對完善我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系的思考

徐贊,崔文虎,王淑敏,李紹華

(安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院,安徽合肥230032)

2020年7月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》指出醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”[1],對醫(yī)?；鸢踩岢隽烁叩囊?。學(xué)者們著眼于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的發(fā)展現(xiàn)狀,在理論上對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管的研究如火如荼,在實(shí)踐上,各地對醫(yī)保基金法律法規(guī)的探索也從未停止。這必然要求我們思考法律關(guān)系在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的呈現(xiàn)形式及其特別之處?；谶@些問題,筆者從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系的主體、客體、內(nèi)容等方面進(jìn)行深入的研究,為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系提供參考。

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系存在的問題

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、運(yùn)營、管理和監(jiān)督等過程中所涉及的主體之間具體的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系,包括主體、客體和內(nèi)容三部分。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系的主體是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)所有當(dāng)事人的總和,如醫(yī)療保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人和監(jiān)督機(jī)構(gòu)等;客體是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)過程中的物質(zhì)幫助權(quán)、物品和行為的總和,如醫(yī)保基金、管理行為和監(jiān)督行為等;內(nèi)容是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)主體所承擔(dān)的權(quán)利和義務(wù)的總和[2-3]。目前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系分為基礎(chǔ)法律關(guān)系、行政法律關(guān)系以及監(jiān)督法律關(guān)系[4]。

(一)基礎(chǔ)法律關(guān)系主體工作落實(shí)不具體

基礎(chǔ)法律關(guān)系包括以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人和用人單位為主體的保險(xiǎn)關(guān)系,以醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的合同協(xié)議關(guān)系,以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人為主體的醫(yī)療關(guān)系[5]。

1.醫(yī)保經(jīng)辦管理粗放。作為醫(yī)療保險(xiǎn)的主要管理部門,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任較多,目前醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)很多方面還未形成統(tǒng)一規(guī)范,如門診慢特病待遇[6]、異地就醫(yī)報(bào)銷困難[7-8]等,經(jīng)辦效率不高,醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理呈現(xiàn)粗放式發(fā)展。

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)組別套高現(xiàn)象頻發(fā)。在開展DRG/DIP支付之后,各地市醫(yī)院對于獲得的醫(yī)保基金補(bǔ)償存在較大爭議,造成醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲得更多的利益補(bǔ)償,利用醫(yī)患雙方的信息不對稱誘導(dǎo)患者,通過誘導(dǎo)服務(wù)、調(diào)整主診斷、虛增診斷、虛增手術(shù)等方式為患者提供不必要的服務(wù),以此獲得更多的收入[9-10]。

3.部分居民參保意愿不強(qiáng)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合整合不僅提升了醫(yī)?；鹗褂眯?還提高了參保人的保障水平,但也帶來了新的問題,主要表現(xiàn)為參保群體結(jié)構(gòu)失衡、部分居民參保意愿不強(qiáng),特別是青年群體。這類人群身體素質(zhì)良好,上繳相同的費(fèi)用但享受保險(xiǎn)的待遇卻遠(yuǎn)差于其他群體,因此心理落差較大,故而不愿意參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)[11-12]。

(二)行政法律關(guān)系客體所屬權(quán)不明確,各部門協(xié)作機(jī)制不暢通

行政法律關(guān)系包括以醫(yī)保局、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為主體的具有行政隸屬關(guān)系的內(nèi)部行政法律關(guān)系,以醫(yī)保局以及稅務(wù)部門、財(cái)務(wù)部門、衛(wèi)健部門、藥監(jiān)部門和審計(jì)部門為主體的同級之間的外部行政法律關(guān)系[13-14]。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保局存在職能交叉。當(dāng)前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)保局承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金行政監(jiān)管責(zé)任,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為事業(yè)單位負(fù)責(zé)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù),即“管辦分開”。然而經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在實(shí)際工作中擁有“運(yùn)動員”和“裁判員”的雙重身份,同時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦稽核與醫(yī)保局的行政監(jiān)管均屬于行政檢查,在實(shí)際工作中經(jīng)辦稽核與行政監(jiān)督的工作職責(zé)難以厘清,易造成職能交叉[15-16]。

2.外部行政各部門缺乏有效協(xié)調(diào)溝通機(jī)制。醫(yī)?；鸬恼骼U、運(yùn)營、監(jiān)管、支付涉及醫(yī)保局、稅務(wù)局、財(cái)政局、審計(jì)局和衛(wèi)生健康委員會等多個(gè)部門。由稅務(wù)部門向參保人征繳保費(fèi),財(cái)政部門建立財(cái)政專戶對征繳來的醫(yī)?；疬M(jìn)行管理,財(cái)政部門撥付給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),各部門共同對醫(yī)?；疬M(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)保局、稅務(wù)局、財(cái)政局、審計(jì)局和衛(wèi)生健康委員會等部門對醫(yī)?；鸬墓芾矸绞讲煌?工作側(cè)重點(diǎn)也不同,無法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌兼顧,一定程度上會影響各行政主體之間的協(xié)調(diào)配合[17]。

(三)監(jiān)督法律關(guān)系內(nèi)容不明晰

監(jiān)督法律關(guān)系包括以人民政府和醫(yī)保行政機(jī)構(gòu)為主體的一般監(jiān)督法律關(guān)系,以審計(jì)部門、財(cái)政部門、稅務(wù)部門和物價(jià)部門為主體的職能監(jiān)督法律關(guān)系,醫(yī)保局對基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)行監(jiān)督的專門監(jiān)督法律關(guān)系,以及除基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督系統(tǒng)之外的社會監(jiān)督法律關(guān)系[3]。

1.一般監(jiān)督未能與時(shí)俱進(jìn)。醫(yī)療保障局等相關(guān)部門管理人員接受新事物需要一定時(shí)間,落實(shí)工作相對存在滯后性。例如,目前各地市要求落實(shí)DRG/DIP支付方式,部分管理人員對政策理解程度不夠,DRG/DIP的醫(yī)?；鸨O(jiān)管、績效評價(jià)等政策也亟須制定,開展DRG/DIP的監(jiān)管工作迫在眉睫。

2.職能監(jiān)督監(jiān)管權(quán)力分散?！渡鐣ｋU(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律條例只提出各職能監(jiān)督主體配合醫(yī)療保障局做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作,并沒有對職能監(jiān)管主體的職責(zé)進(jìn)行具體劃分,造成職能監(jiān)督各主體基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面的權(quán)責(zé)混雜,監(jiān)管力量分散,各自職責(zé)相近,不能形成嚴(yán)密的監(jiān)督體系。財(cái)務(wù)、審計(jì)、物價(jià)部門的監(jiān)管人員對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)政策不了解,基本醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)性不強(qiáng),不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全問題,職能監(jiān)督難盡全力[11,17]。

3.社會監(jiān)督主體未充分利用監(jiān)督權(quán)。從個(gè)人利益角度而言,參保人和用人單位局限于自身,更關(guān)注于繳納保費(fèi)后自身的權(quán)益是否得到了保障,而忽略了從宏觀角度上基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全。從社會輿論角度來看,信息時(shí)代社會輿論具有較強(qiáng)的威懾力。自媒體如雨后春筍般涌現(xiàn),部分自媒體人為了吸引公眾注意力,歪曲或夸大醫(yī)保基金監(jiān)管的情況,因此很難確保信息的正確性,還有可能誤導(dǎo)群眾思維[18]。

二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系存在問題的原因分析

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律體系不健全

法律法規(guī)層面上,當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金方面的政策法規(guī)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》《社會保險(xiǎn)法》中沒有對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金相關(guān)監(jiān)管部門及其權(quán)利與義務(wù)進(jìn)行敘述?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管方面最權(quán)威的法規(guī)是《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,該條例從基金使用、監(jiān)督管理、法律責(zé)任3個(gè)方面對醫(yī)?；鸢踩龀隽嗣鞔_要求。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌地區(qū)多,各統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參差不齊,條例中對于騙保行為采取倍數(shù)法進(jìn)行罰款。然而,北京、上海和深圳等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)騙保行為存在極大的獲利空間,采取倍數(shù)法罰款違法機(jī)構(gòu)將無法承擔(dān)付款數(shù)額,這與行政處罰的 “處罰教育”功能相背離。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員專業(yè)素質(zhì)參差不齊

2018年起,全國大部分地市成立醫(yī)療保障局,對醫(yī)療保障進(jìn)行集中管理。由于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)在我國起步相對較晚,醫(yī)療保障局大部分管理人員抽調(diào)于衛(wèi)生健康委員會、人力資源和社會保障局等部門,導(dǎo)致從事醫(yī)療保險(xiǎn)的管理人員專業(yè)性不足,對于醫(yī)療保險(xiǎn)方面政策的理解能力和執(zhí)行能力具有滯后性,醫(yī)療保險(xiǎn)管理呈現(xiàn)粗放式發(fā)展。

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系不斷變化

1998—2018年,醫(yī)保經(jīng)歷了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的建立以及新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合。在此過程中,基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政法律關(guān)系不斷發(fā)生變化,主體不僅涉及人社局、衛(wèi)健委等主管部門,參保人主體范圍也不斷擴(kuò)大。直至2018年5月國家醫(yī)保局掛牌,城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)均由醫(yī)保局主管,基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制才逐漸穩(wěn)定。此過程不僅涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門的變化,財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)健等部門相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)也發(fā)生了變化。醫(yī)保局成立后,基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制不斷完善,但是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系還不夠成熟。例如,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人之間是委托關(guān)系還是服務(wù)買賣的債權(quán)關(guān)系尚不明確,如果雙方基于醫(yī)療服務(wù)的買賣形成債權(quán)關(guān)系,那么醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為付費(fèi)方是否參與到雙方的債權(quán)關(guān)系中;或者由政府作為保險(xiǎn)人與參保人形成保險(xiǎn)關(guān)系,由政府委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的委托關(guān)系[19]。同時(shí)醫(yī)保局和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)界限尚待厘清,醫(yī)保局、財(cái)政、稅務(wù)、衛(wèi)健等部門之間的協(xié)作機(jī)制也需要進(jìn)一步完善。

(四)醫(yī)保基金監(jiān)管部門權(quán)限厘定不清

立法先行是基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的基礎(chǔ),目前我國仍沒有從法律層面對基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督法律關(guān)系進(jìn)行界定,《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中對醫(yī)療保險(xiǎn)行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)權(quán)利義務(wù)作出明確規(guī)定,然而對同級相關(guān)部門并沒有給出明確的要求,只是在條例中提到“縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作”,沒有對其他有關(guān)部門進(jìn)行說明,更沒有對有關(guān)部門的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行解釋。同時(shí)《社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》更多是從政策上對相關(guān)監(jiān)管部門進(jìn)行簡單描述,對財(cái)務(wù)部門、審計(jì)部門、物價(jià)等醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門的權(quán)利和義務(wù)沒有明確規(guī)定,各監(jiān)管部門權(quán)限厘定不清。這種情況不僅難以發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門的監(jiān)管能力,還影響各監(jiān)管部門之間監(jiān)管合作,無法形成穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部監(jiān)察系統(tǒng)。

三、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系的對策建議

(一)健全完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金立法機(jī)制

針對醫(yī)保局成立后涉及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的相關(guān)主體,將《社會保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)和政策文件進(jìn)行歸納整理。2021年2月,國務(wù)院頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》提出,醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合[20]。隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作落入尾聲,各省落實(shí)醫(yī)?；鹗屑壗y(tǒng)籌,積極探索省級統(tǒng)籌,市縣級人民政府及有關(guān)醫(yī)保部門的工作內(nèi)容變更導(dǎo)致法律關(guān)系發(fā)生變化,因此需要從法律關(guān)系角度對各省市縣醫(yī)保有關(guān)部門職責(zé)進(jìn)行規(guī)定。對于欺詐騙保等行為,應(yīng)堅(jiān)持處罰與教育相結(jié)合,規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域的行政處罰程序。針對欺詐騙保等行為地方醫(yī)保基金監(jiān)管都作出了有關(guān)規(guī)定,上海、浙江和安徽等省市制定了醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法。例如,《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》規(guī)定“責(zé)令退回已由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的相關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,并處以3萬元以上10萬元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的,處以10萬元以上30萬元以下的罰款”。

(二)加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳

一方面,各地市醫(yī)保局、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過新聞媒體和報(bào)紙雜志等方式,更快速、便捷地向群眾普及基本醫(yī)療保險(xiǎn)知識,加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳,提高城鄉(xiāng)居民參保意愿。另一方面,通過相關(guān)平臺及時(shí)發(fā)布基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策解讀,促進(jìn)公眾了解、接受基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策,正確引導(dǎo)的同時(shí)還能及時(shí)獲得反饋并做出相應(yīng)調(diào)整。

(三)加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾砣藛T專業(yè)素質(zhì)建設(shè)

針對現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中出現(xiàn)的新問題,應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管人員素質(zhì)建設(shè),尤其針對DRG/DIP醫(yī)?；鹬Ц斗绞介_展專業(yè)知識培訓(xùn)。醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革是深化醫(yī)保改革的重要環(huán)節(jié)。當(dāng)前DRG和DIP支付方式改革仍然有很多問題亟待解決,如DRG/DIP醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)和醫(yī)保支付方式評價(jià)等,淮南、廣東、杭州等地已經(jīng)出臺相關(guān)政策[21-23],各地市應(yīng)該在借鑒經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上根據(jù)本地實(shí)際情況推陳出新。

(四)建立協(xié)同合作的基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督體系

明確物價(jià)、審計(jì)等監(jiān)管部門的權(quán)利義務(wù),厘定其監(jiān)管權(quán)限,才能更好地發(fā)揮財(cái)政部門、審計(jì)部門和物價(jià)部門的監(jiān)管職能,完善職能監(jiān)督體系。堅(jiān)定落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)“管辦分開”,醫(yī)保局需要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管中承擔(dān)更多的責(zé)任,強(qiáng)化醫(yī)保局的監(jiān)督作用。建立以醫(yī)保局為核心,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、審計(jì)和財(cái)務(wù)等部門為輔助的監(jiān)管體系,基于醫(yī)保基金的預(yù)算、征繳、運(yùn)營、支付各環(huán)節(jié)進(jìn)行對醫(yī)?；疬M(jìn)行全流程監(jiān)管,并確定各監(jiān)管主體分工,厘清職責(zé)。在醫(yī)?；鸬念A(yù)算和運(yùn)營管理中,由財(cái)務(wù)部門自監(jiān)自審,并由醫(yī)保局以及稅務(wù)、審計(jì)部門對其監(jiān)管;在醫(yī)?；鸬恼骼U、支付過程中,以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為監(jiān)管對象,由醫(yī)保局、審計(jì)等部門聯(lián)合監(jiān)管。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立專門的醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門,確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保基金透明化,建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督平臺,發(fā)揮人民政協(xié)、群眾團(tuán)體和社會媒體的作用,接受社會監(jiān)督,完善社會監(jiān)督體系。

當(dāng)前,基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理部門間仍存在職能重復(fù)的問題,歸根結(jié)底就是現(xiàn)階段沒有厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系才能明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)部門的權(quán)責(zé)利,從而確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金的安全、合理使用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系不是一成不變的,它會隨著新的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策出臺而不斷變化,這就要求我們注重基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金法律關(guān)系的時(shí)效性。