實(shí)習(xí)護(hù)生臨床思維能力培養(yǎng)研究現(xiàn)狀

張瑛琪,李云峰

1.濰坊醫(yī)學(xué)院,山東 261053;2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展,疾病的嚴(yán)重性、復(fù)雜性及醫(yī)患關(guān)系給護(hù)理事業(yè)帶來了新的挑戰(zhàn)。護(hù)士如何更好地適應(yīng)當(dāng)前形勢下的臨床需要,如何提高自身綜合素質(zhì)值得進(jìn)一步思考。護(hù)理臨床思維能力是按照護(hù)理程序?yàn)椴∪颂峁┱w護(hù)理的前提與基礎(chǔ),也是護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的有力保障[1-2]。護(hù)生是未來護(hù)理事業(yè)的主力軍,培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的臨床思維能力是提升護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵,也是護(hù)理教育的首要任務(wù)[3]。高等護(hù)理教育標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)生基本要求之一就是要具備初步運(yùn)用評判性思維和臨床決策的能力,保證安全、有效的臨床實(shí)踐[4]。臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)護(hù)生臨床思維能力的關(guān)鍵階段,也是護(hù)生完成護(hù)士角色轉(zhuǎn)變的重要途徑。重視護(hù)生在實(shí)習(xí)階段臨床思維的培養(yǎng),才能提高護(hù)生的專業(yè)素質(zhì),更好地幫助護(hù)生適應(yīng)復(fù)雜的臨床環(huán)境?，F(xiàn)就實(shí)習(xí)護(hù)生臨床思維能力的研究現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素進(jìn)行綜述,以期為實(shí)習(xí)護(hù)生臨床思維能力的培養(yǎng)提供參考。

1 護(hù)理臨床思維的概念

護(hù)理臨床思維能力是指護(hù)理人員運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對病人現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理問題進(jìn)行綜合分析、判斷、決策并實(shí)施護(hù)理措施的能力[5],包括批判性思維、系統(tǒng)思維、逆向思維、邏輯思維、循證思維等[6],但是并不單純等同于這些概念的綜合體[7],隨著時(shí)代的發(fā)展將不斷發(fā)生改變。正確的臨床思維有助于在變化和復(fù)雜的臨床環(huán)境中快速作出適當(dāng)?shù)呐袛嗪蜎Q策,護(hù)士臨床決策能力可能影響病人的預(yù)后[8-9]。

2 臨床思維能力測評工具

目前,國內(nèi)外對臨床思維能力評估的研究關(guān)注點(diǎn)主要是批判性思維和循證思維方面。國外針對批判性思維已研制開發(fā)出較為成熟的評價(jià)工具,信效度較好,應(yīng)用廣泛的量表包括批判性思維測試量表(Watson-Glaser Critical Thinking Appraisal,WGCTA)、加利福尼亞臨床思維技能測試問卷(the California Critical Thinking Skills Test,CCTST)、加利福尼亞批判性思維傾向問卷(California Critical Thinking Dispositions Inventory,CCTDI)。此外,還有一些比較常用的批判性思維測評工具,如Ennis-Weir批判性思維測試(Emis-Weir Critical Thinking Essay Test,EW-CTET)、Cornell批判性思維測試(Cornell Critical Thinking Test,CCTT)、批判性思維評估測試(the Critical Thinking Assessment Test,CAT)、醫(yī)學(xué)科學(xué)推理測試(Health Sciences Reasoning Test,HSRT)等[10]。由于文化、教育等差異,引用國外測評工具時(shí)應(yīng)綜合考慮量表的適用性,我國學(xué)者彭美慈等[11]修訂形成的中文版批判性思維能力測量表,能夠更好地反映我國學(xué)生的批判性思維能力,是國內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的批判性思維量表。循證思維能力應(yīng)用較廣泛的測評工具有循證實(shí)踐自我效能感量表(Evidence-Based Practice Self-efficacy Scale,EBPSES)、循證護(hù)理實(shí)施障礙量表(the Barrier Scale)、弗雷斯諾測試問卷(Fresno Test)等,護(hù)理領(lǐng)域的評估工具應(yīng)用最廣泛的是循證實(shí)踐知識、態(tài)度、行為問卷(Evidence-Based Practice Questionaire,EBPQ)[12]。目前,有關(guān)護(hù)理臨床思維能力評價(jià)方法不夠全面,缺乏系統(tǒng)、客觀的評價(jià)指標(biāo)體系。2011年郎軍添等[13]經(jīng)過臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐,總結(jié)出一套較為全面、簡便易行的臨床思維能力評估方法,但存在著評價(jià)機(jī)會(huì)不均等、主觀性等有待改進(jìn)的問題。2013年郭佳等[14]構(gòu)建了以護(hù)理程序理論為基礎(chǔ)的護(hù)理本科生臨床思維能力評價(jià)指標(biāo)框架。2015年宋俊巖[6]采用德爾菲法構(gòu)建了一套系統(tǒng)的適合我國醫(yī)學(xué)生實(shí)際情況的臨床思維能力評價(jià)指標(biāo)體系,包含批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力3個(gè)一級指標(biāo),尋求真相、思想開放等24個(gè)二級指標(biāo)。2018年胡月等[15]基于護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生專業(yè)和層次特點(diǎn),運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位研究生臨床思維能力評價(jià)指標(biāo)體系,其可行性還需要進(jìn)一步的實(shí)證研究。

3 護(hù)理臨床思維能力的培養(yǎng)方式

3.1 案例分析法

研究顯示,案例分析法能夠有效促進(jìn)護(hù)生臨床思維能力的提高[16-18]。護(hù)生在帶教老師的引導(dǎo)下,不斷對案例進(jìn)行分析和評估,通過積極的溝通、討論使學(xué)生從更深的認(rèn)知層面批判性地分析證據(jù)和處理問題。隨著多次案例分析的進(jìn)行,護(hù)生的臨床思維能力不斷提高。Englund[17]利用不完整的案例,循序漸進(jìn)地給參與者提供臨床信息,而不是一次提供所有案例信息,鼓勵(lì)學(xué)生搜集信息,進(jìn)行邏輯推理和臨床數(shù)據(jù)分析等,有助于培養(yǎng)其批判性思維。崔璨等[18]將進(jìn)展性的案例教學(xué)用于護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床思維訓(xùn)練,效果優(yōu)于常規(guī)教學(xué)法,提升了實(shí)習(xí)護(hù)生的批判性思維能力、系統(tǒng)思維能力、循證思維能力。

3.2 以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem based learning,PBL)

PBL教學(xué)法主張學(xué)生通過自學(xué)、分析、討論和小組協(xié)作等方式解決問題,被認(rèn)為是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生綜合思維能力和自主學(xué)習(xí)能力的一種重要方法[19]。老師在這個(gè)過程中是學(xué)習(xí)的促進(jìn)者,可給予學(xué)生更多的支持、反饋和鼓勵(lì)。問題的解決是一個(gè)系統(tǒng)化的過程,學(xué)生在解決問題的過程中發(fā)展批判性思維能力,通過分析、評估、推理得到證據(jù),提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,使其主動(dòng)參與到學(xué)習(xí)中,從而提高臨床思維能力[20]。Zhao等[19]研究證實(shí)了PBL教學(xué)法在提高學(xué)生的臨床思維技能、團(tuán)隊(duì)合作技能、溝通技能、理解能力和知識吸收能力等方面的有效性。Liu等[21]研究認(rèn)為,結(jié)合了PBL的混合教學(xué)法比單純講座教學(xué)效果要好,可以更好地讓學(xué)生為臨床所需的綜合技能作好準(zhǔn)備。

3.3 模擬教學(xué)法

模擬教學(xué)類型較多,如情景模擬、模擬器模擬、虛擬模擬、角色扮演模擬等[22]。臨床實(shí)習(xí)中存在一些與病人護(hù)理和安全相關(guān)的道德問題,護(hù)生實(shí)踐的機(jī)會(huì)減少,可以采用模擬方法使護(hù)生在安全的環(huán)境中進(jìn)行體驗(yàn)式學(xué)習(xí),間接體驗(yàn)自己決策的后果,幫助護(hù)生適應(yīng)臨床[23]。凌陶等[24]對護(hù)生進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人情景模擬教學(xué);Son[25]在產(chǎn)科護(hù)理實(shí)習(xí)生中使用高保真的產(chǎn)婦模擬器,證明模擬教學(xué)法是促進(jìn)臨床思維的有效策略。王曉曉等[26]在護(hù)生的臨床帶教中將情景模擬教學(xué)與PBL教學(xué)法相結(jié)合,促進(jìn)了護(hù)生理論與實(shí)踐能力的提高,有助于培養(yǎng)護(hù)生的綜合能力,提升護(hù)生臨床思維能力。盡管大多數(shù)研究表明,模擬教學(xué)有助于提高護(hù)生的臨床思維能力,但也有研究產(chǎn)生了不同的結(jié)果,可能與干預(yù)時(shí)間短和樣本量較小有關(guān)[27]。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的迅速發(fā)展和計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用,使網(wǎng)絡(luò)虛擬教學(xué)越來越受到關(guān)注。目前,國外多個(gè)研究團(tuán)隊(duì)開發(fā)了基于虛擬病例的臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)用于護(hù)理教學(xué)中,如DxR Nursing SELECT、vSim for Nursing和FIRST2ACT等[28]。通過與計(jì)算機(jī)的交互式應(yīng)答,將操作者“卷入”計(jì)算機(jī)的虛擬臨床情景中,模擬診治、護(hù)理病人,培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立思考和解決問題的能力。國內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院購買了國外的臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng),由于購置成本高,東西方文化的差異、教學(xué)場地受限等,很難在臨床帶教中普及。邵佩等[29]設(shè)計(jì)了示教反示教系統(tǒng)、高端模擬人、DxR Clinician三者結(jié)合的護(hù)理數(shù)字化模擬教學(xué)體系,結(jié)果表明該系統(tǒng)能提高護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力、處理綜合病歷的能力及臨床思維能力等核心能力。陳利群等[30-31]自主研發(fā)了護(hù)理臨床思維訓(xùn)練平臺(tái),但由于時(shí)間的限制還沒有在大規(guī)模教學(xué)中運(yùn)用以驗(yàn)證其效果。

3.4 反思教學(xué)法

反思被定義為根據(jù)知識、行動(dòng)和反饋,通過回顧實(shí)踐進(jìn)行主動(dòng)學(xué)習(xí)。反思作為一種教學(xué)方法,可以有效地發(fā)展和促進(jìn)批判性思維[32]。反思的最好方式就是寫下來,反思性寫作提供了對資料進(jìn)行整合和整理的空間,如日記或其他形式的記錄[33]。反思日志可以讓護(hù)生有時(shí)間思考自己的行為,是連接理論和臨床實(shí)踐的橋梁,也是分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、鞏固所學(xué)知識、培養(yǎng)學(xué)生綜合能力的工具。杜靜等[34]對護(hù)生撰寫實(shí)習(xí)反思日志的研究顯示,臨床實(shí)習(xí)中,護(hù)生撰寫反思日志,有利于培養(yǎng)其評判性思維能力,提升其臨床實(shí)踐綜合能力。有研究發(fā)現(xiàn),實(shí)習(xí)期間的反思性訓(xùn)練提高了護(hù)生的批判性思維能力,提高了他們在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域快速增長的需求下臨床實(shí)踐的能力[35]。

3.5 概念圖教學(xué)法

概念圖最初是由美國康奈爾大學(xué)的Novak教授提出,是將復(fù)雜的知識與概念以圖解的方式直觀地、結(jié)構(gòu)化地展現(xiàn)出來,是組織和整合知識、解釋思維過程的一種工具[36]。概念圖是優(yōu)化護(hù)生思維模式的一種有效方式,在制作概念圖的過程中,促使護(hù)生從整體角度對護(hù)理知識進(jìn)行分析、推理,并進(jìn)行歸納與演繹,從而形成樹狀圖式的邏輯思維,進(jìn)而提高自身思維能力。李瑞等[37]采用概念圖教學(xué)法進(jìn)行臨床帶教,有助于提升護(hù)生的批判性思維能力,培養(yǎng)護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力、獨(dú)立思考以及解決問題的能力。Bilik等[38-39]研究指出,概念圖作為一種教學(xué)策略對護(hù)生的批判性思維有積極影響。由于概念圖難度大,比較費(fèi)時(shí),所以在國內(nèi)持續(xù)整個(gè)臨床實(shí)習(xí)過程的研究相對較少。

3.6 循證護(hù)理教學(xué)法

隨著循證護(hù)理理念的興起,循證護(hù)理教學(xué)方法也被用于臨床教學(xué)中。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比,循證護(hù)理教學(xué)方法更能提高護(hù)生處理問題的能力,幫助他們做出有效和明智的決策,是促進(jìn)護(hù)生批判性思維的有效方法[40]。何花等[41-42]研究表明,循證護(hù)理教學(xué)法在培養(yǎng)護(hù)生評判性思維能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。一項(xiàng)Meta分析指出,循證教學(xué)法和PBL教學(xué)法在提高護(hù)生評判性思維能力方面最具優(yōu)勢[43]。

3.7 其他教學(xué)法

丁建成等[44-46]提出,在臨床帶教中可以通過提問的方式來訓(xùn)練護(hù)生的思維,促進(jìn)護(hù)生的思考。胡穎輝等[47-48]研究表明,以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的多元化教學(xué)模式組護(hù)生的理論成績、臨床思維能力評分高于傳統(tǒng)教學(xué)模式的護(hù)生。顧淑芳等[49]將King達(dá)標(biāo)理論聯(lián)合回授法應(yīng)用于臨床帶教工作中,強(qiáng)調(diào)互動(dòng)式教學(xué)模式,注重老師和實(shí)習(xí)護(hù)生的相互溝通及對學(xué)習(xí)效果的反復(fù)評價(jià),提高了實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力及臨床思維能力。

4 臨床思維能力的影響因素

4.1 護(hù)生自身的差異

4.1.1 文化程度

護(hù)生的文化程度越高,臨床思維能力越高。周洋等[50]采用中文版批判性思維能力測量表對臨床實(shí)習(xí)護(hù)生批判性思維能力的調(diào)查顯示,本科護(hù)生批判性思維能力總體強(qiáng)于?？谱o(hù)生。文化程度高的護(hù)生認(rèn)知能力、分析能力較強(qiáng),考慮問題更全面。不同層次、不同院校的培養(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置等不同,會(huì)對護(hù)生的臨床思維有一定的影響。上述結(jié)果表明,提高學(xué)歷有利于提高護(hù)生的臨床思維能力。

4.1.2 實(shí)習(xí)時(shí)間

實(shí)習(xí)是每個(gè)護(hù)生的必經(jīng)階段,已實(shí)習(xí)時(shí)間是實(shí)習(xí)護(hù)生臨床思維能力的重要影響因素。王志敏[51]采用醫(yī)學(xué)生臨床思維能力評估量表對實(shí)習(xí)護(hù)生的調(diào)查顯示,實(shí)習(xí)時(shí)間越長,護(hù)生的臨床思維能力越強(qiáng)。與宋俊巖[6]的研究結(jié)果類似。實(shí)習(xí)時(shí)間越長、輪轉(zhuǎn)科室越多,護(hù)生接觸的病例資料、理論知識和積累的臨床經(jīng)驗(yàn)越多,越有利于臨床思維能力的提升。

4.1.3 查閱資料頻次

求知能力強(qiáng)的實(shí)習(xí)護(hù)生,會(huì)通過主動(dòng)查閱書籍、查找專業(yè)文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)資料等方式來增加自己的專業(yè)知識,掌握最新的研究動(dòng)態(tài)、護(hù)理前沿和技術(shù)。通過大量的文獻(xiàn)閱讀,護(hù)生的科研思維能力、分析和總結(jié)能力會(huì)得到鍛煉,有利于護(hù)生學(xué)會(huì)全面分析問題、解決問題的方法,從各方面提高自己的綜合能力。

4.1.4 對護(hù)理專業(yè)的態(tài)度

專業(yè)態(tài)度和應(yīng)對方式對提高臨床思維能力有積極的影響[52]。對本專業(yè)越認(rèn)可、態(tài)度越積極,越能激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)的興趣。在實(shí)習(xí)過程中更能發(fā)揮主觀能動(dòng)性,主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、分析問題,更愿意接受新事物和適應(yīng)新環(huán)境。

4.2 教育者的影響

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理教育的一個(gè)重要階段,帶教老師的言傳身教是影響護(hù)生臨床思維的重要因素之一,帶教老師的臨床思維能力會(huì)在一定程度上影響護(hù)生解決臨床問題的思維方式[53-54]。護(hù)士的工作量大、強(qiáng)度高,高質(zhì)量的師資團(tuán)隊(duì)可以指導(dǎo)護(hù)生逐步形成良好的思維習(xí)慣。

4.3 社會(huì)文化的影響

研究顯示,不同國家護(hù)生批判性思維水平不同[55-56],與各國文化、學(xué)習(xí)環(huán)境和教學(xué)方法差異有關(guān),一些護(hù)生受到傳統(tǒng)思想的影響害怕犯錯(cuò)、不敢質(zhì)疑老師,習(xí)慣被動(dòng)接受知識,影響護(hù)生批判性思考能力的培養(yǎng)[57]。另外,選擇任何評估工具時(shí)都要考慮文化適應(yīng)性。有學(xué)者指出,臨床思維能力評估工具直接翻譯后使用,可能是導(dǎo)致護(hù)生批判性思維得分較低的主要原因[58]。臨床護(hù)士工作多為執(zhí)行醫(yī)囑和常規(guī)技術(shù)操作,不需要進(jìn)行過多的思考,影響護(hù)士的認(rèn)知、思維習(xí)慣[56],進(jìn)而影響護(hù)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

5 小結(jié)

臨床思維能力的形成是一個(gè)漫長的、不斷發(fā)展變化的動(dòng)態(tài)過程,學(xué)校和醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)該加強(qiáng)對護(hù)生臨床思維能力培養(yǎng)的重視,強(qiáng)化師資隊(duì)伍建設(shè),推進(jìn)護(hù)理教學(xué)改革和創(chuàng)新,提升護(hù)生的臨床思維能力。今后可從護(hù)生臨床思維能力的測評方法、教學(xué)模式和影響因素等方面進(jìn)行進(jìn)一步研究,以利于護(hù)生臨床思維能力的培養(yǎng),提升護(hù)理人才的培養(yǎng)質(zhì)量。