腦卒中后吞咽障礙病人超聲評估標準的研究

陳 丹,曹海風,蔡 琦

卒中后易發(fā)生吞咽障礙,而因吞咽障礙導致的誤吸具有高發(fā)病率、高病死率的特點,容易引發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)攝入不足、體質量減輕、水電解質失衡及脫水等[1-3]。吞咽障礙如得不到及時有效的治療,將給病人的康復和生活質量帶來重大影響,甚至危及生命[4-5]。吞咽造影檢查是當下吞咽障礙診斷的金標準[6-7],但是會產生不可避免的電離輻射,且需轉送病人;而超聲檢查可操作性強、無輻射、無侵入、無需特殊的食團及造影劑,能在病床邊進行,短期內可重復,價格低廉,能實時動態(tài)觀察[8-10]。吞咽過程中會出現(xiàn)喉上抬,舌骨和甲狀軟骨隨之發(fā)生相對移動,使得兩者之間的距離縮短,可以用這種相對位移表示喉上抬幅度。在進行超聲檢查時,錄制完整吞咽視頻,繼而利用軟件進行分析,測量出舌骨、甲狀軟骨在靜息時的距離以及在吞咽過程中的最短距離,兩者之差用以表示喉上抬距離,考慮到不同個體在解剖及形態(tài)學上具有差異性,用距離縮短率(喉上抬距離與靜息狀態(tài)下的距離之比)表示吞咽過程中喉上抬程度。本課題組已經(jīng)在前期研究中發(fā)現(xiàn),經(jīng)綜合康復治療,卒中后吞咽障礙病人距離縮短率得到改善,但是未采集健康人數(shù)據(jù)進行對比,未明確其正常范圍,本研究將解決該問題,為超聲影像技術在卒中后吞咽障礙診斷、療效評估標準的制定方面提供參考?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇宣城市人民醫(yī)院2019年2月至2021年8月收治的卒中后吞咽障礙病人56例納入本次研究,其中男31例,女25例,年齡49～83歲。同時納入500名健康成人,其中男221名,女279名,年齡20～86歲,分析舌骨-甲狀軟骨間距離縮短率的正常范圍;同時選取其中56名年齡相當者與卒中后吞咽障礙病人進行對比分析,其中男34名,女22名,年齡52～86歲。2組年齡、性別均具有可比性。納入標準:卒中后吞咽障礙病人符合中華醫(yī)學會腦血管病診斷標準診斷[11],并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血;病人主訴為進食障礙、飲水嗆咳等吞咽困難;洼田飲水試驗≥3級;神志清晰,生命體征平穩(wěn),能夠至超聲科進行檢查;可以理解并執(zhí)行相關指令;自愿參與研究,主動配合檢查及治療,按要求簽署知情同意書。排除標準:依從性差,不能配合相關檢查及治療;嚴重心、肝、腎等臟器功能異常,生命體征不平穩(wěn);其他原因導致的吞咽障礙;出現(xiàn)針刺不良反應。

1.2 治療方法 吞咽障礙病人:內科常規(guī)處理及治療,在此基礎上予吞咽訓練、電針治療。吞咽訓練[12]方法(1)直接訓練,根據(jù)病人情況進行有效調整:①餐具的改良與選擇;②進食姿勢;③食物性狀;④一口量;⑤定速;⑥利用空吞、點頭吞咽、交替吞咽、側方吞咽祛除咽部殘留;⑦攝食訓練階段性推進法;⑧吞咽動作的意識化。(2)間接訓練:①口周相關肌群訓練(如下頜運動、口唇閉合、舌運動);②構音訓練;③頸部肌群放松訓練;④冷刺激;⑤呼吸訓練;⑥門德爾松輔助手法;⑦咳嗽訓練;⑧吞咽模式訓練。上述各訓練視病人病情的需要合理采用。由專業(yè)的康復治療師治療4周,一周6次(周日暫停)。

針灸治療。穴位:舌三針、金津、玉液、風府、完骨、風池、翳風、合谷、足三里。舌三針[13]:上廉泉穴—舌1針,舌1針向左側旁開1寸—舌2針,舌1針向右側旁開1寸—舌3針。操作:舌三針向舌根部方向刺入,高頻小幅度捻轉進針,直刺1.0～1.5寸,要求咽喉部具有針感彌布;風池、風府、完骨和翳風四個穴位持針向喉結方向刺入1.0～1.5寸;金津、玉液常規(guī)點刺;合谷、足三里兩穴直刺,運用平補平瀉手法。其中舌2、3針、雙側風池以及完骨(風池、完骨二穴隔日交替)接電針治療儀。針具為華佗牌一次性無菌針灸針,采用小松牌XS-998B型電針治療儀,頻率選取2 Hz,波形為連續(xù)波,根據(jù)不同病人的耐受度調整合適的刺激量,留針30 min,每天1次,一周6次(周日暫停),共4周。

1.3 觀察指標 超聲分析方法。吞咽障礙的病人治療前后及健康成人進行下述超聲檢查:儀器飛利浦iU22型彩色多普勒超聲診斷儀,頻率為1～5 MHz,每秒15幀,具備錄像功能。操作方法:被檢查者要求舒適直立坐位,頭部中立位,后背緊靠墻面(針對臥床病人,可將床頭抬高,使得病人接近直立坐姿),持超聲探頭選取矢狀位,沿著喉縱軸正中線,置于舌骨以及甲狀軟骨(見圖1A),受試者聽指令行空吞咽或吞咽純凈水2～3 mL,一次吞咽完成后囑其休息2～3 min,然后再重復上述的動作,共計3次。錄取視頻,逐幀分析并測量。首先要求在吞咽啟動前的靜息狀態(tài),測量出超聲圖像上舌骨與甲狀軟骨間的距離a(見圖1B),接著在整個吞咽過程中,分析測量出舌骨和甲狀軟骨間的最短距離,計算出舌骨與甲狀軟骨間縮短的距離為b(見圖1C),因此在吞咽過程中,舌骨和甲狀軟骨兩者間距離的縮短率則為(a-b)/a×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗及方差分析。

2 結果

不同年齡段健康成人舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1)。卒中后吞咽障礙病人舌骨和甲狀軟骨間的最短距離以及舌骨和甲狀軟骨兩者間距離的縮短率低于健康成人(P<0.01)(見表2)。治療后,病人舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率(47.0±8.7)%,較治療前(27.5±6.2)%提高(t=13.66,P<0.01)。

表1 不同年齡段健康成人舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率比較

表2 健康成人及卒中后吞咽障礙病人治療前超聲檢測比較

3 討論

卒中后吞咽障礙是臨床常見病,發(fā)病率在20%～70%[14],也是疑難病。缺乏客觀合適的評價指標,缺少有效的治療手段,針刺結合康復訓練治療本病有較好療效。目前對于吞咽障礙的評估有臨床評估和儀器檢查兩大類。其中臨床評估主要依賴體格檢查、量表進行評價,可以提供更多病人的有關信息,如病人經(jīng)口進食的可行性、安全性、合適的治療方案、可否進行儀器評估等,但是我們通過臨床評估獲得的信息有限,無法觀察到口咽、食管內部,無法清晰了解吞咽過程不同階段各部分結構的運動,無法揭示相關病理生理學問題。吞咽造影檢查早于1975年即應用于吞咽障礙的診斷與評估,是目前吞咽障礙監(jiān)測的理想策略,同時是診斷的金標準,應用廣泛。但是該檢查使病人暴露于輻射中,而且在放射科的特定環(huán)境中病人行為可能被改變,使得檢查中看到的吞咽過程與病人在就餐或檢查之外的吞咽情況有所差異,而無輻射和無創(chuàng)超聲成像作為吞咽困難評估工具的作用值得進一步探索,其無侵入、可操作性強、無需特殊的食團及造影劑,病床邊即可進行,短期內可重復,價格低廉,可視化可以是靜態(tài)的,以評估形態(tài)測量學(肌肉結構和組成),也可以是動態(tài)的,以評估生物力學[15-17]。而且超聲還可以更客觀地定量評估,通過超聲測量可獲取吞咽相關參數(shù)如位移幅度、厚度變化值、運動時間、速度等,或通過咬肌厚度評估存在吞咽障礙的風險,還可以測量下頜舌骨肌、二腹肌前腹的厚度[18-21]。目前,在該領域,喉運動評估受到特別關注,舌骨、甲狀軟骨是吞咽功能障礙病人在二維超聲中顯像較為清晰的結構,因此二者間的距離可作為定量測量指標用于評估吞咽功能,且操作簡易,重復性強,但是缺乏可靠性數(shù)據(jù)報告,其應用尚未轉化為普遍的臨床實踐,因此我們進行了該項研究,以期待為檢測數(shù)據(jù)的標準化提供依據(jù)。

此次研究共納入500名健康成人,青年組263名,中年組194名,老年組43名,經(jīng)統(tǒng)計學分析,各年齡段之間舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率差異無統(tǒng)計學意義。通過與病人對比分析,我們認為,舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率低于40%可能存在吞咽障礙,可以為超聲技術在卒中后吞咽障礙診斷、療效評估國家標準的制定提供依據(jù),超聲能成為一種客觀檢測依據(jù)廣泛應用于臨床,進行吞咽障礙的診斷以及臨床療效的反饋。

為進一步驗證超聲評估方法的有效性,我們對卒中后吞咽障礙的病人進行針刺結合康復訓練。針刺治療選穴采用廣州中醫(yī)藥大學靳瑞教授提出的靳三針療法,針對卒中后吞咽障礙病人,此三穴當舌根部,處于舌骨與甲狀軟骨之間區(qū)域,有迷走等吞咽相關神經(jīng)通過,因此,對穴位進行刺激可以促進吞咽反射弧的修建,達到治療目的。局部治療作用,配合遠端循經(jīng)取穴疏通經(jīng)絡,對吞咽相關肌群起調整作用?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d風府可治“舌緩,痦不能言”,為“陽脈之海”“入屬于腦”,為三經(jīng)交會:足太陽膀胱經(jīng)、督脈、陽維脈;《針灸大成》中記載風池穴“主氣塞涎不上語”,指出其可直接治療咽喉部功能障礙,同時作為足少陽及陽維脈之交會,與循喉嚨的肝經(jīng)互為表里。完骨為足太陽、少陽之交會,翳風穴是手足少陽二經(jīng)之交會,合谷、足三里分別隸屬手足陽明經(jīng),通過針刺作用不僅對舌咽功能有直接調節(jié)作用,還使得經(jīng)絡氣血調暢,臟腑氣機調和有序,維持機體陰平陽秘,改善病人吞咽能力。我們前期研究已發(fā)現(xiàn)電針2 Hz在改善病人吞咽功能方面明顯療效優(yōu)于100 Hz,因此本次研究中選擇2 Hz連續(xù)波。結果證實,卒中后吞咽障礙病人在靜息狀態(tài)下舌骨與甲狀軟骨間距離與健康成人無顯著差異,但該類病人在吞咽過程中舌骨與甲狀軟骨間最短距離以及舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率明顯異于健康成人,而經(jīng)針灸配合康復訓練,可明顯提高病人舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率,改善吞咽功能。表明電針結合康復訓練可有效提高卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能,基于舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率的測定,超聲可對卒中后吞咽障礙病人進行有效篩查、診斷及臨床療效的判定。

但是本研究依然存在一些不足,如健康成人中各年齡段例數(shù)不均等,老年人例數(shù)偏少,納入病人樣本量不足,對于超聲檢測醫(yī)生未實施嚴格意義上的盲法。下一步研究需擴大病人樣本量,選取同齡卒中后無吞咽障礙病人進行對比,同時對各個年齡段進一步分析,增加健康成人老年組入組人數(shù),加入性別因素分析以進一步完善研究。未來亦可以探討超聲在誤吸及食物殘留等方面的評估價值,在更廣泛的臨床人群和環(huán)境中進行,為超聲在各種臨床和病理條件下的吞咽困難管理中的臨床應用提供支持,完善超聲技術并定義更多參數(shù),以便更多的研究人員能夠幫助標準化指標的建立,使其成為一個強大的臨床工具,用于評估和治療吞咽障礙病人,同時可將其引入生物反饋治療,更好地為病人服務。在卒中后吞咽障礙電針治療方面,應加強對其作用機制的探討,如基于功能磁共振腦網(wǎng)絡,觀察電針治療卒中后吞咽障礙病人相關腦區(qū)的變化,分析電針治療卒中后吞咽障礙的可能機制以及不同頻率電針神經(jīng)調控的差異性。