臨床藥師參與1例巧克力囊腫合并闌尾炎術(shù)后發(fā)熱的病例分析

汪恒濤（江西省彭澤縣人民醫(yī)院,江西 九江 332700）

隨著新醫(yī)改工作的不斷深入，我國(guó)臨床藥學(xué)水平也得以不斷發(fā)展。為提高臨床合理用藥水平、促進(jìn)臨床藥學(xué)走向臨床，臨床藥師以抗菌藥物合理使用為契機(jī)，參與臨床治療過程，體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值?，F(xiàn)結(jié)合1例巧克力囊腫合并闌尾炎術(shù)后發(fā)熱的治療，臨床藥師參與制定抗菌藥物給藥方案，監(jiān)測(cè)并減少抗菌藥物不良反應(yīng)，為臨床醫(yī)師及患者提供藥學(xué)服務(wù)。

1 病例介紹

某患者，女，40歲。因“無明顯誘因出現(xiàn)下腹痛，伴肛門墜脹4小時(shí)”于2022年6月21日入院。入院查體：體溫36.7℃，脈搏：82次/分，呼吸：20次/分，血壓：132/90mmHg。入院后完善相關(guān)檢查，彩超提示左側(cè)附件區(qū)混雜回聲（約3.3cm×2.8cm），考慮巧克力囊腫破裂出血可能；盆腔積液（積血約3.0cm）。盆腔CT顯示闌尾形態(tài)略顯增粗，盆腔積液。后穹窿穿刺抽出3ml巧克力樣液體。既往于2020年行腹腔鏡下子宮肌瘤剝除+巧克力囊腫剝除術(shù)，有青霉素、頭孢菌素過敏史。入院診斷：巧克力囊腫破裂；左附件腫物；慢性宮頸炎；慢性闌尾炎。

2 臨床藥師會(huì)診及治療經(jīng)過

2.1 入院當(dāng)天（6月21日），患者呈急病面容，無發(fā)熱、咳嗽等其他不適，繼續(xù)完善相關(guān)檢查，安排手術(shù)治療。藥物治療方面給予間苯三酚注射液（200mg，qd）、山莨菪堿注射液（10mg，qd）解痙止痛，克林霉素（0.6g，q12h）抗感染。

2.2 （6月22日）患者腹痛及肛門墜痛有所改善，無發(fā)熱、咳嗽等其他不適，大小便正常。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式，陰道暢，少許白色分泌物，宮頸肥大，直徑約3.5cm，Ⅰ度糜爛，舉痛明顯，子宮前位，壓痛（+），正常大小，質(zhì)中，活動(dòng)可，雙附件區(qū)壓痛（++）。于6月22日下午15時(shí)在插管全麻下行腹腔探查術(shù)+卵巢膿腫剝離術(shù)+闌尾切除術(shù)。藥物治療方案：克林霉素0.9g抗感染，氨甲環(huán)酸注射液止血，補(bǔ)液，雙氯芬酸鈉栓50mg止痛。

2.3 （6月23日，術(shù)后D1）患者訴腹部切口疼痛，無發(fā)熱、頭暈、心慌等其他不適，肛門未排氣，無陰道流血。查體：體溫：36.3℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mmHg。精神稍疲乏，面色可，心肺聽診無明顯異常，腹部切口敷料干燥，無滲血、滲液，腹肌軟，無陰道流血，留置尿管通暢，引流尿液色清。腹腔引流管通暢，計(jì)12小時(shí)42分腹腔引流量10ml，暗紅色。藥物治療同6月22日。

2.4 （6月24日，術(shù)后D2）患者上午10時(shí)出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38℃，腹部切口疼痛好轉(zhuǎn)，切口干燥，無滲血、滲液及硬結(jié)。查體：體溫：37.6℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/72mmHg，精神面色可，心肺聽診無明顯異常。白細(xì)胞：14.02×109/L；血紅蛋白：109g/L；中性粒細(xì)胞百分比：86.1%，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：未見細(xì)菌生長(zhǎng)。藥物治療方案：克林霉素0.9g，q12h抗感染，補(bǔ)液。

2.5 （6月27日，術(shù)后D5）患者持續(xù)低熱5天，伴左下腹壓痛及肛門墜痛1天，邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師查看患者情況：患者左下腹壓痛，自訴肛門墜痛，查體：體溫：38℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/72mmHg。精神面色可，心肺聽診無明顯異常，腹部創(chuàng)口干燥。當(dāng)日實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：12.94×109/L；血紅蛋白：115g/L；中性粒細(xì)胞百分比：84.4%，降鈣素原：0.05ng/ml；超敏C-反應(yīng)蛋白：97.79mg/L。臨床藥師會(huì)診意見：結(jié)合患者病情及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，該患者考慮為術(shù)后感染引起的發(fā)熱，抗感染治療方面由于克林霉素僅對(duì)革蘭氏陽性菌及厭氧菌有效，不能覆蓋腹腔感染常見的腸桿科細(xì)菌，臨床藥師考慮到本院大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率為56%，故建議聯(lián)合環(huán)丙沙星0.4g，qd，同時(shí)克林霉素用NS250ml濃度稀釋至小于6mg/ml減輕不良反應(yīng)。臨床醫(yī)師采納意見。

2.6 （6月30日，術(shù)后D8）患者仍左下腹痛，無明顯發(fā)熱、頭暈等不適，大小便正常，無陰道出血。查體：體溫：37℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：115/78mmHg。精神面色可，心肺聽診無明顯異常，腹部創(chuàng)口干燥，無滲血、滲液及硬結(jié)，腹肌軟，左下腹輕壓痛，無明顯反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：11.51×109/L；血紅蛋白：110g/L；中性粒細(xì)胞百分比：76.00%；超敏C-反應(yīng)蛋白：45.95mg/L?？垢腥局委煼桨福嚎肆置顾?.9g，q12h聯(lián)合環(huán)丙沙星0.2g，q12h。

2.7 （7月2日，術(shù)后D10）患者當(dāng)日再次出現(xiàn)低熱，最高體溫37.8℃，臨床再次邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。臨床藥師查看患者情況：患者左下腹疼痛稍有好轉(zhuǎn)，肛門仍墜痛，查體：體溫：37.9℃，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/72mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：18.32×109/L；紅細(xì)胞壓積：0.33；中性粒細(xì)胞百分比：86.8%，超敏C-反應(yīng)蛋白：41.91mg/L；降鈣素原：0.12ng/ml。7月1日超聲提示左側(cè)附件區(qū)混雜回聲團(tuán)，考慮增大卵巢并卵巢內(nèi)出血性包塊可能。臨床藥師意見：該患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，不排除細(xì)菌耐藥可能。超聲提示左側(cè)附件混合回聲團(tuán)，建議外科手術(shù)干預(yù)，結(jié)合患者既往用藥史及藥物過敏史抗菌藥物治療方案調(diào)整為：阿米卡星0.6g，qd聯(lián)合甲硝唑0.5g，q8h。臨床醫(yī)師采納意見。7月2日下午15時(shí)，患者在超聲引導(dǎo)下，用5ml注射器引流出黃褐色黏稠膿液30ml送檢+細(xì)菌培養(yǎng)，并放置引流管持續(xù)引流，手術(shù)經(jīng)過順利。

2.8 （7月3日，術(shù)后D11）患者左下腹疼痛較前好轉(zhuǎn)，體溫最高37.6℃。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：9.38×109/L；血紅蛋白：106g/L；中性粒細(xì)胞百分比：55.4%；超敏C-反應(yīng)蛋白：21.05mg/L。

2.9 （7月5日，術(shù)后D13）患者左下腹疼痛好轉(zhuǎn)，體溫36.6℃。細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果回報(bào)：培養(yǎng)出大腸埃希菌，耐藥抗菌藥物（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢曲松），敏感抗菌藥物（哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南、亞胺培南西司他汀、阿米卡星、慶大霉素）。

2.10 （7月8日，術(shù)后D16）患者體溫36.6℃，左下腹疼痛好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞：7.8×109/L；血紅蛋白：124g/L；中性粒細(xì)胞百分比：58%；超敏C-反應(yīng)蛋白：3.87mg/L；降鈣素原：0.02ng/ml?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，予以出院。

3 分析與討論

3.1 臨床藥師第一次會(huì)診分析 發(fā)熱待查是臨床疾病診治的難點(diǎn)，一般可將發(fā)熱待查分為：經(jīng)典發(fā)熱待查、住院患者發(fā)熱待查、粒細(xì)胞缺乏患者發(fā)熱待查及HIV感染者發(fā)熱待查四類。該患者可診斷為住院患者發(fā)熱待查，通常主要病因?yàn)椋涸簝?nèi)感染、術(shù)后感染及藥物熱[1]。該患者因6月22日在我院行腹腔鏡腹腔探查術(shù)+卵巢膿腫剝離術(shù)+闌尾切除術(shù)，存在術(shù)后感染的高危因素。手術(shù)部位感染（SSI）包括手術(shù)切口、深部器官和腔隙的感染[2]，SSI發(fā)生率在全球范圍內(nèi)有所不同，總體發(fā)生率為11.8%，而高收入國(guó)家SSI發(fā)生率在1.2%-5.2%之間，如：美國(guó)SSI的發(fā)生率為0.9%，意大利為2.6%，澳大利亞為2.8%[3]。初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)，在未獲取細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果前，或無法獲取培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的感染部位、發(fā)病場(chǎng)所推測(cè)可能致病菌，考慮患者既往用藥史、藥物過敏史及我院的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，選擇適宜的抗菌藥物[4]。該患者行卵巢膿腫剝離術(shù)但膿腫破裂致膿液外滲，同時(shí)行闌尾切除術(shù)，該手術(shù)定位為II類切口手術(shù)，存在細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。婦科手術(shù)后的感染致病菌最常見的主要為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌及糞腸球菌[5]，闌尾炎術(shù)后感染常見致病菌為：革蘭氏陰性桿菌如大腸埃希菌、陰溝腸桿菌及厭氧菌如脆弱擬桿菌[6]。臨床藥師在抗菌藥物治療方案選擇上主要覆蓋革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌，腸球菌可暫不覆蓋，同時(shí)該患者有“青霉素”、“頭孢菌素”過敏史，結(jié)合我院2020年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星耐藥率為56%，因此建議臨床醫(yī)師在使用克林霉素基礎(chǔ)上聯(lián)合環(huán)丙沙星抗感染治療。同時(shí)克林霉素單次給藥劑量為0.9g，配置后濃度為9mg/ml，臨床藥師建議應(yīng)加入250ml輸液中，使配置后的濃度不超過6mg/ml[7]。

3.2 臨床藥師第二次會(huì)診分析 患者抗感染治療后，于7月2日再次出現(xiàn)發(fā)熱、感染相關(guān)指標(biāo)較前再次升高，且7月1日超聲提示左側(cè)附件混合回聲團(tuán)（7.7cm×5.4cm），臨床藥師認(rèn)為初始克林霉素聯(lián)合環(huán)丙沙星治療后患者體溫有下降趨勢(shì)，7月2日體溫再次升高（見圖1）表示該抗感染治療方案失敗?？垢腥局委熓〉闹饕蛴校孩俨≡瓕W(xué)問題；②藥物使用問題；③宿主問題[8]。該患者既往無免疫力低下、糖代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及臟器功能受損等情況，因此可以排除宿主問題。環(huán)丙沙星的表觀分布容積為2.2L/kg，具有較高的親脂性[9]，給藥后快速分布在腹腔及盆腔，正常劑量能達(dá)到最低抑菌濃度，亦可排除藥物使用問題。因此，臨床藥師總結(jié)治療失敗原因?yàn)橹虏【a(chǎn)生耐藥的情況可能性大，同時(shí)超聲提示左側(cè)附件膿腫，單純使用抗菌藥物通常治療不徹底，需外科干預(yù)。根據(jù)《盆腔膿腫介入治療專家共識(shí)（2021年版）》認(rèn)為膿腫直徑超過3-4cm則需借助引流或外科手術(shù)干預(yù)，直徑越大抗菌藥物治療失敗率越高[10]，因而臨床藥師建議臨床在抗感染的同時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)。在抗菌藥物選擇上，臨床藥師建議選擇阿米卡星聯(lián)合硝基咪唑類抗感染治療，因阿米卡星常規(guī)劑量對(duì)產(chǎn)ESBLs大腸桿菌具有良好的殺菌活性[11]，在《熱?。荷８５驴刮⑸镏改稀分兄委熍枨谎仔约膊∫嗤扑]使用氨基糖苷類?！杜枨谎装Y性疾病診治規(guī)范（2019修訂版）》中則指出，在“青霉素”、“頭孢菌素”過敏的情況下可選擇克林霉素加用慶大霉素[12]，亦符合指南推薦的用藥方案。臨床醫(yī)師采納意見，患者于第三日，體溫及炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，7月8日患者順利出院。

圖1 患者住院期間體溫變化

3.3 診療體會(huì) 近年來，我國(guó)醫(yī)療水平得到明顯提高，各種藥物的使用也隨之增多，而藥物不良反應(yīng)發(fā)生事件也相應(yīng)增多，對(duì)患者的身體健康與生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。研究數(shù)據(jù)表明，因用藥不當(dāng)引起的疾病發(fā)生率為15%左右，因此，我們應(yīng)當(dāng)重視臨床合理用藥。在醫(yī)院管理中，臨床合理用藥有助于患者獲取科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)醫(yī)院醫(yī)療水平的提高產(chǎn)生積極影響。在我國(guó)，當(dāng)前的醫(yī)院合理用藥建設(shè)還處在初級(jí)發(fā)展階段，任重而道遠(yuǎn)，醫(yī)療管理層、政府部門、醫(yī)務(wù)人員等應(yīng)當(dāng)重視合理用藥的研究與管理，建立健全管理措施，并完善用藥評(píng)價(jià)體系，預(yù)防不合理用藥，確保用藥安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性，促使醫(yī)療質(zhì)量得到有效改善。在新形勢(shì)下，醫(yī)院用藥管理中實(shí)施強(qiáng)化藥師管理，首先應(yīng)完善有關(guān)規(guī)章制度，有效規(guī)范臨床用藥情況，將自身作用價(jià)值充分發(fā)揮出來，促使醫(yī)師用藥合理性不斷加強(qiáng)，加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)、考核管理，檢查與反饋藥物使用情況[10]；建立健全規(guī)章制度，合理把控用藥關(guān)卡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正藥物使用不合理情況，在滿足用藥合理需求的基礎(chǔ)上，促使藥效安全性與有效性得到有效提高，繼而提高合理用藥率，并糾正不規(guī)范、不合理處方，確保用藥安全，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)疾病的治療[13]。

本例巧克力囊腫合并闌尾炎患者采用阿米卡星聯(lián)合甲硝唑抗感染治療后，取得了較好的抗感染治療效果。國(guó)內(nèi)外有學(xué)者選取用藥患者進(jìn)行類似的研究，分別實(shí)施常規(guī)管理、強(qiáng)化藥師管理，根據(jù)其研究結(jié)果可見，強(qiáng)化藥師管理的用藥合理率明顯高于常規(guī)管理組，證實(shí)了強(qiáng)化藥師管理具有顯著的應(yīng)用價(jià)值。藥劑師是處方審核的第一責(zé)任人，必須時(shí)刻為患者的用藥安全保駕護(hù)航。強(qiáng)化藥師管理的開展拉近了藥師與患者的心理距離，根據(jù)不同患者的特殊病情給予科學(xué)的指導(dǎo)，如服用禁忌、飲食搭配等，提高患者就醫(yī)體驗(yàn)，充分發(fā)揮藥物療效，有助于患者快速康復(fù)。藥房的信息化、智能化建設(shè)改變了藥師傳統(tǒng)的工作模式，提高了工作效率，也提高了患者滿意度。

綜上所述，臨床藥師通過參與該患者術(shù)后發(fā)熱抗感染的治療過程，對(duì)其抗感染治療方案進(jìn)行分析并優(yōu)化，以及初始經(jīng)驗(yàn)治療失敗后分析失敗原因并重新調(diào)整抗感染治療方案，提出了藥學(xué)建議，使患者取得了較好的治療效果。