耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜夾層法鼓膜修補(bǔ)術(shù)48例

張林 高英英

(江蘇省南通市海門區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 南通 226100)

耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)的主要方法有內(nèi)置法、外置法和夾層法[1]。夾層法因?qū)σ浦参锏墓潭ㄝ^好，可以使鼓膜的形態(tài)和鼓環(huán)的原有位置得到良好的保留，提高鼓膜愈合率，是近幾年越來越得到重視的一種手術(shù)方法[2]。有研究[3]表明，與其他移植物相比,耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體在術(shù)后愈合率和聽力改善方面沒有明顯差異，但在移植物放置和固定上更具優(yōu)勢(shì)，且代謝率低，抗感染能力強(qiáng)，易存活，是一種比較理想的鼓膜修補(bǔ)材料。為研究耳屏軟骨-軟骨膜夾層法對(duì)鼓膜穿孔患者聽力改善和鼓膜愈合率的影響，我們對(duì)耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)術(shù)病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 收集 2019 年12 月～2021 年11 月在我科接受耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨-軟骨膜夾層法鼓膜修補(bǔ)術(shù)的鼓膜穿孔患者的臨床資料。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：慢性單純性中耳炎致鼓膜穿孔且保持干耳1 個(gè)月以上；外傷導(dǎo)致的鼓膜穿孔，病程3 個(gè)月以上；直徑3 mm 以上的中等穿孔和大穿孔；顳骨薄層CT 掃描提示聽骨鏈完整，中耳無(wú)膽脂瘤形成，咽鼓管功能正常。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：直徑＜3 mm 的小穿孔及鼓膜無(wú)殘邊的全穿孔，鼓膜有大面積鈣化灶，中耳膽脂瘤、鼓室硬化、粘連性中耳炎，既往有中耳手術(shù)史，有全身系統(tǒng)性疾病(心腦血管疾病、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病等)無(wú)法耐受手術(shù)者。

篩選出符合研究的患者共48 例(60 耳)，其中男性25例、女性23例；年齡25～69歲，平均(43.58±9.63)歲；病程5～39 年；右例25 例、左例23 例。大穿孔(穿孔直徑＞5 mm) 37 耳，中等穿孔(穿孔直徑3～5 mm)23 耳。術(shù)前純音測(cè)聽，平均氣導(dǎo)聽閾為(45.90±3.75)dB HL，平均氣骨導(dǎo)差為(22.38±4.49)dB HL。

1.2 方法 術(shù)前所有患者均完善實(shí)驗(yàn)室檢查、肺部CT、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、電子耳內(nèi)鏡、顳骨高分辨薄層CT 及聽力學(xué)等檢查。在密閉隔音室內(nèi)，采用純音聽力計(jì)(Madsen 公司，丹麥)運(yùn)用“降10 升5”法測(cè)試患耳的氣導(dǎo)聽閾(0.25、0.5、1、2、4、6 kHz 6 個(gè)頻率)和骨導(dǎo)聽閾(0.25、0.5、1、2、4 kHz 5 個(gè)頻率)，計(jì)算0.5、1、2 kHz 3 個(gè)頻率的平均聽閾和氣骨導(dǎo)差。術(shù)前禁食6 h，標(biāo)記術(shù)側(cè)耳。

患者仰臥位，全身麻醉插管后患耳向上。使用耳內(nèi)鏡(0°，直徑2.7 mm，Storz 公司，德國(guó))和成像系統(tǒng)。所有手術(shù)由同一術(shù)者完成。

聚維酮碘(碘伏)消毒后，分別在外耳道上、下壁皮膚距鼓環(huán)8～10 mm 處及耳屏處注入1∶40 000的腎上腺素生理鹽水溶液。在外耳道距鼓環(huán)5 mm處作弧形切口，用環(huán)切刀全層切開外耳道皮膚，直達(dá)骨壁；用環(huán)切刀和吸引器沿骨面推動(dòng)腎上腺素小紗片逐步分離至鼓環(huán)；用剝離子輕推皮瓣，使鼓膜上皮層與纖維層逐漸分離；最后完整掀起全部鼓膜的上皮層，充分暴露鼓膜的纖維層與鼓環(huán)。

切開耳屏游離緣內(nèi)側(cè)皮膚，根據(jù)穿孔大小切取足夠大耳屏軟骨及外耳道側(cè)軟骨膜，去除邊緣一圈軟骨，保留2 mm 左右軟骨膜，盡量使得軟骨大小和穿孔大小一致。用小圓刀片適當(dāng)修薄軟骨，厚度0.5 mm 左右，中間楔形切除小長(zhǎng)條軟骨，保證移植物的完整性和平整度。

鼓室內(nèi)放置納吸棉顆粒，將移植物置于纖維層表面，軟骨面向內(nèi)側(cè)，邊緣與鼓環(huán)緊密貼合。把外耳道皮膚鼓膜上皮層復(fù)位，用納吸棉顆粒固定，金霉素紗條填塞外耳道口。

術(shù)后使用抗生素1 周，拔除填塞紗條，囑患者避免耳道進(jìn)水。術(shù)后1、3 、6 個(gè)月來院復(fù)查耳內(nèi)鏡，術(shù)后3、6 個(gè)月進(jìn)行聽力學(xué)檢查。觀察比較術(shù)后鼓膜愈合、鼓膜形態(tài)及聽力改善情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 20.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜愈合情況及鼓膜形態(tài) 術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，鼓膜愈合良好 59 耳，有1 耳在原穿孔位置前方存在小穿孔，愈合率為98.3%；術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查，穿孔全部愈合，愈合率為100.0%。術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查鼓膜形態(tài)：移植物形態(tài)良好，無(wú)外移或內(nèi)陷，鼓膜前方未出現(xiàn)鈍角，符合正常形態(tài)。

2.2 聽力情況 術(shù)后平均氣導(dǎo)聽閾為(31.38±2.52)dB HL，比術(shù)前提高約14 dB HL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=24.4，P=0.001)；平均氣骨導(dǎo)差為(10.66±3.02)dB HL，比術(shù)前下降約11 dB HL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.64，P=0.001)。

3 討論

鼓膜緊張部穿孔的修復(fù)由上皮細(xì)胞的移行完成，鼓環(huán)和錘骨柄處的上皮細(xì)胞是主要的修復(fù)增殖中心，因此中耳手術(shù)對(duì)鼓環(huán)和錘骨柄的保護(hù)具有重要的意義[6]。內(nèi)置法和夾層法是較常用的2 種耳內(nèi)鏡下鼓膜修補(bǔ)方法。內(nèi)置法是將移植物放置在鼓膜內(nèi)側(cè)，需要將鼓環(huán)掀起，并分離錘骨和鼓膜，容易破壞鼓環(huán)和錘骨柄處的上皮增殖中心；而且對(duì)于鼓膜大穿孔，較難保留鼓膜原有形態(tài)。夾層法可以保留鼓膜纖維層及鼓環(huán)的原始形態(tài)，與殘留鼓膜可形成大面積的重疊，建立豐富的血運(yùn)，最大可能保持鼓膜原有形態(tài)，提高鼓膜愈合率和術(shù)后聽力。任遠(yuǎn)等[4]研究發(fā)現(xiàn)，不管是干耳還是濕耳，夾層法術(shù)后鼓膜愈合率均高于內(nèi)置法，在濕耳組更顯著。崔翔等[5]觀察發(fā)現(xiàn)，耳內(nèi)鏡下夾層法治療鼓膜穿孔的鼓膜愈合率為98.8%。本研究中，48 例(60 耳)耳屏軟骨-軟骨膜夾層法鼓膜修補(bǔ)，術(shù)后1 個(gè)月58 耳鼓膜愈合良好，術(shù)后3 個(gè)月愈合率為100%。

夾層法對(duì)術(shù)者的要求較高。筆者認(rèn)為主要的技術(shù)難點(diǎn)是：第一，在鼓溝處分離鼓膜上皮層時(shí)，由于出血和視野不清，容易造成鼓膜上皮層與外耳道皮瓣的撕裂或上皮分離不全；第二，在分離穿孔邊緣時(shí)，容易導(dǎo)致上皮層的破碎不全；第三，對(duì)于較大穿孔，鼓膜殘邊較少，較難分離和放置移植物。對(duì)于這3 種情況，筆者的體會(huì)是，當(dāng)分離到鼓環(huán)時(shí)用腎上腺素棉片徹底止血，看清結(jié)構(gòu)后再分離，可以用吸引器邊吸邊分離；先分離好穿孔周圍，再處理穿孔處上皮；對(duì)于沒有殘邊的鼓膜全穿孔，一般不建議用夾層法，可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗。有報(bào)道[7]認(rèn)為，可以直接從穿孔處分離上皮層再分離到外耳道，以更好地分離和保護(hù)鼓膜上皮層，降低手術(shù)難度。這也提示我們，術(shù)前要充分評(píng)估穿孔情況及手術(shù)難度，選擇合適的手術(shù)方式。

耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體具有容易放置、不易回縮、支撐性好的優(yōu)點(diǎn)，適用于中等和大穿孔的修補(bǔ)；而且?guī)к浌堑哪ば圆牧暇哂休^好的支架作用和代謝緩慢的特點(diǎn)，能抵抗炎癥和防止鼓膜塌陷，也便于內(nèi)鏡下單手鋪設(shè)。耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體與單純軟骨膜在鼓膜愈合率和聽力改善方面沒有明顯差異[9]，當(dāng)耳屏軟骨厚度不超過0.5 mm 時(shí)，不會(huì)影響聲音傳導(dǎo)，因此在實(shí)際應(yīng)用中要適當(dāng)削薄軟骨，以更好地實(shí)現(xiàn)聽力傳導(dǎo)。但是在手術(shù)中，削薄的軟骨-軟骨膜復(fù)合體會(huì)由于不對(duì)稱的張力造成卷曲，給鋪設(shè)帶來難度[10]。我們的經(jīng)驗(yàn)是，在軟骨中間楔形切除小長(zhǎng)條軟骨以解除張力。

綜上所述，耳內(nèi)鏡下軟骨-軟骨膜夾層法鼓膜修補(bǔ)術(shù)在保持鼓膜原有形態(tài)和提高鼓膜愈合率上具有一定優(yōu)勢(shì)，但對(duì)術(shù)者的要求較高，還需要選擇合適的病例。