骨皮質去除術聯(lián)合腓腸肌內側頭肌瓣轉移治療脛骨平臺骨折術后感染10例

徐中海 羅 程 劉啟明 郭利俊

脛骨平臺骨折是一種高能量創(chuàng)傷引起的關節(jié)內骨折，多采用切開復位內固定術。然而，在獲得良好療效的同時，脛骨平臺骨折術后并發(fā)癥發(fā)生率達2%～23.6%，其中感染是最常見的并發(fā)癥[1]，臨床治療非常棘手，療效也不甚理想。2018年2月至2020年12月，我院在徹底清創(chuàng)基礎上，采用骨皮質去除術聯(lián)合腓腸肌內側頭肌瓣轉移治療脛骨平臺骨折術后感染10例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例患者中，男9例，女1例；年齡48～66歲，平均59歲；感染病程10～86天；左膝6例，右膝4例；致傷原因：交通傷7例，摔傷2例，高處墜落傷1例。納入標準：均為閉合性脛骨平臺骨折，年齡大于18歲，感染發(fā)生于骨折內固定術后，為內側或中間切口感染，經(jīng)有效抗生素和換藥等處理后感染仍未得到控制，切口處有滲液、皮膚壞死或竇道等情況；治療前患者均簽署知情同意書。排除標準：資料丟失、失訪、放棄或轉院治療；患有影響療效及預后的基礎疾病或合并癥。治療及隨訪均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 治療方法

1.2.1 術前處理 患者入院后完善血常規(guī)、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白、細菌培養(yǎng)、X線片、CT和MRI等檢查，評估感染程度和范圍、骨折愈合情況、死骨及竇道情況等。創(chuàng)口分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果：金黃色葡萄球菌5例，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、大腸埃希菌、糞腸球菌和陰溝腸桿菌各1例，選用有效抗生素治療。

1.2.2 手術方式 在腰硬聯(lián)合麻醉下切開原切口，于鋼板周圍取多點軟組織送細菌培養(yǎng)，清除感染和壞死組織。根據(jù)骨折愈合和感染等情況，拆除部分或全部內固定，用大量生理鹽水（6 L以上）沖洗病灶，并用聚維酮碘溶液浸泡，用刮匙和電鉆鉆頭清理脛骨螺釘孔內的炎性組織，放置負壓封閉引流敷料，觀察引流液性狀，并定期復查。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、感染指標及細菌培養(yǎng)結果，決定是否再次清創(chuàng)，直至病灶內無膿性滲液和肉芽組織新鮮，同時血常規(guī)指標恢復正常，CRP、ESR持續(xù)下降或恢復正常，此時可考慮閉合創(chuàng)面。徹底清創(chuàng)后，用鋒利骨刀將感染病灶處的脛骨骨皮質進行表淺的薄層片狀鑿除，直至骨皮質表面出現(xiàn)散在點狀新鮮滲血。根據(jù)創(chuàng)面大小及位置切取腓腸肌內側頭肌瓣，遠端在腱性移行區(qū)切斷，將腓腸肌內側頭在皮下旋轉至脛骨平臺感染病灶處，肌瓣與創(chuàng)面周圍軟組織無張力縫合固定。肌瓣下方放負壓引流管，若創(chuàng)口無法縫合則取大腿皮膚，在腓腸肌表面行游離植皮術，植皮區(qū)打包加壓。

1.3 術后處理 靜脈滴注有效抗生素，并予以抗凝、抗血管痙攣、止痛等對癥治療。術后3～7天引流量小于40 mL時拔除引流管，兩周后改口服抗生素至少4周，連續(xù)2次復查血常規(guī)、ESR及CRP正常后停用抗生素。骨折不穩(wěn)定者用石膏或支具保護和固定。骨折穩(wěn)定者予以制動1～2周，出院后下肢不負重鍛煉?；颊吒腥镜玫娇刂坪蟪鲈?，每1～2個月進行門診隨訪。

1.4 膝關節(jié)功能評定標準 采用美國特種外科醫(yī)院評分標準，其中85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中，小于60分為差。

2 結果

術中發(fā)現(xiàn)切口無法直接縫合7例，于大腿取皮在腓腸肌內側頭表面行全厚層植皮術。10例術后肌瓣均存活，其中1例直接縫合創(chuàng)口處邊緣有小面積皮膚壞死，換藥后愈合；余患者切口均Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時間12～24個月，平均19.3個月。10例患者均未發(fā)生皮膚紅腫、滲液及竇道形成，感染均無復發(fā)，骨折愈合時間3～8個月，平均5.4個月。膝關節(jié)功能評定：優(yōu)4例，良5例，中1例。典型病例見圖1。

圖1 車禍傷致脛骨平臺骨折患者治療前后變化圖

3 討論

對于脛骨平臺骨折術后感染，經(jīng)一般換藥和使用抗生素治療難以控制感染，甚至延誤病情，且小腿近端皮下軟組織少，存在“皮包骨”特點，手術清創(chuàng)后易出現(xiàn)軟組織缺損和皮下死腔，增加治療難度，不利于控制感染。因此，治療脛骨平臺骨折術后感染不僅要徹底清創(chuàng)，還需要良好的血供和軟組織覆蓋。

3.1 骨皮質去除術聯(lián)合腓腸肌內側頭肌瓣轉移的優(yōu)缺點 骨折術后感染往往經(jīng)長時間換藥或多次清創(chuàng)，局部骨質外露或處于膿液浸泡中，軟組織和骨組織活力差，而且細菌除了浮游狀態(tài)外，還會在病灶內形成生物膜，附著于內植物或死骨表面，甚至細菌可以整合進成骨細胞內[2]，增加治療難度，易復發(fā)。因此，清創(chuàng)手術范圍要足夠大，不僅要切除壞死軟組織，更要清除受污染的骨組織和死骨。適當去除術后感染病灶處的骨皮質表淺層有以下好處：① 觀察骨皮質表面的滲血情況，可初步判斷感染病灶的骨質血運狀況；② 可預防性去除死骨和降低細菌量，清創(chuàng)更徹底；③ 造成微骨折，可刺激和啟動骨的正常修復過程，刺激骨折處形成新鮮骨痂，促進骨折愈合[3]。但術中需注意兩點：一是執(zhí)刀要穩(wěn)，鑿擊力度均勻，避免暴力；二是骨皮質去除厚度不超過4 mm，否則易導致新發(fā)骨折。

臨床上常用腓腸肌內側頭肌瓣轉移治療小腿近端和膝關節(jié)周圍軟組織缺損[4]，有以下優(yōu)點：① 腓腸肌內側頭位于小腿后方，部位固定，位置表淺，易切?。虎?供區(qū)面積大；③ 肌瓣血供源于粗大的腘動脈，血運豐富，抗感染能力強，能改善病灶周圍血供，將抗生素運至病灶處，吸收炎性滲出[4]；④ 與腓腸肌外側頭相比，該肌瓣不僅肌肉粗大，而且旋轉點靠近近端，覆蓋面更廣，能更有效地消除死腔或覆蓋骨外露創(chuàng)面等；⑤ 該術式保留腓腸肌外側頭，對小腿功能影響較輕；⑥ 將血運豐富的腓腸肌內側頭轉移至有新鮮滲血的骨皮質表面，更有利于微血管長入骨皮質內；⑦ 該肌瓣是具有豐富血管肌肉和皮膚的復合組織，不像其他皮瓣受長寬比的限制，且可游離腓腸內側動靜脈，增加肌瓣的移動范圍[4]。但該術式的切口較長，會遺留瘢痕，影響小腿美觀，減弱小腿跖屈肌群的耐力[5]，愛美人士、運動員和重體力勞動者等慎用。本組病例隨訪均未見感染復發(fā)等情況。

3.2 術式主要注意事項 ① 清創(chuàng)要徹底。② 骨折術后感染后內固定表面易形成細菌生物膜，不利于感染的控制，尤其是遲發(fā)性感染，不取出內固定難以徹底控制感染，且易復發(fā)。在骨折達到部分愈合或骨折斷端穩(wěn)定的前提下，盡早取出內固定，否則更換為外固定。③ 肌瓣轉移后不宜強行縫合切口，否則易出現(xiàn)皮膚壞死等。本組病例中術后1例切口處發(fā)生皮膚壞死，考慮是縫合切口過于緊密所致。