臟器懸吊技術在腹腔鏡手術中的應用

陳志宏 王云霞 許 莉 王赫男

（哈爾濱市第四醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150026）

腹腔鏡手術技術的廣泛應用和飛速發(fā)展，為外科醫(yī)生發(fā)揮臨床技能提供了廣闊空間。在腹腔鏡手術中因重力作用，腹腔臟器會自然垂落，也給手術醫(yī)生在操作中增添了不少麻煩和困擾，有時無奈下只好增添操作孔去完成臟器的懸吊，以保證有效的手術空間和視野。但是，同時也增加了患者的創(chuàng)傷和手術的難度，有時甚至導致不必要的并發(fā)癥出現，造成難以預料的不良后果。近年來，我院在腹腔鏡應用實踐中，根據手術時的具體情況，利用臟器懸吊技術，對影響手術術野暴露的器官進行懸吊，或者對預切除器官進行懸吊，有效解決了上述難題，取得了良好效果，積累了一定經驗?，F就臨床常用懸吊技術總結分享如下。

1 臟器遮擋手術野時的懸吊技術

1.1 肝臟懸吊。腹腔鏡進行上腹部手術時，經常由于肝臟左葉尤其是左外葉的遮擋，使手術野不能有效暴露，特別是進行胃切除時，大部分胃小彎側組織在左外葉肝臟的覆蓋之下，稍有不慎即可造成肝臟損傷。而且，由于肝臟的阻擋，胃左右動靜脈的暴露比較困難，血管處理難度增加。我院采用“V”形或“W”形懸吊法將肝臟左外葉和全部左葉懸吊，可以有效解決肝臟對手術野的遮擋難題。具體方法：（1）準備1～2 根雙面帶針的荷包縫線，將荷包針自左上腹刺入腹腔，將荷包針在左上腹肋緣下刺出；（2）在腹腔內將一枚Hem-lock 夾帶住縫線的頂端，尋找膈肌腳處的結締組織夾閉Hem-lock，將縫線與膈肌腳固定在一起；（3）腹壁外將縫線兩端拉緊，配合腹腔內將縫線的兩支搭在肝臟左外葉下方，完成“V”形的肝臟懸吊。如需將整個肝臟左葉懸吊，則進行第四步：從劍突下刺入荷包針，自肝圓韌帶左側進入腹腔，繞過肝圓韌帶后自肝圓韌帶右側刺出，其它步驟和“V”形懸吊相同，加上前一步“V”形懸吊，這樣就完成了對肝臟的“W”形懸吊。實踐證明：經過肝臟有效懸吊后，肝臟遮擋手術野情況得到有效解決。

1.2 子宮懸吊。腹腔鏡下腹腔手術時，子宮的遮擋往往使盆腔的顯露比較困難，這一點在老年女性患者中尤其突出，對腹腔鏡下的直腸手術形成較大困擾。我院采用子宮懸吊方法解決了這一難題。具體方法：（1）準備一根雙面帶針的荷包縫線，將兩根荷包針分別自左、右下腹刺入腹腔；（2）將兩根荷包針分別自子宮闊韌帶的一側刺入，另一側刺出，再從腹壁刺出；（3）腹腔外將荷包縫線拉緊，腹腔內配合調整縫線位置，將子宮懸吊至上腹壁；（4）術畢將縫線在腹腔內剪斷，腹腔外拉出。實踐證明：子宮懸吊后盆腔的手術視野清晰，可以有效縮短手術時間，降低手術風險。

2 輔助操作時的懸吊技術

2.1 膽囊懸吊。腹腔鏡膽囊切除（LC）手術已成為各類膽囊疾病手術的首選術式。由于這種微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、操作難度相對較低、手術風險較小，已被廣大醫(yī)生患者所認可，并在各級醫(yī)院得到廣泛推廣應用。但是，LC 手術并非每一例都是波瀾不驚太太平平，當膽囊急慢性炎癥較重時，周圍組織的粘連可以影響膽囊三角的解剖關系，膽囊本身也會出現嚴重纖維化而使操作者無法夾持，尤其是個別患者膽囊管的解剖變異，更增加了手術的困難。目前流行的三孔法、減孔法和單孔法LC，由于操作的器械數量所限，遇到各種困難情況更會增加手術風險，引起各種合并癥，影響醫(yī)療安全。實踐中，我院采用了膽囊懸吊法輔助牽拉膽囊，增加了對膽囊的控制，提供一個可變的角度，有利于暴露膽囊三角。同時，解決了慢性膽囊炎時膽囊夾持困難的問題。具體方法：（1）準備一根雙面帶針的荷包縫線，將縫針自膽囊底在體表的投影處刺入；（2）將縫針經膽囊底貫穿進行”8”字縫合后從右上腹壁刺出；（3）體外將縫線尾端打結，由助手控制膽囊底的位置，根據手術暴露需要牽拉膽囊。（4）膽囊游離切除后在腹腔內切斷縫線，自腹壁外抽出。實踐證明：膽囊懸吊術的應用，可以有效解決LC 時膽囊的牽拉困難、膽囊三角的暴露不清以及操作孔數量不足的問題，可以有效縮短手術時間，減少手術合并癥。

2.2 闌尾懸吊。腹腔鏡闌尾切除術（LA）在微創(chuàng)手術全面爆發(fā)的大背景下，也在各基層醫(yī)院廣泛施行，同LC類似，很多外科醫(yī)生為了追求“微創(chuàng)”，不斷挑戰(zhàn)手術難度。但是，復雜的LA 手術同樣會造成較大的醫(yī)療風險。而且，公眾對LA 手術的認知停留在“小手術”“零風險”的層面，一旦出現嚴重手術并發(fā)癥，往往會造成醫(yī)療糾紛，影響社會穩(wěn)定。LA 手術的關鍵點在于闌尾系膜的處理和闌尾殘端的處理，多數手術相關的并發(fā)癥源于這兩個部位的操作不當。闌尾位于盲腸末端，通常活動度較大，手術中往往需要單獨的器械進行固定才能完成操作。這就意味著順行切除闌尾時，多數情況下只有一把器械來處理闌尾系膜，增加了手術難度，也潛伏著不安全因素。我院采用闌尾懸吊技術將闌尾向上腹壁牽拉，解放了雙手來進行操作，猶如多了一個助手。具體操作：（1）準備一根雙面帶針的荷包縫線，將縫針自闌尾在體表的投影處刺入；（2）用一個器械將闌尾提起，用持針器將縫針穿過闌尾系膜；（3）用Hem-lock 夾將縫線的兩端貼緊闌尾夾閉，使縫線環(huán)繞闌尾，便于操作；（4）將縫針穿出上腹壁，在腹壁外向上方牽拉闌尾，暴露闌尾系膜及根部。闌尾切除后可將懸吊縫線與闌尾一同取出。實踐證明：闌尾懸吊技術的應用，使得腹腔鏡闌尾切除更加安全、便捷，提高了手術效率，值得基層醫(yī)院推廣使用。

腹腔鏡技術的普及極大地推動了普外科的發(fā)展，近年來隨著這項技術的實踐應用，很多先行者不斷嘗試各種方法，使手術安全性不斷提高，各種創(chuàng)傷不斷降低。臟器懸吊技術正是在這一背景下的產物。首先，手術區(qū)域的暴露在腹腔鏡手術中比開腹手術有著更為重要的作用，甚至決定著手術的成敗。我院采用1～2 根縫線將上腹部的肝臟、下腹部的子宮進行適當懸吊，解決了臟器對手術野的覆蓋和阻擋的問題。其次，預切除臟器在切除過程中的朝向，決定了手術的進程和術后的安全。我院采用1 根縫線將膽囊或闌尾向手術時需要的方向牽拉，有力地支持了重點區(qū)域的操作，成為手術成功的重要環(huán)節(jié)。

總之，腹腔鏡下臟器懸吊技術，可有效解決腹腔鏡手術時空間和視野暴露不足問題，是一種簡便易學、安全有效的技術，值得各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院初學者嘗試。