1例腓骨肌皮瓣移植重建上頜骨成釉細胞瘤術后缺損的個案護理

鄭少芝 雷 靜 周 陶

北京大學深圳醫(yī)院口腔頜面外科(廣東 深圳 518000)

成釉細胞瘤(ameloblastoma)為頜骨中心性上皮腫瘤，在牙源性腫瘤中較為常見，多發(fā)生于青壯年[1]。成釉細胞瘤具有局部侵襲性，且復發(fā)率高。保守治療復發(fā)率達29.3%～93%，根治性治療復發(fā)率達0～21%[2]。其生長或復發(fā)會造成頜面部畸形和功能障礙，如張口受限，吞咽、咀嚼、呼吸障礙甚至病理性骨折等。盡管根治性治療復發(fā)率更低，但對頜骨的功能性及美容性的損害更大。上頜骨形態(tài)結構特殊，毗鄰關系復雜，修復重建難度大。因此，修復上頜骨缺損，實現(xiàn)功能性重建，是業(yè)內的重要課題[3]。腓骨肌皮瓣血供來源于腓動脈的穿支，手術中較易尋找，其血管直徑與受區(qū)血管相似，且腓骨的雙骨皮質使其具有較好的承重能力，并易于根據(jù)需要塑形，成為頜骨缺損理想的修復材料。聯(lián)合3D打印技術輔助頜骨重建手術，術前獲得與患者實體病變范圍等大的直觀模型，在模型上進行術前規(guī)劃設計、預置入鋼板臻選及塑形、腓骨截骨范圍測量等，將大大地降低手術難度、縮短手術時間、改善手術效果[4]。2017年我科引入數(shù)字外科3D打印技術，成功完成了一例青少年成釉細胞瘤復發(fā)患者腓骨肌皮瓣移植修復上頜骨重建術，現(xiàn)結合文獻復習如下。

1 臨床資料

患者，女，15歲，因“左上頜腫脹、疼痛2周”于2021年8月收治入院。診斷為左上頜骨腫物?；颊咴?018年11月在我院經病理活檢診斷為左上頜骨成釉細胞纖維瘤，并行左上頜骨腫物擴大切除術、上頜竇根治術、左上頜骨部分切除術。2周前，患者出現(xiàn)左上頜腫脹、疼痛，收入我院口腔頜面外科。入院查體：體溫36.6℃，脈搏64次/min，呼吸20次/min，血壓106/63mmHg。?？撇轶w：顏面部不對稱，左頜面部較右側腫大，左側鼻翼旁可捫及明顯骨質膨隆，無波動感。開口度及開口型正常，雙側顳下頜關節(jié)活動正常。左上后牙區(qū)可捫及骨質膨隆?？趦刃l(wèi)生狀況可，粘膜顏色正常，牙齒24-28缺失。咬合關系基本正常。舌軟居中，活動自如。頭頸部體表淋巴結未捫及。左上頜部靜息痛/活動痛VAS評分為1分/2分；患者情緒低落，不愿與人交流，睡眠正常；BMI：20.1kg/m2?？谇活M面錐形束CT示：左上頜骨竇腔可見膨大，竇腔內可見一類圓形環(huán)狀低密度影，邊緣可見環(huán)形鈣化影。上頜骨平掃+三維成像檢查示:“左側上頜骨造釉細胞瘤術后”表現(xiàn)；左上頜竇內腫塊，新出現(xiàn)，考慮腫瘤術后復發(fā)。實驗室檢查無明顯異常。入院后予完善術前檢查及手術準備，于2021年8月12日在全身麻醉下行“左上頜骨腫物擴大切除術、左血管化腓骨肌皮瓣移植修復上頜骨重建術、鈦網(wǎng)眶底重建術、血管吻合術”，術后經過嚴密的觀察及護理，及時發(fā)現(xiàn)皮瓣危象并處理，皮瓣成活。8月22日，病情平穩(wěn)，可經口進食，使用輔助用具下床活動，順利出院。

2 護 理

2.1 環(huán)境管理患者手術耗時近10h，體表暴露面積大，術中補液約5100mL，大量熱量丟失，易導致術中低體溫。溫度下降時血管收縮，甚至痙攣，可繼發(fā)血栓形成，使管腔阻塞，影響移植皮瓣的成活。因此，術中減少體表暴露，予控制室溫在23-25℃，使用液體加溫裝置、加溫毯，以保持體溫，防止術中低體溫的發(fā)生。

2.2 心理護理患者入院后SAS焦慮自評量表70分，屬重度焦慮。與患者溝通，分析原因：腫瘤復發(fā)致情緒低落；知識缺乏，恐懼再次手術；術后需轉入ICU治療，充滿未知且缺乏家人陪伴；手術需行面部切口且行擴大切除，術后面部塌陷及瘢痕影響美觀；取腓骨瓣后影響行走或步態(tài)異常；術后交流困難；療程長。根據(jù)患者的心理狀態(tài)，制定心態(tài)護理方案：動態(tài)評估，及時疏導；采用多學科診療模式(MDT，Multi disciplinary team)，組織討論，擬定手術方案并向患者講解，包括運用3D打印技術可精準塑形、手術沿鼻唇溝切開行微創(chuàng)切口、術中請整形外科醫(yī)生美容縫合，降低面部傷口凹陷以及錯位畸形的幾率[5]；告知患者腓骨瓣相關知識，術后不會造成下肢畸形、行走障礙，且術后由護士、醫(yī)生、康復師制定康復訓練計劃，共同參與康復訓練；術前指導患者行構音訓練，縮短術后學習時間，同時術前備好白板及筆方便術后文字交流；向患者介紹病區(qū)手術成功案例，幫助患者樹立信心；指導患者早期康復訓練，利于縮短住院時間。

2.3 皮瓣血管危象的預防術中皮瓣制備時間長、血容量不足、血栓，術后局部受壓、疼痛刺激、血容量灌注不足等情況均可能造成皮瓣危象。血管危象是引起頭頸部游離組織瓣術后失敗的主要原因[6]，因此，血管危象的預防是術后護理的重點。

2.3.1 皮瓣制備的配合 術中予液體維持穩(wěn)定血容量；備好肝素鈉鹽水沖洗液，即100mL生理鹽水內加入12500U肝素鈉注射液，動靜脈吻合過程中不定時地用沖洗液沖洗吻合口，防止凝血，利于血管腔擴張。

2.3.2 皮瓣觀察 游離皮瓣移植術后，皮下組織深度、動靜脈分布、黏膜腔隙或體表皮膚、受區(qū)位置是否隱蔽和受區(qū)皮膚曲率、炎癥刺激等均會影響移植后皮瓣血運的觀察[7]。皮瓣危象的搶救成功率與危象的發(fā)現(xiàn)及探查時間直接相關[8]。因此，及時準確地判斷血管危象十分關鍵。護理人員采用鐘表法將皮瓣分區(qū)觀察并記錄，分為“0-3區(qū)，3-6區(qū)，6-9區(qū)，9-12區(qū)”4個象限[9]，同時，予配備相同型號手電筒以保證固定光源。術后觀察頻率為：24 h內1次/h，24～72 h內1次/2 h。本例患者在術后第3 d皮瓣3-6區(qū)邊緣出現(xiàn)散在淡紫色花斑，張力正常，針刺后有暗紅色血液緩慢流出，各項凝血指標正常，立即報告醫(yī)生，考慮靜脈回流受阻所致。立即予拔除引流條、拆除部分縫線，觀察1h后發(fā)現(xiàn)花斑有擴大趨勢，即予低分子肝素鈣進行局部皮下注射，并且予針刺皮瓣放血，按摩皮瓣使瘀滯靜脈血流出，1h后觀察皮瓣花斑無擴大跡象。隨后予間斷放血，針刺皮瓣1次/2h；低分子肝素鈣于局部皮下注射1次/12h。術后第4d，觀察皮瓣顏色紅潤，張力正常，花斑消失，復查凝血功能指標無明顯異常；予停止間斷放血及皮下注射，未見花斑再次出現(xiàn)。

2.4 體位管理術后7 d內取平臥位，根據(jù)血管吻合情況，頭部略偏健側，忌偏患側，頭部兩側置沙袋以制動，以防血管蒂扭曲、受壓。

2.5 疼痛管理落實超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及個體化鎮(zhèn)痛的疼痛管理模式，以防因疼痛引起血管痙攣。術后24 h內，予PCA(Patient Controlled Analgesia)泵(0.075%布比卡因100mL+芬太尼0.2 mg)以4 mL/h維持；24～72 h內，予同樣PCA泵以2mL/h維持。同時，術后5 d內，聯(lián)合使用氟比洛芬酯50mg每12 h。應用VAS法進行疼痛評估，每次換藥前，評估疼痛值達4分，則按壓PCA泵臨時追加藥物劑量(1mL/h)1次。

2.6 引流管管理引流不暢或因出血形成血腫，可能對血管蒂造成壓迫，影響皮瓣血運。妥善固定引流管，每2 h擠壓引流管，避免堵塞、折疊及脫出；觀察并記錄引流液的量及性狀；觀察并記錄引流管傷口周圍有無滲血、腫脹、變硬。

2.7 感染的預防

2.7.1 口腔感染 術后口腔結構發(fā)生改變，口內腺體分泌增加，口腔自潔能力下降，常常有較多的分泌物積聚在口腔，易發(fā)生口腔感染、組織瓣壞死。有效預防感染，才能促進傷口愈合、功能恢復。因此，入院后即予動態(tài)評估口腔清潔度：6-10分為Ⅲ度，開口即能聞及口臭，口內有明顯分泌物；1-5分為Ⅱ度，開口說話時能聞及口臭，齒齦有少量黏液；0分為Ⅰ度，口腔無異味，齒齦間清潔[10]。術前進行全口潔治，清除牙結石，控制牙齦、牙周炎癥，減少口腔深部細菌。術后 7 d內，尤其是72 h內患者口腔軟組織水腫，活動受限，口內常滯留口水，及時予負壓吸出，保持口腔清潔。進行雙人配合的口腔沖洗：充分暴露沖洗視野，使用3%雙氧水聯(lián)合生理鹽水交替沖洗口腔，流動水沖洗的同時配合予負壓吸引。

2.7.2 切口感染 手術切口破壞了皮膚組織原有的皮膚保護屏障，因此，圍術期需做好切口感染的預防。首先，合理使用抗生素。其次，提供營養(yǎng)支持，提高抵抗力：圍術期由營養(yǎng)師制定個體化腸內營養(yǎng)支持方案，同時結合患者BMI、電解質、白蛋白及前蛋白數(shù)值評估患者營養(yǎng)狀況，由營養(yǎng)師及時做出調整。最后，密切觀察切口情況，有無腫脹或皮下波動感、有無分泌物。

2.7.3 肺部感染 入院后評估患者手術時間長、經全身麻醉、術后生活不能自理需長期臥床均易造成術后肺部感染。因此，入院后即予進行綜合肺部康復訓練，包括深呼吸、腹式呼吸、咳嗽咳痰方法的訓練；術后繼續(xù)進行肺康復訓練，同時指導并協(xié)助患者有效排痰?；颊咝g后48 h內痰液黏稠度Ⅱ度(中度黏痰)，痰液多難以自行咳出，約每30min一次予吸凈口腔及人工氣道的分泌物[11]，同時持續(xù)氣道濕化并通過霧化及靜脈給藥協(xié)助化痰。48 h后痰液黏稠度降低，為Ⅰ度(稀痰)，患者可間斷自行咳出。

2.8 血栓的預防采用Caprini評估量表，對患者圍術期的血栓風險進行動態(tài)評估。術前指導足趾屈伸、踝泵功能、股四頭肌等長舒縮功能鍛煉。術后第1 d，予行下肢動靜脈血管彩超檢查，排除血栓形成，即進行健側肢體氣壓泵治療；患肢予抬高15～30°，利于靜脈回流；密切觀察患肢足背動脈搏動、腫脹、疼痛及末梢血運情況；指導患者進行足趾屈伸活動。術后第2～6 d，在疼痛可耐受的情況下，增加踝泵功能、直腿抬高及股四頭肌等長舒縮功能訓練。術后第7 d，患者可在協(xié)助下于床邊進行非負重的站立，并完成從床上到椅子的轉移。術后第10 d，患者獨立完成使用助行器的短距離行走。

2.9 吞咽障礙的護理吞咽障礙可導致患者誤吸、窒息、肺炎、脫水、電解質紊亂、營養(yǎng)不良、心理社會交往障礙等并發(fā)癥，甚至死亡[12-13]。經口進食是營養(yǎng)攝入和生活質量的保障，盡早進行吞咽訓練，能改善吞咽功能，縮短鼻飼管留置時長，早日經口進食，促進患者康復和回歸社會。為提高患者術后吞咽功能訓練的效率，增加術前宣教內容：門德爾松吞咽法、聲門上吞咽的氣道保護訓練；下頜、雙唇、頰部及舌頭的主動運動訓練；吸管運動、唇部壓舌板運動、舌部壓舌板運動的被動運動訓練。入院后即予吞咽功能訓練，包括：氣道保護訓練、被動運動、主動運動。術后第1d開始每日進行吞咽功能評估，評估內容包括自主咳嗽、自主清嗓、喉上抬、反復唾液吞咽能力。根據(jù)評估結果，術后1～3d指導患者進行空吞咽；術后4～6d，予滴生理鹽水行吞水訓練，在避免嗆咳的情況下滴水次數(shù)逐日遞增；術后第7d，增加洼田飲水試驗，另外，在疼痛評分≤3的情況下進行主動及被動運動訓練；術后第8d，洼田飲水試驗Ⅱ級，進行V-VST試驗，確定可安全經口進食的食物型態(tài)為糖漿樣，一口量為5mL；術后第9d，進行飲水訓練，過程順利，予拔除胃管。

2.10 語言障礙的護理患者手術范圍廣，破壞性強，手術后唇、牙、頜骨等發(fā)音器官的位置及形態(tài)發(fā)生變化，影響語言功能。采用frenchay構音障礙評定法，根據(jù)構音功能狀況逐步進行發(fā)音體位訓練，唇、舌、頜、面部肌肉及呼吸肌群功能訓練，發(fā)音系統(tǒng)功能及發(fā)音技巧訓練[14-15]。術后第7d，患者拔除氣切套管，評估構音功能為重度障礙，除進行與吞咽功能訓練相同的主動及被動運動訓練外，還指導患者成功地依次發(fā)出“wu～”、“yi～”、“ba～”、“pa～”音。術后第8～9d，指導患者進行控制口內氣流訓練。術后第10d，患者構音障礙評定為中度障礙，語言清晰度有所提高，能完成部分發(fā)音，進行簡單的語言交流。

3 小 結

由于制備和塑型難度大，組織瓣的離體時間會相應延長，微血栓及血管內皮損傷的風險更高，這造成移植和搶救難度加大[16]，而數(shù)字化3D打印技術的應用很好地彌補了這一缺陷，保證了手術效果，縮短了手術時間，同時也減少了并發(fā)癥的發(fā)生。在快速康復理念的引導下，針對復雜的上頜骨修復重建技術，高難度的術后護理需求，我們依托多學科團隊的協(xié)作，根據(jù)患者實際情況制訂并實施了個性化的護理措施，及時有效地處理皮瓣危象，有效預防各種并發(fā)癥，針對供區(qū)肢體功能、吞咽功能及語言功能進行早期訓練，同時關注患者的心理健康，促進整體康復，幫助患者盡早回歸社會，提高患者的生存質量。