右美托咪定對老年腮腺腫物切除手術患者麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和認知功能的影響

趙祥海 傅珊珊 張明明 張倩

(1中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院麻醉科,遼寧 沈陽 110000;2遼寧省腫瘤醫(yī)院麻醉科)

腮腺腫物切除手術部位位于口腔頜面部,主要風險來源于支配面部肌肉運動的面部神經,術中神經損傷極易引發(fā)患者面癱等不良后果,手術后需對面部加壓包扎,導致無法對舌后墜、呼吸抑制等突發(fā)情況進行緊急處理,導致手術綜合風險上升〔1,2〕。為了減少不良反應,需對患者術中血流動力學進行嚴密觀察。老年患者因器官退行性改變,并且常合并多種基礎疾病,本身基礎較差,在手術過程中容易發(fā)生高風險事件。對于老年患者而言,麻醉存在較高風險,可能出現(xiàn)應激強烈、麻醉后認知功能障礙等不良反應,通常與麻醉藥物、方式有關,因此,臨床急需尋找穩(wěn)定安全的麻醉藥物,保障麻醉效果的同時盡量減少影響患者術后恢復和增加麻醉風險事件的發(fā)生〔3,4〕。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動劑,具有類睡眠的鎮(zhèn)定催眠效果,多項研究顯示,麻醉誘導和術中給予右美托咪定干預,能有效保持患者心態(tài)平穩(wěn),保持血流動力學穩(wěn)定,減少術后躁動〔5～7〕。腮腺腫物切除術中采用右美托咪定麻醉可能對提高麻醉誘導配合度,改善患者蘇醒質量,維持血流動力學穩(wěn)定、減少術后不良反應等具有積極作用。本研究通過觀察右美托咪定對老年腮腺腫物切除手術患者麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果和認知功能的影響,以期進一步明確右美托咪定在腮腺腫物切除手術中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2022年6月在中國醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院行腮腺腫物切除手術的100例患者為研究對象,隨機分為對照組和觀察組,每組各50例。記錄患者臨床基本資料。納入標準:①通過體格檢查、影像學檢查、病理檢查確診為腮腺腫瘤;②年齡>60 周歲;③首次手術;④擇期手術;⑤對研究內容和目的知情,并簽署同意書。排除標準:①對麻醉藥右美托咪定過敏;②術前精神功能障礙,情緒不穩(wěn)定;③近期使用精神類藥物和麻醉類藥物;④肝、腎功能異常。兩組臨床基本資料之間差異比較均不顯著(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床基本資料比較

1.2方法 術前行血常規(guī)、肝腎功能等檢查,入室后監(jiān)測常規(guī)心電圖和生命體征。對照組使用咪達唑侖(0.10～0.15 mg/kg)肌肉注射,麻醉誘導前60 min內給藥,體弱者酌情減量。觀察組給予右美托咪定(0.8 μg/kg)肌內注射,生理鹽水稀釋,10 min內緩慢泵入。兩組分別注射咪達唑侖和右美托咪定15 min后,5 min未出現(xiàn)不適即進行全麻誘導?？焖俪錃?%七氟烷數次,緊扣面罩,保持氧流量在6～8 L/min之間,患者睫毛反射消失后關閉七氟烷,建立外周靜脈通路,給予鹽酸戊乙奎醚(0.01 mg/kg),順式阿曲庫銨(0.15 mg/kg),芬太尼(1 μg/kg),待意識消失后插管,術中維持七氟烷濃度4%～5%,氧流量1 L/min,瑞芬太尼初始劑量0.05 μg/(kg· min)。

1.3麻醉蘇醒和血流動力學 記錄兩組拔管時間、麻醉蘇醒時間和呼吸恢復時間。記錄入室時(T0)、麻醉誘導后(T1)、手術后(T2)平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。

1.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果 術后2、4、6、8 h,采用視覺模擬評分(VAS)〔8〕評價患者疼痛水平,總分10分,VAS越高代表疼痛感越強。麻醉后,采用警覺/鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)〔9〕對患者進行鎮(zhèn)靜效果評估,總分0～5分,分數越低表示鎮(zhèn)靜效果越好。

1.5認知功能 分別于術前、術后1、3、7 d,采用簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表〔10〕評估患者的認知功能,根據受試者的完成情況進行評分,得分越高說明認知功能越好,分數在27～30分為正常,分數<27分認為存在認知功能障礙。

1.6不良反應 記錄患者不良反應發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學處理 采用SPSS21.0軟件,計量資料滿足正態(tài)分布進行獨立t檢驗;計數資料進行χ2檢驗;采用重復測量方差分析不同時間點差異性。

2 結 果

2.1兩組拔管、麻醉蘇醒及呼吸恢復時間比較 觀察組拔管、麻醉蘇醒時間均明顯少于對照組(P<0.05),兩組呼吸恢復時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組拔管、麻醉蘇醒及呼吸恢復時間比較

2.2兩組血流動力學比較 T0時間點,兩組MAP和HR比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與T0比較,T1時刻兩組MAP均明顯下降,與對照組比,觀察組明顯較高(P<0.05);T2時刻兩組MAP均上升,與對照組比,觀察組明顯較低(P<0.05)。與T0比較,T1時刻對照組HR明顯上升,觀察組明顯下降(P<0.05);與T1比較,T2時刻對照組HR明顯下降,觀察組明顯上升(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學比較

2.3兩組鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較 與術后2 h比較,術后4、6、8 h兩組VAS均明顯增加,觀察組均明顯小于對照組(P<0.001)。麻醉后,觀察組OAA/S明顯小于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.4兩組認知功能比較 與術前相比,術后兩組MMSE評分均明顯減少(P<0.05)。術后6、24、48 h,觀察組MMSE評分均明顯高于對照組(P<0.001)。見表5。

表5 兩組認知功能比較分)

2.5兩組不良反應情況 對照組和觀察組不良反應發(fā)生率〔24.00%(12例) vs 10.00%(5例),其中頭暈3 vs 1例、惡心嘔吐5 vs 3例、呼吸抑制2 vs 0例、血管性水腫2 vs 1例〕比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.473,P=0.062)。

3 討 論

腮腺腫物切除術是治療腮腺腫物的有效手段,術中需對治療者實行全麻以保證手術順利進行,老年患者在全麻狀態(tài)下手術,術后發(fā)生認知障礙等不良事件的風險增加,臨床認為與麻醉藥物、方式和自身因素等有關。術后為防止切口出血對患者面部進行加壓包扎,患者可能出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感等不適,導致蘇醒期風險增加,因此尋找能夠減少蘇醒期不良事件,安全性有保障的方法非常關鍵〔11,12〕。

本研究說明右美托咪定用藥后喚醒較快,對保障手術效果和患者預后有重要的臨床意義,不會造成麻醉蘇醒時間和拔管時間延遲可能的原因為:(1)右美托咪定進入體內后迅速發(fā)揮作用,之后快速被機體消除,藥物不蓄積在體內,因此不會延長麻醉蘇醒時間。(2)使用右美托咪定輔助麻醉有利于保持患者血流動力學穩(wěn)定,因此減少麻醉藥物用量。(3)右美托咪定在體內不蓄積,生物利用度高,因此患者麻醉蘇醒時間縮短〔13,14〕。

在全麻蘇醒階段,在藥物和氣管插管等刺激的影響下,患者易發(fā)生血流動力學劇烈波動,導致嗆咳、情緒躁動等不良事件的發(fā)生,增加了手術綜合風險。術后呼吸功能恢復遲緩造成的拔管延遲會使圍術期并發(fā)癥發(fā)生風險提高,因此盡量縮短患者麻醉蘇醒和拔管時間是保障患者預后的關鍵〔15,16〕。既往研究〔17〕顯示,右美托咪定能夠減輕氣管插管、手術刺激和拔管引起的血流動力學波動,降低HR和動脈舒張壓與收縮壓。本研究提示,右美托咪定能有效平穩(wěn)患者術中血流動力學,保證手術順利進行,可能是由于其與血管平滑肌受體結合使血管收縮,降低交感神經興奮,緩解手術中血管強烈收縮和心臟搏動增加的過程,有利于維持血流動力學穩(wěn)定。本研究提示,右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用顯著,可能是由于右美托咪定達作用濃度后能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)定催眠效果,能夠模擬自然睡眠,提高患者手術舒適度和耐受度,平穩(wěn)患者應激情緒。右美托咪定的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用,使向大腦中樞傳遞的疼痛信號減弱,具有可觀的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果〔18,19〕。

老年患者因腦功能退行性改變導致麻醉后容易發(fā)生認知功能障礙,其發(fā)生會直接導致患者術后康復期延長,臨床上普遍認為導致術后發(fā)生認知障礙是多種因素綜合作用的結果,可能與中樞神經遞質穩(wěn)態(tài)失調和神經元損傷有關〔20,21〕。本研究說明,右美托咪定對患者大腦功能保護性更高,不會對患者認知功能造成顯著的負面影響。右美托咪定通過抑制興奮性神經遞質釋放,改善凋亡相關蛋白平衡,遏制鈣離子內流,以減少認知功能障礙事件的發(fā)生。此外,右美托咪定的呼吸抑制作用較弱,與γ氨基丁酸(GABA)不發(fā)生反應,不會降低GABA濃度,對認知功能不會造成較大負面影響〔22,23〕。本研究說明,右美托咪定的安全性較高,可能是由于右美托咪定促進血管收縮的作用能夠加快麻醉起效,半衰期短,及時被機體代謝,不良反應少。