高質(zhì)量發(fā)展下我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測面臨的挑戰(zhàn)與思考

王琪

天津市藥品醫(yī)療器械化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測中心

唐楠

天津市藥品監(jiān)督管理局

朱伯臣

天津市藥品醫(yī)療器械化妝品不良反應(yīng)監(jiān)測中心

連曉曉

天津國際生物醫(yī)藥聯(lián)合研究院有限公司

薄文廣

南開大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院

呂昀*

天津中醫(yī)藥大學(xué)

于衛(wèi)紅

天津市天津醫(yī)院

一、開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的意義

隨著我國經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，百姓健康意識的日益提升以及國家鼓勵醫(yī)療器械創(chuàng)新政策的相繼出臺，對先進(jìn)醫(yī)療器械的需求增長迅猛。根據(jù)公開數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)療器械市場規(guī)模從2016年的3700 億元增長到2021 年的9630 億元，年均復(fù)合增長率21.08%，遠(yuǎn)高于同期國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）8.91%的年均增長率[1]。特別是在當(dāng)前中國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入雙循環(huán)的高質(zhì)量發(fā)展背景下，我國醫(yī)療器械發(fā)展進(jìn)入“黃金發(fā)展期”，堅持以人民健康為中心，以貫徹落實“四個最嚴(yán)”要求為根本導(dǎo)向，我國醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管也進(jìn)入了“風(fēng)險高壓期”，監(jiān)管能力建設(shè)進(jìn)入“全面加強(qiáng)期”。作為上市后醫(yī)療器械安全性監(jiān)管重要手段的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，有助于促進(jìn)相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)提升產(chǎn)品質(zhì)量、增強(qiáng)市場競爭力，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平、提升設(shè)備使用效能，有助于降低不良事件系統(tǒng)風(fēng)險、保證公眾用械安全，更好助力行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展和健康中國戰(zhàn)略的實現(xiàn)。

1.有助于企業(yè)提升產(chǎn)品質(zhì)量，增強(qiáng)市場競爭力

市場經(jīng)濟(jì)條件下，質(zhì)量是提升競爭力的“通行證”。通過醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測，可以及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療器械可能存在的風(fēng)險隱患，如設(shè)計不合理、故障隱患、說明書錯誤等，從而促進(jìn)相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，提升醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量。醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)只有以產(chǎn)品和質(zhì)量做保證，才會在日益激烈的市場環(huán)境和條件下，經(jīng)受住市場的考驗和獲得客戶的認(rèn)可，才能在市場競爭中贏得良好聲譽(yù)，進(jìn)一步提升企業(yè)的市場價值。

2.有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)水平，提高設(shè)備使用效能

醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用醫(yī)療器械可實現(xiàn)有效的疾病診斷、預(yù)防、監(jiān)護(hù)、治療或者緩解等；基于對醫(yī)療器械已知不良事件及控制措施的了解，提高器械使用的合理性，最大程度避免認(rèn)知局限性和不合理使用所導(dǎo)致的有源設(shè)備風(fēng)險損失，做到早預(yù)警、早發(fā)現(xiàn)和早控制，才能更好保障患者的生命安全，同時也可有效降低設(shè)備維修成本，實現(xiàn)多維度提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平。

3.有助于降低不良事件系統(tǒng)風(fēng)險，保證公眾用械安全

用械安全已逐漸成為當(dāng)前人們健康需求的社會熱點問題，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測作為產(chǎn)品上市后監(jiān)管的重要一環(huán)，能夠及時有效地對產(chǎn)品固有風(fēng)險和使用風(fēng)險等進(jìn)行識別、分析、評價和控制，防止、避免或減少類似不良事件的重復(fù)發(fā)生，有效降低嚴(yán)重傷害和死亡事件以及因傷害事件給患者家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會輿論造成的不利影響，提高公眾用械安全度。

二、當(dāng)前我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的發(fā)展現(xiàn)狀

1.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測法規(guī)體系基本建立

在充分借鑒發(fā)達(dá)國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度的基礎(chǔ)上，我國于2002 年開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測試點，這標(biāo)志著中國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測從此拉開了序幕。為了更好地落實以人民健康為中心的發(fā)展理念以及更好地適應(yīng)我國醫(yī)療器械行業(yè)快速發(fā)展的客觀要求，針對醫(yī)療器械不良事件，我國逐步建立了包括法律法規(guī)、行政規(guī)章和規(guī)范性文件等不同層次、涵蓋責(zé)任主體不同要求和監(jiān)測評價內(nèi)容日益完善的法規(guī)體系，為我國大健康戰(zhàn)略以及醫(yī)療器械高質(zhì)量發(fā)展奠定了良好的法治基礎(chǔ)[2]。我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的法規(guī)主要構(gòu)成如表1 所示。

表1 我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測法規(guī)文件匯總

2.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測規(guī)模日益增長

隨著我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測體系的建立以及相關(guān)法規(guī)的日益完善，醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告數(shù)量日漸增多。據(jù)《國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報告》數(shù)據(jù)顯示[3-4]，全國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告數(shù)量從2013 年的238 650 份增長到2021 年的650 695 份，年均復(fù)合增長率為13.36%，呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長的態(tài)勢，每百萬人口平均報告數(shù)量也從2013 年的179 份增長到2021 年的461 份，年均復(fù)合增長率為12.55%，呈現(xiàn)出與不良事件報告總數(shù)相類似的增長趨勢。

按事件傷害程度統(tǒng)計分析，死亡及嚴(yán)重傷害不良事件報告數(shù)量從2013 年的34 599 份快速上漲到2018 年的68 945 份，然后突然下降到2019 年的26 936份，之后又緩慢上升到2021年的36 773 份。從醫(yī)療器械死亡及嚴(yán)重傷害不良事件報告占總報告的比例來看，從2013 年的14.50% 增長到2018 年的16.94%，之后快速下降到2019年的6.80%，2021 年進(jìn)一步下降到5.65%。2013～2021 年我國醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)量相關(guān)指標(biāo)具體如表2 所示。

表2 2013～2021 年我國醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)量相關(guān)指標(biāo)

3.醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測結(jié)構(gòu)尚待優(yōu)化

由于醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測相關(guān)規(guī)定的日益完善，通過國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)注冊的基層用戶數(shù)量呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢，2013～2021 年國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)的注冊基層用戶情況如表3 所示。

表3 2013～2021 年國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)的注冊基層用戶情況

從表3 可以看出，全國注冊的基層用戶數(shù)量從2013 年148 585 家上漲到2021 年的377 072 家，年均復(fù)合增長率為12.34%。從不同注冊主體占比上看，經(jīng)營企業(yè)注冊占比最高，目前已經(jīng)接近60%，且呈現(xiàn)日益增長態(tài)勢；使用單位注冊占比其次，呈現(xiàn)日益下降態(tài)勢；注冊人注冊占比最低，呈現(xiàn)緩慢增長態(tài)勢，目前占比不到8%。從具體比例上看，經(jīng)營企業(yè)注冊占比從2013 年的41.40%增長到2021年的58.17%，使用單位注冊占比從2013 年的52.90%下降到2021 年的34.02%，注冊人注冊占比從2013 年的5.70%增長到2021 年的7.81%。

2013～2021 年全國醫(yī)療器械不良事件報告來源及其占比情況如表4 所示。

表4 2013～2021 年全國醫(yī)療器械不良事件報告來源及其占比

從表4 中可以看出，使用單位報告來源占比處于絕對主導(dǎo)地位，從2013 年的73.46%上漲到2019 年的90.27%，之后輕微下降到2021 年的86.51%；注冊人報告來源占比從2013 年的3.05% 下降到2021 年的2.28%；經(jīng)營企業(yè)報告來源占比也從2013 年的22.10% 下降到2021 年的11.15%。從不良事件報告數(shù)量增速來看，2013～2021 年使用單位、注冊人、經(jīng)營企業(yè)不良事件報告數(shù)量年均增速分別為15.70%、9.33%、4.07%。作為醫(yī)療器械研發(fā)、生產(chǎn)、監(jiān)測、運輸?shù)鹊呢?zé)任主體，注冊人在不良事件報告中的占比很小，遠(yuǎn)低于使用單位，且注冊人不良事件報告數(shù)量增速也低于使用單位。這說明，在我國不良事件上報方面還存在針對注冊人的激勵約束機(jī)制不足等問題，導(dǎo)致其對不良事件監(jiān)測報告缺乏主動性。

三、高質(zhì)量發(fā)展下我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測面臨的挑戰(zhàn)

1.不良事件監(jiān)測法規(guī)體系的細(xì)節(jié)不完善導(dǎo)致較難實現(xiàn)長效監(jiān)管

雖然國家近些年來已經(jīng)建立了包括基本法律法規(guī)、規(guī)章制度以及相關(guān)規(guī)范性文件等涉及醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測在內(nèi)的系統(tǒng)的監(jiān)管體系，但在許多細(xì)節(jié)方面仍有待完善，監(jiān)測機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系有待進(jìn)一步明確。如作為我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告的主力軍（2021 年使用單位報告數(shù)量占全部報告數(shù)量的86.51%），醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不良事件監(jiān)測部門隸屬關(guān)系有待進(jìn)一步明確。例如，2022年7 月某直轄市40 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和56 家注冊人的調(diào)研問卷顯示，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不良事件監(jiān)測所在部門，掛靠在設(shè)備科的占46.15%，掛靠在耗材科的占20.51%，掛靠在醫(yī)療器械科的占7.69%，另有25.65%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不良事件監(jiān)測工作安排在其他科室（如醫(yī)務(wù)科、醫(yī)政科、護(hù)理部等）；注冊人中不良事件監(jiān)測工作隸屬管理者代表的占30.99%，隸屬總經(jīng)理的占45.07%，隸屬質(zhì)量部的占23.94%，全國其他地區(qū)也存在類似的問題。相關(guān)規(guī)定細(xì)節(jié)的有待完善使得不良事件監(jiān)測工作在落實產(chǎn)品全生命周期風(fēng)險管理上難以充分發(fā)揮作用。

此外，在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的報告環(huán)節(jié)，在落實報告責(zé)任和報告信息化方面仍有提升的空間。我國目前報告來源更多是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)等使用單位為主。例如，使用單位報告占比從2013年73.46%到2021 年86.51%；注冊人報告占比從2013 年3.05% 到2021 年2.28%，顯示注冊人報告醫(yī)療器械不良事件數(shù)量變化甚微。說明按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》等政策法規(guī)要求，注冊人在落實主體責(zé)任上存在較大差距，存在認(rèn)知度不高、能力不足，不能及時發(fā)現(xiàn)、正確識別、科學(xué)分析和精準(zhǔn)控制產(chǎn)品風(fēng)險，只擔(dān)心上報不良事件影響企業(yè)形象、效益[5]。在信息化方面，2022 年7 月某直轄市40 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件報告信息化調(diào)研顯示，有72.5%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是通過電話或紙質(zhì)報告方式進(jìn)行報告，說明不良事件報告信息化程度不高[6-7]。細(xì)節(jié)的不完善導(dǎo)致難以實現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告數(shù)量的合理增長、質(zhì)量的有效提升。

其次在報告提交后的評價環(huán)節(jié)，隨著監(jiān)管需求的變化，科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，創(chuàng)新品種的日益增加，醫(yī)療器械在使用過程中出現(xiàn)不良事件的風(fēng)險評估也是日益復(fù)雜。當(dāng)前國家尚未定期發(fā)布針對不同管理類別醫(yī)療器械產(chǎn)品的不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)，且由于時間和能力等所限，地方監(jiān)管部門提出對于第二類醫(yī)療器械產(chǎn)品風(fēng)險再評價等較少，更多是通過監(jiān)測系統(tǒng)對報告做簡單分析評價。因此，難以形成利用價值較高的風(fēng)險評價結(jié)果，更多是為完成評價而評價[3]。

在后續(xù)的風(fēng)險控制和反饋環(huán)節(jié)，除了一些死亡、嚴(yán)重群體性傷害事件外，地方監(jiān)管部門在風(fēng)險控制發(fā)布警示信息、暫停生產(chǎn)銷售和使用、責(zé)令召回等措施的具體標(biāo)準(zhǔn)仍較模糊[8]。對于使用單位，雖然《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》已經(jīng)明確，醫(yī)療器械不良事件不作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟和處理醫(yī)療器械質(zhì)量事故的依據(jù)，但傳統(tǒng)的公眾意識和社會輿論壓力仍使得不良事件信息公開程度受到較大限制。由于目前國家相關(guān)規(guī)定中并未將醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的分析評價結(jié)果要求應(yīng)用于醫(yī)療器械上市前的審評審批和再注冊環(huán)節(jié)，導(dǎo)致無法形成產(chǎn)品全生命周期的閉環(huán)，這也使得注冊人主動落實上市后產(chǎn)品的不良事件監(jiān)測積極性不高。

2.相關(guān)主體的激勵約束機(jī)制不夠健全導(dǎo)致較難實現(xiàn)有效監(jiān)管

由于醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測是一個涉及注冊人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及患者等不同主體，多層級監(jiān)管、監(jiān)測部門共同參與的收集、報告、調(diào)查、分析、評價和控制的過程，其有效開展需要針對相關(guān)主體設(shè)計合理的激勵約束機(jī)制。

對于醫(yī)療器械使用的眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)療器械不良事件是客觀發(fā)生的概率事件，嚴(yán)重的傷害事件甚至?xí)蔀獒t(yī)療糾紛和緊張的醫(yī)患矛盾的重要來源。在當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實踐工作中，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也相對更重視醫(yī)療臨床業(yè)務(wù)的發(fā)展，忽略醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測管理工作，而針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報不良事件缺乏強(qiáng)制性規(guī)定，具體操作上具有較大彈性，使得同一地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件上報數(shù)量差異十分明顯。目前，由于醫(yī)療器械監(jiān)管部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)上級主管單位之間互不隸屬，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管方面存在交叉，如果兩者之間意見不一致，需要進(jìn)一步的溝通、協(xié)調(diào)和妥協(xié)[9]。相較于監(jiān)管部門而言，衛(wèi)生行政部門的主動監(jiān)管作用仍顯不足。再加上政策法規(guī)中缺乏因醫(yī)療器械不良事件造成傷害，對受害者進(jìn)行賠償補(bǔ)救的具體措施，進(jìn)一步加大了受害者的損失成本，這也無形中降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和注冊人不良事件報告的積極性。

相對于國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，由于醫(yī)患信息不對稱，患者處于脆弱和依賴的特殊地位，加上消費者對日益精密和復(fù)雜的醫(yī)療器械不熟悉，使得包括家庭使用在內(nèi)的“個人和其他”來源報告從2013 年至2021 年年均占比僅為0.23%，而且由于醫(yī)療器械不良事件的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息不透明和不公開，弱化了公眾對合理使用醫(yī)療器械的認(rèn)識。此外，由于醫(yī)療器械不良事件發(fā)生影響因素的復(fù)雜，基層單位監(jiān)測、分析評價全過程均缺少第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與的評估，弱化了分析評價的科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性和有效性。據(jù)《國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年度報告（2021 年）》顯示，國家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測信息系統(tǒng)共收到醫(yī)療器械不良事件報告超過65萬份，但目前已完成評價的結(jié)果中，尚未發(fā)現(xiàn)不良事件與涉及醫(yī)療器械存在明確相關(guān)性[3]。相對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，注冊人對于醫(yī)療器械可能存在的風(fēng)險實際上最為熟悉，但一項針對2014～2019年醫(yī)療器械生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場核查情況的匯總研究顯示，企業(yè)開展醫(yī)療器械不良事件報告中主要存在意識不強(qiáng)、責(zé)任不明確、制度不健全、記錄不完整四方面問題[10]。雖然國家2020 年4 月發(fā)布了《醫(yī)療器械注冊人開展不良事件監(jiān)測工作指南》，但現(xiàn)有制度規(guī)定缺乏針對注冊人開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測明確的激勵約束機(jī)制，導(dǎo)致實際層面的可操作性和針對性不強(qiáng)；注冊人由于擔(dān)心不良事件公開可能會對企業(yè)聲譽(yù)產(chǎn)生負(fù)面作用，甚至影響其產(chǎn)品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用，因此開展不良事件監(jiān)測的主動性和積極性不高，再加上缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)督處罰，使得注冊人更是有意或無意忽視不良事件監(jiān)測，使得本應(yīng)是不良事件報告主體的注冊人報告占比偏低，且經(jīng)常存在瞞報、漏報等行為，大大影響了上報報告的數(shù)量和質(zhì)量。

3.人員、技術(shù)、資金等要素保障能力滯后導(dǎo)致較難實現(xiàn)高效監(jiān)管

由于近些年來我國醫(yī)療器械的創(chuàng)新發(fā)展步伐日益加快，其技術(shù)和科技含量也日益增加，針對其不良事件監(jiān)測也必將是一項涉及不同專業(yè)領(lǐng)域且愈加復(fù)雜的專業(yè)性較強(qiáng)的技術(shù)工作，因此需要掌握相關(guān)監(jiān)測技術(shù)的專業(yè)人員在較充足的人員和資金投入等相關(guān)要素保障下才可以更好地實現(xiàn)高效監(jiān)管。而在當(dāng)前背景下，人員、技術(shù)、資金等要素支撐保障的滯后使得醫(yī)療器械不良事件難以實現(xiàn)高效監(jiān)管。

在人員投入保障上，雖然根據(jù)國家出臺的相關(guān)規(guī)定，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是注冊人都應(yīng)該設(shè)立專（兼）職監(jiān)測人員負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件的監(jiān)測工作。但實際上，由于認(rèn)知的局限性導(dǎo)致錯誤地認(rèn)為不良事件監(jiān)測與直接創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益無直接關(guān)系，且更多是涉及相關(guān)主體的所謂“負(fù)面事件”，因此其更多在主體內(nèi)部屬于邊緣性部門，工作多處于被動監(jiān)測狀態(tài)，從事不良事件監(jiān)測的固定人員較少，多為兼職人員。2022 年7 月某直轄市40 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和56 家注冊人的調(diào)研問卷顯示，從事醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測部門/小組人員數(shù)量僅為1～2 人，占比分別是82.5%、60.72%。

在技術(shù)投入保障上，由于醫(yī)療器械出現(xiàn)的不良事件可能涉及設(shè)計原因、材料因素、使用情況、設(shè)備故障、患者疾病進(jìn)展等諸多因素，部分單位負(fù)責(zé)醫(yī)療器械不良事件工作的人員并非生物醫(yī)學(xué)工程等相關(guān)專業(yè)學(xué)歷，對復(fù)雜醫(yī)療設(shè)備的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、工作原理、使用方式、注意事項等不夠了解，導(dǎo)致監(jiān)測分析人員缺乏專業(yè)的監(jiān)測工具和技術(shù)手段，對醫(yī)療器械不良事件難以做出科學(xué)、準(zhǔn)確的分析評價。

在資金投入保障上，作為當(dāng)前不良事件監(jiān)測報告主渠道的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的資金投入是極其有限的。2022 年7 月針對某直轄市40 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和56 家注冊人的調(diào)研問卷顯示，在醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測年均經(jīng)費支出上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“≤1000 元/年”占比為71.4%；注冊人“500～1000 元/年”，占比為42.86%。說明相關(guān)主體對從事醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的經(jīng)費投入只是為了滿足落實國家相關(guān)規(guī)定的最低水平。因此，人員、技術(shù)、資金等要素保障能力滯后導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)和注冊人等基層監(jiān)測較難實現(xiàn)醫(yī)療器械不良事件的高效監(jiān)管。

四、高質(zhì)量發(fā)展下完善我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的思考與建議

1.以完善不良事件監(jiān)測法律法規(guī)為基礎(chǔ)

在法制化建設(shè)日益深入的當(dāng)前階段，應(yīng)進(jìn)一步在充分借鑒發(fā)達(dá)國家主流的監(jiān)管制度模式基礎(chǔ)上（如ICH、PIC/S），結(jié)合我國醫(yī)療器械行業(yè)發(fā)展特征，總結(jié)我國藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和藥物警戒體系的經(jīng)驗，以保證公眾用械安全、可及為目的，以激勵產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新和活力為原則，適時梳理清理過時的法律文件和相關(guān)規(guī)定條款，不斷完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的相關(guān)法律法規(guī)。

首先，進(jìn)一步壓實醫(yī)療器械注冊人和備案人的上報責(zé)任主體地位，按照目前的相關(guān)規(guī)定，注冊人和備案人雖有義務(wù)報告，但其缺乏具體和落地性強(qiáng)的懲戒舉措，使其缺少報告主動性。因此，可以通過相關(guān)政策和手段來彌補(bǔ)生產(chǎn)企業(yè)在現(xiàn)行不良事件監(jiān)測體系報告中“薄弱”和“缺失”的一環(huán)，建議將較為完善和具體的獎勵和懲罰措施等寫入相關(guān)“管理辦法”中，特別是對于一些導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重傷害或死亡事件，實行強(qiáng)制報告制度，并把注冊人不良事件報告及評價結(jié)果與醫(yī)療器械上市前審評審批環(huán)節(jié)相互掛鉤，形成產(chǎn)品全生命周期的閉環(huán)監(jiān)管。

其次，允許各地根據(jù)實際情況出臺地方行政規(guī)章，因各省市經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段迥異，產(chǎn)業(yè)發(fā)展差異巨大且各地方政府治理能力存在較大差異，國家層面在完善相關(guān)法律法規(guī)等制度頂層設(shè)計的基礎(chǔ)上，一定要充分發(fā)揮各地開展先行先試探索的積極性和主動性，發(fā)揮好地方的“試驗田”作用，結(jié)合地方發(fā)展實際，制定法規(guī)配套的指導(dǎo)原則、工作指南或工作機(jī)制，如有源醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測指南、聚集事件和群體事件調(diào)查指南等，逐漸形成規(guī)范、完善、統(tǒng)一、高效的法律法規(guī)體系。

最后，建立醫(yī)療器械不良事件受害補(bǔ)償制度。目前，由于嚴(yán)重醫(yī)療器械不良事件給患者造成傷害，患者要求企業(yè)賠償或進(jìn)行司法訴訟，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員和注冊人不良事件上報的積極性，陷入不報、瞞報的尷尬困境。保安全、促發(fā)展，政府相關(guān)部門仍然有責(zé)任為不良事件受害者提供相關(guān)的補(bǔ)償，建議在難以識別評價事件發(fā)生原因和承擔(dān)責(zé)任主體情況下，加快構(gòu)建基于我國國情的醫(yī)療器械不良事件基金——保險救濟(jì)制度，由國家牽頭組織不良事件參與方共同籌集資金，并向保險公司以購買“醫(yī)療器械不良事件保險”等方式來協(xié)調(diào)損害賠償?shù)睦骊P(guān)系。

2.以提升不良事件監(jiān)測能力為關(guān)鍵

目前，我國報告的醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測例數(shù)已經(jīng)超過了65 萬份，且每年仍以超過10%的增速在快速增長。如何充分地分析、評價和利用好這些數(shù)據(jù)，切實發(fā)揮監(jiān)測作用，成為完善我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測能力建設(shè)的關(guān)鍵。

在報告提交環(huán)節(jié)，注冊人在不良事件監(jiān)測報告中的占比較小。因此，首先要進(jìn)一步壓實注冊人主體責(zé)任，切實提升注冊人主動報告的意識和積極性，《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（2020 年版）明確要求注冊人不僅要主動收集和報告不良事件，還應(yīng)根據(jù)不良事件的調(diào)查、分析、評價結(jié)果采取風(fēng)險控制措施，實現(xiàn)產(chǎn)品風(fēng)險閉環(huán)管理。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，使用單位是醫(yī)療器械不良事件的第一發(fā)現(xiàn)者。各有關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)與使用單位的溝通合作，有效發(fā)揮報告主渠道作用。一是充分利用各種方式開展法規(guī)、監(jiān)測技術(shù)等培訓(xùn)，指導(dǎo)其建立和完善醫(yī)療器械不良事件報告和監(jiān)測管理制度，依法履行報告責(zé)任，提高醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測識別、分析評價和結(jié)果運用能力。二是對于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省市開展醫(yī)療器械警戒工作試點，探索主動報告和強(qiáng)制報告等差異化的報告形式，并根據(jù)各代表性類別產(chǎn)品的特性，依據(jù)報告最少夠用原則，盡量降低各提交主體的報告成本。建立醫(yī)療設(shè)備維修故障類不良事件“一鍵上報”模式，開展主動監(jiān)測，為收集并反饋真實可信的報告信息，精準(zhǔn)分析、科學(xué)防控打下堅實基礎(chǔ)。

在報告分析環(huán)節(jié)，相關(guān)監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)深度挖掘和分析信息數(shù)據(jù)，積極探索智能化的監(jiān)測預(yù)警方法，提高對醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險的研判和防控能力，更好地做到防患于未然。同時建議監(jiān)管部門及時獲取國際上醫(yī)療器械不良事件風(fēng)險的安全性信息，建立與相關(guān)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險溝通機(jī)制，定期提示并通報某一類產(chǎn)品的風(fēng)險，注冊人或醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)風(fēng)險嚴(yán)重程度開展再評價，以有效避免給公眾健康帶來傷害的事件發(fā)生。

在報告利用環(huán)節(jié)，應(yīng)積極探索醫(yī)療器械不良事件相關(guān)數(shù)據(jù)庫的適度公開和定期反饋等，美國FDA 的醫(yī)療器械不良事件數(shù)據(jù)庫對公眾完全開放，任何人都可以在制造商和使用單位器械經(jīng)驗數(shù)據(jù)庫（Manufacturer and User Facility Device Experience，MAUDE）中按照產(chǎn)品名稱、產(chǎn)品分類、事件類型、制造商等檢索條件進(jìn)行檢索[11]。雖然由于國情和輿情不同，在法規(guī)規(guī)定范圍內(nèi)，我國可以逐漸有序開放相關(guān)信息，如首先對注冊人開放不良事件數(shù)據(jù)查詢端口，主動公開各地監(jiān)測年度、季度報告，再逐步暢通公眾知悉渠道，以達(dá)到更好呼應(yīng)社會公眾訴求、風(fēng)險警示和傳遞作用，營造良好監(jiān)測環(huán)境。

3.以構(gòu)建共建共治的社會大監(jiān)測格局為支撐

隨著醫(yī)療器械發(fā)展日益迅速，不良事件也隨之成為公眾安全用械的熱點問題。雖然我國相繼制定和出臺了非常多的法律法規(guī)、行政規(guī)章和部門規(guī)范性文件，但從我國現(xiàn)實情況來看，僅憑人員和經(jīng)費都十分有限的監(jiān)測部門，無法解決所有復(fù)雜多變的醫(yī)療器械不良事件。因此，更需要發(fā)揮監(jiān)測機(jī)構(gòu)、注冊人和使用單位之外的社會力量，形成多方合力，共建共治的大監(jiān)測格局。

首先，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著不良事件報告的主渠道作用，其主管部門兼具衛(wèi)生醫(yī)療監(jiān)督管理和行業(yè)管理的職能，因此相關(guān)職能部門要加強(qiáng)與衛(wèi)生健康部門、醫(yī)保部門的信息共享與溝通合作，要充分發(fā)揮衛(wèi)生行政主管部門的醫(yī)療監(jiān)督管理優(yōu)勢，聯(lián)合衛(wèi)生健康部門共同參與醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測的相關(guān)法律法規(guī)的制定，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)、人員和經(jīng)費；共同建立獎懲相結(jié)合制度；建立不良事件監(jiān)測的定期考核和通報機(jī)制。

其次，要充分發(fā)揮好行業(yè)協(xié)會、第三方認(rèn)證機(jī)構(gòu)等社會力量在政府和市場之外的橋梁、紐帶作用，鼓勵其深度參與行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的修訂和完善研究工作，并及時將行業(yè)內(nèi)不良事件監(jiān)測注冊人自身無法解決的痛點、難點、堵點等問題及時匯報給監(jiān)管部門，監(jiān)管部門秉持做服務(wù)型監(jiān)管的理念，開創(chuàng)監(jiān)管部門與行業(yè)企業(yè)良性互動的新局面[12]。應(yīng)鼓勵行業(yè)協(xié)會搭建“政產(chǎn)學(xué)研用”交流平臺，促進(jìn)行業(yè)間關(guān)于醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的交流，積極引導(dǎo)和督促協(xié)會內(nèi)醫(yī)療器械生產(chǎn)者、經(jīng)營者依法從事生產(chǎn)經(jīng)營活動，強(qiáng)化行業(yè)自律行為。此外，隨著政府相關(guān)監(jiān)測機(jī)構(gòu)和部門的市場化進(jìn)程日益深入，在政府監(jiān)管力量不足情形下，可以通過政府購買監(jiān)管服務(wù)等創(chuàng)新方式來協(xié)助政府完成相關(guān)檢查等日常性監(jiān)管工作。要加強(qiáng)對公眾宣傳，充分利用醫(yī)療器械安全宣傳周、新媒體等載體不斷提升公眾安全使用醫(yī)療器械和主動上報不良事件的意識和能力，提升公眾的認(rèn)知水平。

4.以強(qiáng)化不良事件監(jiān)測要素保障為抓手

醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測是一個專業(yè)性極強(qiáng)的工作，涉及眾多部門、產(chǎn)品和領(lǐng)域，因此，除了完善的法律法規(guī)外，還取決于相關(guān)要素的保障能力和水平。例如，在監(jiān)管機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員配備上，應(yīng)選拔具有足夠數(shù)量和有經(jīng)驗的專業(yè)人員充實在監(jiān)測崗位，同時健全完善崗位的晉升機(jī)制，科學(xué)設(shè)定相應(yīng)薪資分配標(biāo)準(zhǔn)，必要時可以采用市場化的外聘等創(chuàng)新方式，確保相關(guān)專業(yè)人才進(jìn)得來、留得住、用得好。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和注冊人單位，改變從事不良事件監(jiān)測相關(guān)人員處于邊緣化地位，用匹配的激勵約束政策鼓勵相關(guān)主體重視不良事件監(jiān)測，明確其相關(guān)不良事件監(jiān)測人員和經(jīng)費投入的保障。

各級不良事件監(jiān)測機(jī)構(gòu)要切實履行技術(shù)指導(dǎo)的主體地位，定期對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和注冊人等不良事件監(jiān)測人員開展法規(guī)和監(jiān)測技術(shù)培訓(xùn)，使其能夠更好地適應(yīng)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的要求。同時，針對典型不良事件案例，建立相應(yīng)的預(yù)警預(yù)案，并制定相應(yīng)的具體行政文件，做到及時更新和完善，使不良事件風(fēng)險后果最小化。

此外，我國醫(yī)療器械產(chǎn)品日益復(fù)雜和多元化，行業(yè)規(guī)模增長迅猛，對于相對有限的監(jiān)管力量應(yīng)避免“撒胡椒面”式的監(jiān)管，而應(yīng)充分利用大數(shù)據(jù)和“互聯(lián)網(wǎng)+”等現(xiàn)代化手段，實行精準(zhǔn)化的智慧監(jiān)管。例如，對于低風(fēng)險和低值耗材，建議可以借鑒歐盟的做法，以趨勢報告形式替代個例報告，使得監(jiān)測部門將時間、精力用在關(guān)注重點高風(fēng)險產(chǎn)品[13]。通過與市場監(jiān)管部門數(shù)據(jù)分享，對于一些征信和信譽(yù)良好的注冊人和使用單位，減少檢查次數(shù)，充分采用承諾制等創(chuàng)新方式來助力企業(yè)發(fā)展，而對于一些違規(guī)企業(yè)，則加大強(qiáng)制檢查的力度和頻次，培育優(yōu)勝劣汰的差異化監(jiān)管環(huán)境。