帶來的益處。

[參考文獻]

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[9]肖燕，雷華，李青峰.九種化學剝脫劑對豬皮膚早期組織學影響的實驗觀察[J].中國美容醫(yī)學，2003，12（1）：16-18.

[10]殷積芳.威海市立醫(yī)院美容果酸項目醫(yī)療風險管理研究[D].哈爾濱：哈爾濱工業(yè)大學，2018.

[收稿日期]2022-07-28

本文引用格式：田蒙，劉莉，劉善珍，等.化學剝脫術中高濃度果酸類產品的臨床應用及監(jiān)管路徑探究[J].中國美容醫(yī)學，2023，32（7）：191-193.