經皮超聲造影在前哨淋巴結診斷中的應用研究進展

龐文靜，朱陽陽，聶 芳

蘭州大學第二醫(yī)院超聲醫(yī)學中心，甘肅 蘭州 730030

淋巴轉移是乳腺癌、黑色素瘤、口腔癌等惡性腫瘤最常見的轉移路徑，評估區(qū)域淋巴結狀態(tài)對于指導此類腫瘤患者治療決策及患者預后判斷至關重要。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）最早在乳腺外科領域由Giuliano等［1］提出，SLN定義為原發(fā)腫瘤淋巴引流所到達的第一站淋巴結。除外少數(shù)發(fā)生跳躍性轉移的情況［2］，SLN的解剖學位置決定了其在判斷區(qū)域淋巴結狀態(tài)中的重要地位。目前臨床中SLN活檢（SLN biopsy，SLNB）是評估SLN轉移與否的有效手段［3-4］。放射性核素法聯(lián)合染料法為SLNB的推薦方法，但放射性核素的輻射性、藍染法的侵入性和高假陰性率仍然是存在的問題。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）作為一種新興超聲檢查技術，通過靜脈注射的方式已廣泛應用于腹部及淺表器官良惡性腫瘤的鑒別診斷。Goldberg等［5］開創(chuàng)性地通過瘤周注射示卓安（Sonozoid）在豬的黑色素瘤模型中首次成功定位并識別出了約90%的SLN，為經皮CEUS（percutaneous CEUS，PCEUS）診斷SLN并引導SLNB提供了科學依據(jù)。目前已有學者［6］對PCEUS在乳腺癌SLN診斷中的研究進展作初步總結。本文主要綜述PCEUS在以淋巴結轉移為主要途徑的腫瘤中診斷SLN的應用研究進展。

1 PCEUS在乳腺癌SLN診斷中的研究進展

臨床中乳腺癌淋巴結分期重點關注腋窩區(qū)域。2006年Omoto等［7］首次通過皮下注射25%白蛋白溶液在23例乳腺癌患者中成功定位SLN。近年來以聲諾維（SonoVue）和Sonozoid為代表的第三代造影劑廣泛地應用于乳腺癌SLN檢查。

1.1 PCEUS定位SLN原理及方法

定位原理：乳暈周圍由無平滑肌的內皮細胞構成內微淋巴叢，間質注射的造影劑從淋巴管的內皮間隙進入，淋巴管內的靜水壓會促進造影劑沿著淋巴管向腋窩方向的淋巴結流動。通過追蹤增強的淋巴管定位第一個（組）顯影的淋巴結即為SLN。

注射方法：常規(guī)掃查乳腺及腋窩，經乳暈周圍4點（3、6、9、12點方向）或外上象限單點皮內或者皮下注射造影劑，每點劑量0.1～0.6 mL［8-11］。注射后圍繞乳暈掃查，追蹤淋巴管直至第一個（組）顯影的淋巴結。若因淋巴結位置較深，技術不熟練等情況無法成功定位時，可以輕按注射部位加速造影劑的流動或再次注射，一般不超過3次［11］。

PCEUS檢出的SLN與二維超聲所探查到的距離原發(fā)灶最近、最淺表的淋巴結的一致性為69.4%［9］，這為二維超聲判別SLN提供了依據(jù)。一項多中心研究［8］指出，患者的體重指數(shù)和年齡會影響SLN的檢出，因此操作中應考慮患者是否存在肥胖或高齡因素。一位超聲科醫(yī)師在操作完成25例乳腺癌患者SLN定位后，基本可熟練掌握該技術［8］。

1.2 PCEUS定位SLN的臨床價值

一項meta分析表明，CEUS對于SLN的檢出率可達70%～100%［12］。以傳統(tǒng)的藍染法為金標準，CEUS與其檢出SLN的一致性在90%以上［8，13］。位置較深的淋巴結通常走行迂曲，術中注射藍色染料不易跟蹤，CEUS可以發(fā)揮可視化的最大優(yōu)點［9］。Sonozoid相比于SonoVue在SLN的停留時間更長，可達2 h［14］。有望實現(xiàn)術中前哨淋巴管（sentinel lymphatic channel，SLC）和SLN的實時可視化，選擇合適的手術切口，提高SLN的檢出率。PCEUS聯(lián)合導絲［15］、鈦夾［16］、I125［9］等定位技術依然具有很大潛力，值得推廣和研究。

研究者在追蹤定位SLN的過程中也發(fā)現(xiàn)了SLC的分布規(guī)律和引流途徑。約80.7%淋巴管始于外上象限，外下、內上、內下象限分布的淋巴管分別約占9.6%、9.1%、0.5%［8，10］。這說明乳暈區(qū)域4點注射法相較于外上象限單點注射更科學。對于SLN的淋巴引流模式，研究者們也得出了比較一致的結論，Hu等［17］首次將三維CEUS應用到SLN的檢查中，不僅提高了SLN的檢出率，還發(fā)現(xiàn)了6種淋巴引流通道，即單引流淋巴管/單SLN、單引流淋巴管/多SLN、多引流淋巴管/多SLN、多引流淋巴管/單SLN、單引流淋巴管/無SLN、無引流淋巴管/SLN。Zhu等［18］也得出了類似的結論。這些研究成果提高了臨床醫(yī)師對于乳腺腋窩淋巴引流路徑認識的準確度，有助于實現(xiàn)術中的精細操作。

1.3 PCEUS定性SLN的臨床價值

PCEUS診斷SLN狀態(tài)主要通過觀察SLN的增強模式，普遍將SLN增強模式分為3型：Ⅰ型為良性淋巴結，表現(xiàn)為均勻性增強；Ⅱ、Ⅲ型為轉移性淋巴結，Ⅱ型表現(xiàn)為不均勻性增強，可見局灶性或彌漫性充盈缺損。Ⅲ型表現(xiàn)為不均勻性低增強或無增強。Zhao等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，CEUS增強模式診斷SLN轉移狀態(tài)的靈敏度高達100%，特異度較低為52%。但之后Li等［20］的研究報道，診斷特異度為91.91%。Liu等［10］提出了CEUS的4種增強模式，除不均勻性增強和無增強之外，環(huán)狀增強也被認為是轉移性淋巴結的一種增強方式，其判定SLN轉移的靈敏度和特異度分別為98.04%和49.23%，分析特異度較低的原因為當出現(xiàn)淋巴濾泡增生、邊緣竇擴張及被脂肪包被等病理學改變時都可能會出現(xiàn)淋巴結增強不均勻，從而誤診為轉移性淋巴結。Zhuang等［21］也提出了4種增強模式，不同的是，作者將新提出的增強模式（皮質均勻性強化，髓質無強化）歸為良性增強模式，診斷特異度提高到了95%。Niu等［22］進一步將不均勻增強細化為局灶性充盈缺損和具有特殊征象的不均勻性增強包括篩狀增強、半月形增強、環(huán)狀增強，研究得到均勻性增強和半月形增強中91.7%為良性淋巴結且全部為低負荷轉移，同時CEUS正確重新分類了48%的轉移性SLN。由此看來，應謹慎對待不均勻性增強方式，希望未來有更多大樣本的前瞻性研究探索不均勻性增強模式的精準分類。

淋巴結包含淋巴循環(huán)和血液循環(huán)兩個系統(tǒng)，PCEUS是從淋巴循環(huán)的角度解釋SLN的狀態(tài)，而腫瘤細胞侵襲淋巴結時，血管系統(tǒng)也會發(fā)生變化。Zhuang等［21］首次報道在同一淋巴結中聯(lián)合經皮和經靜脈CEUS診斷SLN的狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合后并不會提高SLN的診斷性能。但吳意赟等［23］卻認為兩者聯(lián)合后診斷SLN轉移的準確度高于常規(guī)超聲。

1.4 CEUS引導SLN穿刺活檢

PCEUS引導穿刺活檢有可能在超過54%的正常腋窩B型超聲患者中發(fā)現(xiàn)淋巴結轉移［24］，對腋窩淋巴結狀態(tài)作出更精細的診斷，為臨床醫(yī)師提供更科學的腋窩管理決策。大型多中心研究［8］報道，當CEUS聯(lián)合細針穿刺活檢時，診斷淋巴結狀態(tài)的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值和假陰性率分別為78.38%、100.00%、93.39%、100.00%、91.30%和21.62%。假陰性率偏高的原因仍需進一步研究。Shi等［25］嘗試在CEUS模式下實時引導SLN穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)不僅可以識別一些位置較深且與周圍組織難以鑒別的SLN，而且可以引導穿刺針避開淋巴結內無實性區(qū)域，提高穿刺活檢的成功率。

2 PCEUS在皮膚黑色素瘤SLN診斷中的研究進展

PCEUS定位黑色素瘤SLN在動物模型中已經得到了廣泛的研究［5，26］。2009年Rue Nielsen等［27］首次在10例黑色素瘤患者的原發(fā)灶兩側注射1 mL SonoVue定位SLN，卻僅在1例患者中觀察到了SLN，故得出暫不支持在黑色素瘤患者中采用PCEUS定位SLN的結論。之后有研究［28］探索了通過靜脈注射造影劑觀察血流灌注情況來診斷淋巴結的病理學狀態(tài)。其相較于常規(guī)超聲提高了診斷性能，而且引導淋巴結活檢，可提高標本檢出的陽性率。2022年Guo等［29］再次嘗試在淋巴回流相對固定的下肢黑色素瘤患者中驗證PCEUS的可行性，通過在腫瘤或者手術切口周圍5 mm的4個對稱點皮下注射0.5 mL造影劑，發(fā)現(xiàn)SLN檢出率為90.6%（48/53），并總結了黑色素瘤主要的淋巴引流方式［單淋巴管/單SLN（最常見），單淋巴管/多SLN，多淋巴管/單SLN，多淋巴管/多SLN］。黑色素瘤患者SLN增強模式也分4種，即均勻性增強、環(huán)狀增強、不均勻增強、無增強，當前兩種類型判定為良性淋巴結，后兩種類型認為是轉移性時，CEUS診斷SLN的靈敏度和特異度為90.9%、75.0%。不同于乳腺癌SLN中的定性研究，作者認為環(huán)狀增強應當判定為良性淋巴結，理由在于正常的淋巴引流是先進入皮質層，CEUS表現(xiàn)為從外周向中心的增強方式。而黑色素瘤患者原發(fā)灶到SLN的距離較長，導致淋巴結的中心區(qū)域造影劑劑量相對不足。研究中黑色素瘤患者發(fā)生部位的選擇、注射方法的改進和低機械指數(shù)的造影模式可能是PCEUS成功定位SLN的原因?？傊?，未來還需要更多研究來支持PCEUS診斷黑色素瘤SLN的可行性。

3 PCEUS在其他腫瘤SLN診斷中的研究進展

PCEUS在口腔癌患者中診斷SLN也取得了一定的進展，主要方法是在口腔腫瘤周圍黏膜內注射造影劑。由于放射性標記膠體會長時間停留在注射部位，從而導致在淋巴引流相對密集的區(qū)域產生穿透效應，造成SLN的低識別率，PCEUS可以彌補這一缺點。兩項已發(fā)表的臨床研究［30-31］證明了該技術的可行性，SLN的檢出率分別為80%和92%，但這兩項研究均未得出與組織病理學檢查結果之間的相關性。Huang等［32］的研究認為，PCEUS聯(lián)合SLN活檢可能是檢測口腔癌頸部淋巴結跳躍性轉移的可靠方法。另外對于外陰癌患者PCEUS識別外陰癌腹股溝SLN總體靈敏度可達81.2%，是外陰癌腹股溝SLN檢測的可行方法［33］。但由于樣本量較小，還需進一步研究以驗證該方法的臨床價值。Kawai等［34］的研究證明了PCEUS在豬模型中對胃的淋巴通道和SLN成像的有效性，但目前尚未見在人體中的報道。

4 小結

綜上所述，PCEUS在乳腺癌、黑色素瘤、口腔癌等惡性腫瘤的SLN定位、診斷及引導穿刺活檢中體現(xiàn)出了巨大的潛力，是一種很有前景的SLNB輔助技術。但由于其缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范以及存在較高的假陰性率，目前臨床應用還具有一定的局限性。未來還需大量多中心研究統(tǒng)一操作的規(guī)范性，提高PCEUS診斷SLN轉移及其負荷的準確度，進一步探索其聯(lián)合SLN穿刺活檢是否可以成為臨床診斷淋巴結轉移的金標準，從而實現(xiàn)乳腺癌、黑色素瘤等以淋巴結轉移為主的惡性腫瘤治療模式的新突破。