優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在ICU機(jī)械通氣患者的應(yīng)用效果

林展球，廖春花，周麗娟

·護(hù)理研究·

優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在ICU機(jī)械通氣患者的應(yīng)用效果

林展球，廖春花，周麗娟

廣東藥科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 云浮市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東云浮 527300

探討優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。選取2021年5月至2022年5月于云浮市中醫(yī)院ICU行機(jī)械通氣的患者110例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組各55例。對照組患者給予常規(guī)護(hù)理；研究組患者給予優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理，比較兩組患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果、認(rèn)知功能、舒適狀況、停藥后蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及不良反應(yīng)。護(hù)理后，兩組患者的Richmond躁動–鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）評分、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical-care pain observation tool，CPOT）評分均顯著低于本組護(hù)理前，舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）各維度評分均顯著高于本組護(hù)理前（<0.05）；研究組患者的RASS評分、CPOT評分、總不良反應(yīng)率均顯著低于對照組，GCQ各維度評分均顯著高于對照組，停藥后蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對照組（<0.05）；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛24h，兩組患者的簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分均顯著下降（<0.05）；研究組患者的MMSE評分顯著高于對照組（<0.05）。優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理可達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)蘇醒并減少機(jī)械通氣時(shí)間，降低不良反應(yīng)及對認(rèn)知功能的影響，提高舒適程度。

重癥監(jiān)護(hù)病房；機(jī)械通氣；優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）是對危重癥疾病患者展開全方位救治的場所，常為急危重癥疾病、創(chuàng)傷、術(shù)后延續(xù)治療等需通過機(jī)械通氣維持機(jī)體功能患者提供救治[1]。行機(jī)械通氣患者往往受到制動限制，且在建立人工氣道后，需配合吸痰等刺激操作，造成患者在刺激源與自身機(jī)體的共同限制下，不適感受劇烈，引起患者嚴(yán)重的焦慮、煩躁、抗拒；同時(shí)機(jī)械通氣時(shí)無法實(shí)現(xiàn)語言交流，常會發(fā)生自行拔管等情況。為控制患者的不適感受，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是臨床常用手段，瑞芬太尼、右美托咪定是常用的理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物[2-3]。近年來，臨床提出優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略，強(qiáng)調(diào)舒適、最小化鎮(zhèn)靜，提高對患者的人文關(guān)懷[4]。本研究對ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至2022年5月于云浮市中醫(yī)院ICU行機(jī)械通氣的患者110例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)入ICU機(jī)械通氣時(shí)間為1～3d；②均為首次進(jìn)行機(jī)械通氣治療；③給予瑞芬太尼和右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；④預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能異常者，如惡性腫瘤、腎衰竭；②長期使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者；③妊娠期女性、兒童；④精神及認(rèn)知功能異常，無法配合完成護(hù)理；⑤合并傳染性疾病，需采取隔離治療；⑥伴器官衰竭、心肌缺血或顱腦損傷嚴(yán)重，較難實(shí)施優(yōu)化后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略中淺鎮(zhèn)靜干預(yù)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組各55例。研究組患者男38例，女17例；平均年齡（70.09±14.10）歲；平均急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評分[5]（17.23±3.29）分；疾病類型：呼吸衰竭15例，重癥肺炎27例，外科手術(shù)10例，感染性休克3例。對照組患者男33例，女22例；平均年齡（70.27±13.15）歲；平均APACHE Ⅱ評分（16.95±3.31）分；疾病類型：呼吸衰竭17例，重癥肺炎25例，外科手術(shù)9例，感染性休克4例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)云浮市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均給予右美托咪定（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110085，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2ml∶0.2mg）聯(lián)合瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1mg）；右美托咪定首負(fù)荷劑量0.5μg/（kg·h），接著以0.2～0.7μg/（kg·h）靜脈泵入，瑞芬太尼以1.5μg/（kg·h）靜脈泵入。

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理。做好ICU消毒工作，保持良好衛(wèi)生，多與家屬交流，按照患者的疼痛、躁動程度給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征與病情，給予對應(yīng)措施。適當(dāng)幫助患者翻身、調(diào)整體位、按摩肢體。

研究組患者給予優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理。①前期工作：醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛相關(guān)知識培訓(xùn)，收集既往工作情況，查閱文獻(xiàn)，完善鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方面的護(hù)理方案。包括明確鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)、使用范圍、常用評估工具、不良反應(yīng)、藥物劑量調(diào)整范圍。②優(yōu)化鎮(zhèn)痛：為減輕機(jī)械通氣、吸痰、穿刺等治療造成的疼痛刺激，優(yōu)先給予藥物鎮(zhèn)痛；應(yīng)用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（critical‐care pain observation tool，CPOT）評估疼痛狀態(tài)以調(diào)整瑞芬太尼劑量；可配合心理暗示或音樂干預(yù)等非藥物手段轉(zhuǎn)移患者的注意力，使其保持放松狀態(tài)，在治療過程中維持平靜。③優(yōu)化鎮(zhèn)靜：在鎮(zhèn)痛效果基礎(chǔ)上調(diào)整鎮(zhèn)靜策略，確定最佳鎮(zhèn)靜方案，期間使用藥物仍以右美托咪定、瑞芬太尼為主，按照患者情況是否達(dá)到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果目標(biāo)來調(diào)整藥物劑量，每天評估一次，達(dá)到目標(biāo)可撤離鎮(zhèn)靜藥物；如果患者調(diào)整3次劑量后仍無法達(dá)到最佳目標(biāo)范圍，排查原因后針對患者展開全身評估，并告知醫(yī)生查找原因展開針對性處理。④每天進(jìn)行喚醒與呼吸同步：每天早9點(diǎn)暫停鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用，持續(xù)至患者清醒并可回答護(hù)理人員或逐步出現(xiàn)躁動行為后，再次鎮(zhèn)靜，滿足脫機(jī)條件后不再給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，喚醒階段評估患者的精神狀態(tài)與生命體征變化。⑤譫妄的評估與護(hù)理：應(yīng)用ICU譫妄評估診斷表與Richmond躁動–鎮(zhèn)靜量表（Richmond agitation sedation scale，RASS）評估是否發(fā)生譫妄，若出現(xiàn)譫妄則及時(shí)通知醫(yī)生用藥；此外，護(hù)理人員應(yīng)注意ICU環(huán)境，減少應(yīng)激源。⑥適度活動：護(hù)士定期為患者翻身，調(diào)整體位，可給予軟墊或氣墊，按摩放松受壓部位；每日喚醒階段，若意識清醒，可按護(hù)士要求進(jìn)行輕微關(guān)節(jié)活動，并保持坐姿20min。⑦人文關(guān)懷：加強(qiáng)與患者、家屬間的交流，在護(hù)理時(shí)可主動握手、豎大拇指等給予患者鼓勵(lì)，安撫其情緒，減輕患者的恐懼情緒。此外，建立預(yù)約探視制度，按照患者的病情情況與家屬需求，確定探望次數(shù)、時(shí)間，為患者提供情感支持。

1.3 觀察指標(biāo)

①評估患者護(hù)理前后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)：采用RASS評估鎮(zhèn)靜，分值介于–5～4分：0分為恢復(fù)正常狀態(tài)；1～4分隨評分升高患者從不安焦慮、躁動到有攻擊行為；–4～–1分隨評分降低患者從淺鎮(zhèn)靜到重度鎮(zhèn)靜[6]。采用CPOT評估鎮(zhèn)痛，從面部表情、肢體、肌肉、呼吸順應(yīng)性、發(fā)聲等5個(gè)維度進(jìn)行評估，每個(gè)維度0～2分，總分10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重[7]。②記錄機(jī)械通氣時(shí)間及停藥后蘇醒時(shí)間。③不良反應(yīng)：包括非計(jì)劃性拔管、墜床、低氧血癥、譫妄、血壓降低等。④認(rèn)知功能：采用簡易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評估認(rèn)知功能，涉及定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、回憶力、語言能力，總分30分，評分越高認(rèn)知功能越好[8]。⑤舒適狀況：采用Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）評估，該量表包括生理、精神心理、社會、環(huán)境4個(gè)維度，28個(gè)條目，評分越高舒適狀況越好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較

護(hù)理前，兩組患者的RASS評分、CPOT評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；護(hù)理后，兩組患者的RASS評分、CPOT評分顯著低于本組護(hù)理前（<0.05）；且研究組患者的RASS評分、CPOT評分均顯著低于對照組（<0.05），見表1。

表1 兩組患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果比較（，分）

2.2 兩組患者的停藥后蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較

研究組患者的停藥后蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均顯著短于對照組（<0.05），見表2。

表2 兩組患者的停藥后蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間比較（）

2.3 兩組患者的不良事件發(fā)生情況比較

研究組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（2=6.111，=0.013），見表3。

表3 兩組患者的不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者的MMSE評分比較

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前，兩組患者的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛24h，兩組患者的MMSE評分均顯著下降（<0.05）；且研究組患者的MMSE評分顯著高于對照組（<0.05），見表4。

表4 兩組患者的MMSE評分比較（，分）

2.5 兩組患者的舒適狀況比較

護(hù)理前，兩組患者的GCQ各維度評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）；護(hù)理后，兩組患者的GCQ各維度評分均顯著高于本組護(hù)理前（<0.05）；且研究組患者的GCQ各維度評分均顯著高于對照組（<0.05），見表5。

表5 兩組患者的GCQ評分比較（，分）

注：與本組護(hù)理前比較，*<0.05

3 討論

3.1 優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理可達(dá)到最佳鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

ICU患者在實(shí)施救治期間除需嚴(yán)密觀察病情進(jìn)展外，還需評估患者的舒適狀態(tài)，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。目前，機(jī)械通氣患者缺乏系統(tǒng)化、統(tǒng)一客觀的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方案，患者機(jī)械通氣期間常發(fā)生嗆咳、非計(jì)劃性拔管、人機(jī)對抗等不良事件，加之過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，增加呼吸機(jī)依賴，使一次性拔管成功率下降。優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理重視藥物劑量的調(diào)整，保證患者處于正常意識及認(rèn)識功能狀態(tài)下，有利于患者更好地配合治療，減少鎮(zhèn)靜藥物用量，實(shí)現(xiàn)序貫性目標(biāo)[10]。研究指出，機(jī)械通氣前3d中，超過50%的患者出現(xiàn)深度鎮(zhèn)靜[11]。機(jī)械通氣患者對呼吸機(jī)的依賴程度與鎮(zhèn)靜深度呈正相關(guān)，過度鎮(zhèn)靜使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)升高，延長住院時(shí)間[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的RASS評分、CPOT評分低于對照組，說明優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理可達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，與李莉等[13]報(bào)道的結(jié)果一致。分析原因，優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略通過實(shí)時(shí)評估RASS評分、CPOT評分調(diào)整藥物劑量，最大限度降低藥物所致的不良反應(yīng)，同時(shí)配合非鎮(zhèn)痛手段輔助干預(yù)，提高藥物鎮(zhèn)痛效果，從而達(dá)到理想治療目標(biāo)。

3.2 優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理可縮短蘇醒與機(jī)械通氣時(shí)間，減少不良反應(yīng)

優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理在設(shè)定目標(biāo)下，減少藥物應(yīng)用，聯(lián)合早期活動改善患者耐受性，提升機(jī)體功能。藺珊[14]采取早期舒適化理念下鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，可減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，減少機(jī)械通氣時(shí)長，促進(jìn)患者康復(fù)。臨床發(fā)現(xiàn)多數(shù)機(jī)械通氣患者伴有不同程度的呼吸肌萎縮，而在優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛配合早期活動后，可提高患者的肺部順應(yīng)性功能，有利于氣體交換，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率[15]。本研究結(jié)果與上述報(bào)道相符，研究組患者的停藥后蘇醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對照組，總不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略在縮短機(jī)械通氣時(shí)間、停藥后蘇醒時(shí)間具有一定優(yōu)勢，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率。研究顯示，及早采取適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減少呼吸機(jī)依賴[16-17]。優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化、程序化、最大化鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜的目標(biāo)，有利于患者功能盡快恢復(fù)，減少譫妄、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等不良反應(yīng)發(fā)生，加強(qiáng)患者對機(jī)械通氣的耐受性，提高患者預(yù)后[18]。

3.3 優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理降低認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)，提高舒適性

過度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛會影響機(jī)體的神經(jīng)遞質(zhì)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)微炎癥因子釋放，從而影響患者的認(rèn)知功能，增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。曹書奎等[20]認(rèn)為持續(xù)性的淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)能減少苯二氮?類鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，降低對認(rèn)知功能的影響。本研究與前人研究結(jié)論相符，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛24h后研究組患者的認(rèn)知功能評分高于對照組，表明優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理可控制患者的認(rèn)知功能水平，主要與適度方案在維持鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上減少對患者的生理應(yīng)激、減輕過度鎮(zhèn)靜所致的認(rèn)知功能改變有關(guān)。

ICU機(jī)械通氣患者常因疾病而焦躁、恐懼、缺少家屬探視支持、信息封閉、儀器運(yùn)轉(zhuǎn)、燈光等多方面刺激引起不適[21]。本研究顯示，研究組患者的GCQ評分高于對照組，提示優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可明顯提高患者的舒適度；其與淺鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)、人文關(guān)懷密切相關(guān)，該護(hù)理方案在保障舒適度的前提下降低過度鎮(zhèn)靜給機(jī)體帶來的刺激；同時(shí)增加人文關(guān)懷，減少陌生環(huán)境及醫(yī)療操作等相關(guān)刺激，提高患者對環(huán)境的適應(yīng)性，改善好感與舒適度。

綜上，ICU機(jī)械通氣患者在瑞芬太尼聯(lián)合右美托咪定藥物干預(yù)下，配合優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)理，個(gè)體化調(diào)節(jié)藥物劑量，可減少不良反應(yīng)，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間與蘇醒時(shí)間，降低對認(rèn)知功能的影響，提高舒適程度，促進(jìn)患者盡早康復(fù)。

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Application effect of optimized sedation and analgesia strategies in patients with mechanical ventilation in ICU

Department of Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University, Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yunfu 527300, Guangdong, China

To investigate the effect of optimized sedation and analgesia strategies in patients with mechanical ventilation in intensive care unit (ICU).A total of 110 patients receiving mechanical ventilation in the ICU of Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine from May 2021 to May 2022 were selected as the study objects, and were divided into study group and control group according to random number table method, with 55 cases in each group. The control group was given routine nursing, and the study group were given optimized sedation and analgesia strategies nursing. The sedative and analgesic effects, cognitive function, comfort status, recovery time after drug withdrawal, mechanical ventilation time and adverse reactions were compared between the two groups.After nursing, Richmond agitation sedation scale (RASS) score, critical-care pain observation tool (CPOT) of the two groups were significantly lower than those before nursing, and the score of all dimensions of general comfort questionnaire (GCQ) was significantly higher than that before nursing (<0.05). RASS score, CPOT score and total adverse reaction rate of study group were significantly lower than those of control group, score of all dimensions of GCQ were significantly higher than those of control group, and the recovery time after drug withdrawal and mechanical ventilation time were significantly shorter than those of control group (<0.05). Sedation and analgesia for 24 hours, the scores of mini-mental state examination (MMSE) in both groups decreased significantly (<0.05). The MMSE score of study group was significantly higher than that of control group (<0.05).Optimized sedation and analgesia strategies nursing can achieve the best sedation and analgesia effect, promote awakening, reduce mechanical ventilation time, reduce adverse reactions and impact on cognitive function, and improve comfort.

Intensive care unit; Mechanical ventilation; Optimized sedation and analgesia strategies

R471

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.19.021

云浮市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究項(xiàng)目（2021B030）

林展球，電子信箱：zhangjiangeq@163.com@163.com

（2022–10–28）

（2023–06–21）