四川省1 320 名三級甲等醫(yī)院護士安全勝任力現狀及影響因素分析

張翠翠，鐘亞麗，朱麗麗，陳琳，王瑤，鐘英，龔喜燕，廖常菊

（1.自貢市第一人民醫(yī)院a.護理部；b.重癥醫(yī)學科，四川 自貢 643000；2.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000）

隨著現代醫(yī)學專業(yè)化和復雜化程度不斷深入，如何保障患者安全已成為全球衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的一個挑戰(zhàn)性問題，醫(yī)護人員的患者安全勝任力是確保患者安全的關鍵因素。患者安全勝任力是醫(yī)護人員將與醫(yī)療相關的不必要傷害降到可接受最低程度的風險控制過程中所具備的知識、態(tài)度和技能。護士作為臨床一線重要力量，其患者安全勝任力對保障患者安全和提高護理質量至關重要。臨床護士的患者安全勝任力受個人、組織、社會等多方面的影響，其中護士職業(yè)精神和系統(tǒng)思考能力被認為是確保和促進患者安全的重要因素[1-2]。研究顯示，職業(yè)精神態(tài)度和系統(tǒng)思考能力越好的護士發(fā)生醫(yī)療錯誤和不良事件的可能性越小[3-4]，更能促進患者安全和優(yōu)質護理。目前，國外大量學者針對護士的患者安全勝任力開展了橫斷面調查研究[5]，但國內起步較晚，多個變量對護士的患者安全勝任力影響的研究較少。因此，本研究旨在以全面了解臨床護士的患者安全勝任力現狀為切入點，深入剖析其影響因素，以期為護理管理者制定提高臨床護士的患者安全勝任力的干預措施提供依據和參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2022 年5—6 月采用按比例分層隨機抽樣法，根據地理位置、經濟情況及所涵蓋三級甲等綜合醫(yī)院的比例，抽取了四川省5 個區(qū)域共21 所三級甲等綜合醫(yī)院。（1）區(qū)域劃分：根據地理位置及經濟情況，四川省劃分為成都地區(qū)、川西北、川東北、川南、攀西地區(qū)5 個區(qū)域。成都市作為省會，與本省其他城市存在消費水平差異，因此成都區(qū)域需將成都市另外劃分。（2）醫(yī)院選擇：按照上述5 個區(qū)域涵蓋的三級甲等綜合醫(yī)院總數構成比例，應用簡單隨機抽樣法共抽取21 所醫(yī)院。（3）科室/病區(qū)選擇：各醫(yī)院隨機抽取內科、外科各4 個病區(qū)，急診、ICU、手術室、婦產科、兒科各1 個病區(qū)的護士進行調查。納入標準：（1）取得護士執(zhí)業(yè)資格證并注冊的護士；（2）從事臨床護理工作；（3）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：（1）調查期間休假（產、病、事假）或不在崗者；（2）規(guī)培護士；（3）外來進修或返聘者；（4）護士長、護理部主任等護理管理者。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準（2021-43）。

根據多因素分析的樣本量計算公式n=1+m+mψ2（1/R2-1），本研究中自變量個數m=29（一般資料17 個，職業(yè)精神量表5 個維度，系統(tǒng)思考量表1 個維度，患者安全勝任力量表6 個維度），雙側檢驗α=0.05 標準時，ψ=1.96[6]。根據預試驗線性回歸分析得知R=0.401，計算得出n=1+29+29×1.962×（1/0.4012-1）≈615，考慮20%的無效率，計算樣本量為738 例，本研究最終納入1 320 例。

表1 臨床護士職業(yè)精神、系統(tǒng)思考及患者安全勝任力得分情況（n=1 320，±S，分）

表1 臨床護士職業(yè)精神、系統(tǒng)思考及患者安全勝任力得分情況（n=1 320，±S，分）

維度患者安全勝任力總分以患者為中心臨床安全持續(xù)質量改進循證護理實踐患者安全文化安全風險管理職業(yè)精神總分系統(tǒng)思考總分條目數35 4 10 54572 0 20得分范圍101～175 10～20 30～50 11～25 6～20 14～25 17～35 44～100 20～80維度得分150.76±16.60 16.79±2.39 44.53±5.00 21.60±2.79 16.39±2.62 21.78±2.70 29.68±4.04 69.08±8.40 62.98±10.04條目均分4.31±0.47 4.20±0.60 4.45±0.50 4.32±0.56 4.10±0.65 4.36±0.54 4.24±0.58 3.45±0.42 3.15±0.50

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 通過文獻回顧研究者自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、生育情況、用工性質、職稱、學歷、工作科室、是否接受過患者安全相關培訓、是否參加過患者安全相關活動或項目、是否加入護理專業(yè)學術組織等17 個一般資料。

1.2.2 職業(yè)精神量表 采用由Snizek 等[7]修訂的中文版霍爾職業(yè)精神量表，Chen 等[1]漢化。該量表用于評估不同職業(yè)人群的職業(yè)精神態(tài)度，由專業(yè)使命感、參與專業(yè)組織、自主性、同行評價理念和公共服務理念5 個維度共20 個條目組成，采用Likert 5 級評分，從“非常不同意”到“非常同意”依次計為1～5 分，其中9 個負向描述的條目為反向計分，總分為20～100 分，得分越高表示職業(yè)精神越好。本研究中總量表Cronbach α 系數為0.805，各維度的Cronbach α系數為0.797～0.863。

1.2.3 系統(tǒng)思考量表 該量表由Dolansky 等[8]編制，張美琪等[9]于2021 年漢化。量表共包括20 個條目，采用Likert5 級評分法，從“從不”到“絕大部分時候”依次計為0～4 分，總分0～80 分，得分越高表明系統(tǒng)思考能力越強。本研究中量表的Cronbach α 系數為0.937。

1.2.4 患者安全護士勝任力評價量表 由王青等[10]編制。該量表結合我國護理學特色，用于護士自評及他評，能夠較好地測量護士的患者安全勝任力水平。該量表共35 個條目，6 個維度。以患者為中心、臨床安全、持續(xù)質量改進、循證護理實踐、患者安全文化、安全風險管理。采用Likert 5 級評分法，“非常不符合、不符合、有時符合、符合、非常符合”依次計為1～5 分，總分35～175 分，得分越高說明護士的患者安全勝任力越好。本研究中總量表Cronbach α 系數0.900，各維度的Cronbach α 系數為0.864～0.932。

1.3 資料收集方法 采用問卷星匿名方式進行調查，調查前征得單位相關部門同意后發(fā)放問卷鏈接（https://www.wjx.cn/vj/YQgQoSg.aspx），問卷首頁采用統(tǒng)一指導語，征得調查對象知情同意并承諾對研究資料保密。問卷填寫限制作答次數，只允許提交1次。所有題目均設為必答，全部作答完畢方能成功提交。回收問卷后對數據進行篩選并剔除無效問卷。剔除標準：（1）答案有明顯規(guī)律性或所答條目答案相同；（2）明顯不合邏輯；（3）填寫時間不足8 min。本次調查共發(fā)放1 407 份問卷，回收有效問卷1 320 份，有效回收率為93.81%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 分析數據。計量與計數資料分別采用均數±標準差、例數和構成比進行描述；符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗或單因素方差分析；采用Pearson 相關分析各量表間的相關性；采用多元線性回歸分析影響因素。以P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床護士的患者安全勝任力、職業(yè)精神及系統(tǒng)思考得分情況 本組臨床護士患者安全勝任力總分為（150.76±16.60）分，職業(yè)精神總分為（69.08±8.40）分，系統(tǒng)思考總分為（62.98±10.04）分，維度及條目得分見表1。

2.2 不同特征臨床護士的患者安全勝任力得分比較 對不同特征臨床護士患者安全勝任力總分進行比較，其中年齡、婚姻狀況、生育狀況、用工性質、職稱、月平均夜班次數、是否主動報告過他人導致的不良事件、是否接受過患者安全相關培訓、是否參加過患者安全相關活動或項目、是否加入護理專業(yè)組織的患者安全勝任力得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同特征臨床護士的患者安全勝任力得分比較（n=1 320，±S，分）

表2 不同特征臨床護士的患者安全勝任力得分比較（n=1 320，±S，分）

例數（n）患者安全勝任力總分項目 統(tǒng)計值 P 例數（n）患者安全勝任力總分項目 統(tǒng)計值 P年齡（歲）<30 30～<40 40～<50≥50性別F=18.393<0.001 F=0.832 0.545 587 573 114 46 147.84±16.98 151.79±16.43 156.15±13.15 161.89±11.82 t=1.533 0.125男女35 1 285 146.51±18.46 150.87±16.55 489 500 36 124 46 82 43 151.73±16.18 140.20±17.02 152.44±19.06 150.19±16.94 149.07±17.29 148.60±14.57 152.35±16.56婚姻狀況單身已婚生育情況未育1 個2 個及以上用工性質編制內編制外教學醫(yī)院t=5.591<0.001 t=1.490 0.136 385 935 146.82±17.28 152.38±16.05 687 633 150.10±16.58 151.47±16.61 F=13.210<0.001 F=4.530 0.011 493 619 208 147.82±17.20 152.90±15.65 151.36±16.96 589 390 341 149.60±17.52 152.82±16.32 150.40±15.06 t=6.137<0.001 t=1.240 0.215 314 1 006 155.37±14.69 149.32±16.91工作科室內科外科婦產科急診ICU兒科手術室周平均工作時長（h）≤44>44月平均夜班次數（次）0～3 4～6≥7主動報告過自己導致的不良事件t=0.878 0.380是否978 342 151.12±15.77 149.72±15.78是否1 226 94 150.87±16.6 149.31±16.71主動報告過他人導致的不良事件t=3.610<0.001職稱護士護師主管護師副主任護師及以上?？谱o士F=18.443<0.001 277 579 349 115 146.08±17.42 151.19±16.28 150.93±16.27 159.35±13.25是否489 831 152.81±14.82 149.55±17.47接受過患者安全相關培訓t=7.652<0.001是否1 244 76 151.56±16.35 137.63±15.35 t=0.758 0.449 t=9.639<0.001是否259 1 061 151.46±16.02 150.59±16.75參加過患者安全相關活動或項目學歷大專及以下本科及以上t=0.680 0.497是否1 173 147 152.24±16.12 138.95±15.71 341 979 150.23±15.92 150.94±16.84已加入護理專業(yè)學術組織t=3.099 0.002是否551 769 152.43±17.00 149.56±16.22

2.3 臨床護士患者安全勝任力與職業(yè)精神、系統(tǒng)思考的相關性分析 Pearson 相關分析顯示，臨床護士的患者安全勝任力總分與職業(yè)精神總分（r=0.505，P＜0.001）及系統(tǒng)思考總分均呈正相關（r=0.506，P＜0.001）?；颊甙踩珓偃瘟Ω骶S度得分與職業(yè)精神總分（r=0.286～0.511，P＜0.001）及系統(tǒng)思考總分均呈正相關（r=0.385～0.483，P＜0.001）。見表3。

表3 臨床護士患者安全勝任力與職業(yè)精神、系統(tǒng)思考的相關性分析（n=1 320）

2.4 臨床護士的患者安全勝任力影響因素的多元線性回歸分析 以臨床護士的患者安全勝任力總分為因變量，以單因素分析及相關性分析中有統(tǒng)計學意義的變量作為自變量，進行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見表4。共線性診斷結果顯示，方差膨脹因子為1.038～1.232，各變量不存在多重共線性。多元線性回歸分析結果顯示：婚姻狀況、用工性質、月平均夜班次數、是否參加過患者安全相關活動或項目、職業(yè)精神及系統(tǒng)思考是臨床護士的患者安全勝任力的主要影響因素（P＜0.05），可解釋總變異的40.7%。見表5。

表4 自變量賦值表

3 討論

3.1 四川省1 320 名臨床護士患者安全勝任力屬中等偏上水平 本研究結果顯示，1 320 名臨床護士的患者安全勝任力總分為（150.76±16.60）分，條目均分為（4.31±0.47）分，屬中等偏上水平，可能原因是近年來隨著我國醫(yī)療機構安全制度的完善，各醫(yī)療機構對患者安全管理的日益重視，都具備標準化的護理工作流程和制度[5]，進而在臨床工作中護士能規(guī)范自身護理安全行為，自覺落實各項安全護理措施，促使其患者安全護理水平得到進一步提高，進而保障患者安全。本次研究發(fā)現，護士的臨床安全和患者安全文化維度得分最高，說明醫(yī)院管理者已充分認識到加強安全文化建設是促進患者安全的重要組成部分，通過改善組織安全文化氛圍及環(huán)境，使大多數護士具備較強的安全護理意識，降低護理差錯發(fā)生率，確保臨床護理安全和質量[11]。得分最低的維度是循證護理實踐，可能原因為三級綜合醫(yī)院患者病情一般較復雜且嚴重，護士需長期承受高強度的工作狀態(tài)；并且本次調查對象大多數是初級職稱護士，臨床經驗不足、專業(yè)水平能力低，使其對患者風險評估及循證護理實踐能力有所欠缺[12]。因此，提示護理管理者應重點關注初級職稱護士的專業(yè)知識及技術水平，積極提升短板維度，以提高其患者安全勝任力整體水平。

3.2 四川省1 320 名臨床護士的患者安全勝任力影響因素分析

3.2.1 婚姻狀況 本研究結果顯示，婚姻狀況是臨床護士患者安全勝任力的主要影響因素（B=1.867，P＜0.05），即已婚的護士比單身護士的患者安全勝任力更高。原因可能為已婚的護士所承擔的家庭和社會角色更多，情感溝通和緊急事件應對能力也相對更強[13]，故患者安全勝任力水平更高。

3.2.2 用工性質 本研究結果顯示，用工性質是臨床護士患者安全勝任力的主要影響因素（B=-2.875，P＜0.01），即編制內護士比編制外護士的患者安全勝任力水平更高。這可能是編制內護士相比于編制外護士，通常具有穩(wěn)定的工作和職業(yè)發(fā)展路徑，有更多機會長期與特定患者群體、醫(yī)療團隊和工作環(huán)境建立聯(lián)系，從而能夠更好地了解患者的需求和提供連續(xù)護理。醫(yī)療機構通常會傾向提供編制內護士更多的培訓、支持和資源，幫助他們掌握最新的護理知識和技能，并提供必要的指導，這種組織支持可以增強護士的患者安全勝任力。另外，在工資待遇、職級晉升等方面，編制內護士通常有更多的職業(yè)發(fā)展機會，這些機會可以增加護士的專業(yè)能力和患者安全勝任力，使其在醫(yī)療護理工作中職業(yè)幸福感更強，主動積極性更高，進而改善護理質量[14]，因此編制內護士患者安全勝任力水平相對較高。

3.2.3 月平均夜班數 本研究結果顯示，月平均夜班數是臨床護士患者安全勝任力的主要影響因素（B=2.277，P＜0.01），即月平均夜班數4～6 個與0～3個和≥7 個相比較，月夜班數為4～6 個的護士患者安全勝任力得分最高，可能的原因為每月夜班輪轉頻率過高可能打亂護士的正常生物鐘和睡眠模式，導致睡眠質量下降和疲勞。缺乏良好的睡眠可能會影響護士的注意力、反應能力和決策能力，易導致護士出現心理焦慮等亞健康狀態(tài)[15]，加之夜間是護理不良事件的高發(fā)時段[16]，易增加護士工作中出現錯誤或疏忽的風險，從而對患者安全產生影響。夜班過多也降低了其職業(yè)滿意度及崗位的認同度[17]，這不利于充分調動護士的安全意識，而較少的夜班輪轉頻率對提升低年資護士的執(zhí)業(yè)能力水平有限。因此，根據護士的工作能力及身心狀況合理安排夜班頻次，有利于其患者安全勝任力水平的提高。

3.2.4 是否參加過患者安全相關活動或項目 本研究結果顯示，參加過患者安全相關活動或項目是臨床護士患者安全勝任力的主要影響因素（B=-7.281，P＜0.01），即參加過患者安全相關活動或項目的護士患者安全勝任力水平更高，與Yan 等[18]研究結果一致?；颊甙踩顒踊蝽椖堪M訓練、案例分析和項目改進等，以幫助護士熟悉并掌握關鍵的患者安全技能。通過參與這些培訓和實踐，護士可以增強其在風險評估、預防和應對患者安全事件方面的能力，同時可以幫助護士了解最新的患者安全標準、指南和最佳實踐，這種知識更新使護士能及時掌握最新前沿患者安全知識和技能，更好地開展有計劃、有目標、有循證依據的護理質量持續(xù)改進項目[19]。此外，患者安全活動或項目通常需要護士與團隊成員緊密合作，共同關注患者安全目標，如加強安全用藥管理[20]，有利于降低發(fā)生不良事件的風險，可以提高護士對患者安全重要性的意識，并促進建立一個強調患者安全的工作文化。這種意識和文化變革可以促使護士更加關注患者安全，從而提高其患者安全勝任力。

3.2.5 職業(yè)精神 本研究結果顯示，職業(yè)精神是臨床護士患者安全勝任力的主要影響因素 （B=0.656，P＜0.01），護士的患者安全勝任力與職業(yè)精神呈正相關，即職業(yè)精神越好，護士的患者安全勝任力水平越高。這與以往研究相符[4]。職業(yè)精神較好的護士往往將患者安全視為首要任務，其深刻理解患者安全的重要性，并采取積極的措施來預防和減少患者的風險。同時可能更加警覺和敏感于患者的需求和變化，以確保患者安全。此外，職業(yè)精神越好的護士慎獨性越強，傾向于進行自我反思，不僅關注患者的安全，還不斷審視個人的護理實踐，注重提供高質量的護理。通過努力提高自身的護理技能和知識水平，護士對發(fā)現和解決患者安全問題的敏銳度和專業(yè)度更強[21]，積極參與質量改進項目，主動運用患者安全改進策略，并不斷改進護理實踐，以提供更好的護理服務質量和確?；颊甙踩?/p>

3.2.6 系統(tǒng)思考 本研究結果顯示，系統(tǒng)思考是臨床護士患者安全勝任力的主要影響因素（B=0.579，P＜0.01），護士的患者安全勝任力與系統(tǒng)思考呈正相關，即系統(tǒng)思考能力越強，護士的患者安全勝任力水平越高。一方面，系統(tǒng)思考使護士能夠在護理過程中進行綜合性風險評估，考慮患者的整體情況，包括疾病狀態(tài)、治療、藥物和環(huán)境等因素，并評估這些因素之間的相互作用對患者安全的潛在影響。這種綜合性評估有助于護士預測和防范可能的患者安全事件。另一方面，系統(tǒng)思考有助于護士能夠識別和解決系統(tǒng)性問題，找到根本原因，而不僅僅關注表面現象，關注護理環(huán)境中的各種因素與流程，并識別可能存在的潛在風險和尋求改進方法[4]。此外，系統(tǒng)思考促使護士與其他醫(yī)療團隊成員跨學科和跨部門合作，以共同解決復雜的患者安全問題。研究表明[2]，良好的系統(tǒng)思考能力能提高護士參與加強安全行為的積極性，有助于護士更全面、全局地關注患者安全，并有效地應對患者護理中的復雜性，減少護理不良事件的發(fā)生，從而有助于提高患者安全勝任力水平。

4 對策

綜上所述，本研究中臨床護士的患者安全勝任力處于中等偏上水平。建議醫(yī)療機構及護理管理者針對單身、編制外、夜班次數較多、未參加過患者安全相關活動或項目、職業(yè)精神及系統(tǒng)思考能力較差的臨床護士采取針對性的對策，以提高患者安全勝任力水平，促進醫(yī)療護理質量和患者安全。具體對策如下：（1）醫(yī)院領導給予單身護士更多心理及社會支持，通過增加醫(yī)院聯(lián)誼活動或科室團建等集體活動拓展交際圈和增強團隊協(xié)作力。同時可搭建已婚護士和單身護士的溝通交流平臺，幫助單身護士構建更穩(wěn)固的心理社會支持系統(tǒng)，提升其有效溝通和護理安全事件應對能力。（2）對于編制內外的護士，應盡量保證同工同酬，且構建兩者在職級晉升、調動及推優(yōu)評獎等方面更加平等的政策及機會，消除編制外護士內心的顧慮與不安全感，調動其工作積極性，以便在臨床護理工作的各個方面實現有效的安全護理。（3）護理管理者應加強科室重點時段、重點環(huán)節(jié)患者安全管理，可結合護士年資和身心狀況采取雙崗制夜班[22]、實境橫斷面考核模式[23]等，在減輕護士夜班壓力的同時提高夜班質量，為患者的夜間安全提供強有力的保障。（4）醫(yī)院應合理規(guī)劃護士分層培訓，重視并鼓勵護士加入與患者安全有關的培訓會議和學術組織團體，多為護士提供學習機會；培訓內容應更具有操作性與實用性，可采用情境模擬、角色扮演等方式對臨床護士進行技能培訓，讓培訓成果實際運用到臨床護理工作中；也可通過微課探討式教學[24]、翻轉課堂教學[25]等不同的學習模式開展患者安全知識培訓，提高臨床護士自主學習能力和患者安全文化感知水平，及時發(fā)現護理安全風險，確保患者安全。（5）建議護理管理者應注重對護士職業(yè)精神的培養(yǎng)與塑造，通過針對性地開展培訓，幫助其挖掘自身潛力，提高對職業(yè)精神的認知，加強慎獨精神，強化安全意識，提高工作滿意度，穩(wěn)定護理人才隊伍，提高護理服務質量。（6）護理管理者提供基于系統(tǒng)思考和患者安全相關的訓練與培訓，通過對患者安全不良事件進行根因分析，同時營造患者安全文化氛圍，不斷優(yōu)化護理流程等進行改進并實現系統(tǒng)安全，以提高臨床護士系統(tǒng)思考能力和患者安全勝任力水平，減少不良事件的發(fā)生，為促進安全護理實踐提供保障。

5 本研究的局限性

本研究的局限性在于僅調查了21 所四川省三級甲等綜合醫(yī)院的護士，選擇地域和樣本具有一定局限性，后續(xù)研究可擴大研究區(qū)域及醫(yī)院選擇范圍，如覆蓋其他省份及納入二級醫(yī)院、?？漆t(yī)院等。為下一步開展提高患者安全護士勝任力水平縱向研究提供基礎。

[致謝] 感謝滄州醫(yī)學高等專科學校楊棟梁教授對統(tǒng)計學方法給予的指導。