在DRG支付管理模式下公立醫(yī)院如何提質(zhì)降費(fèi)

胡圓

DRG相關(guān)概念

DRG是一種病例分類的方法。DRG管理是根據(jù)病人的主要診斷和主要手術(shù)，并綜合考慮合并癥、并發(fā)癥、年齡等因素，將臨床過程中資源消耗相似或相近的病例歸為一類。

DRG支付的具體結(jié)算方式是將所有疾病組的費(fèi)用分類整合匯總后，計(jì)算出單一病種的權(quán)重，即該DRG病種例均費(fèi)用占所有病組例費(fèi)用的比重。權(quán)重反映該DRG資源消耗相對(duì)于其他疾病的程度，數(shù)值越高，反映該病組的資源消耗越高，反之則越低。然后，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測(cè)算出某一地區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)DRG出院病人數(shù)及總權(quán)重，用預(yù)計(jì)年度預(yù)算基金結(jié)算數(shù)推算出年度醫(yī)保病人總費(fèi)用。用推算出的年度醫(yī)保病人總費(fèi)用除以所有病例的總權(quán)重計(jì)算出每一權(quán)重的費(fèi)率。最后，用該病種的權(quán)重乘以費(fèi)率計(jì)算出該DRG病種結(jié)算金額。

DRG支付管理方式摒棄了原有的按項(xiàng)目結(jié)算付費(fèi)方式，克服了原有的按項(xiàng)目結(jié)算方式只關(guān)注病人在住院診療期間的醫(yī)療項(xiàng)目，按實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算所造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的缺陷。采取按照疾病診斷相關(guān)分組的方式，根據(jù)病人住院期間的主要診斷和主要手術(shù)，將資源消耗相近的疾病分類為一個(gè)疾病組，按照統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，能夠控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，也是平衡緊缺的醫(yī)療管理基金與日益增長的臨床需求的重要方法。

DRG支付管理模式的必要性

隨著生活質(zhì)量的提高，人們對(duì)健康的需求也越來越高。原有的按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的支付結(jié)算方式，由于對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的消耗不加以控制，會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。在我國人口老齡化日趨嚴(yán)重的當(dāng)下，醫(yī)?；鹈媾R前所未有的壓力。為了提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，限制醫(yī)療資源的過度浪費(fèi)，在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的增長，我國對(duì)現(xiàn)有的公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算模式進(jìn)行了改革，實(shí)行疾病診斷相關(guān)組法付費(fèi)。

有利于推進(jìn)分級(jí)診療制度更好地實(shí)施 現(xiàn)有的DRG支付管理模式鼓勵(lì)大醫(yī)院更多地收治重癥患者，將輕癥患者向基層診療機(jī)構(gòu)分流，更好地推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同層次的疾病治療，能夠促進(jìn)分級(jí)診療的盡快落地實(shí)施，充分利用好醫(yī)療資源，使患者能夠更充分地享受到醫(yī)療服務(wù)。

有利于降低不合理費(fèi)用 在DRG支付管理模式下，同類病種統(tǒng)一價(jià)格，醫(yī)院在進(jìn)行診療的過程中，為了最大程度地結(jié)余醫(yī)療資金，就會(huì)努力控制不合理費(fèi)用的增長，尤其是控制藥品耗材等零差價(jià)的項(xiàng)目，在一定程度上杜絕大處方、過度診療等不規(guī)范診療行為，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從以前的粗放式管理模式向精細(xì)化運(yùn)營管理轉(zhuǎn)變，更好地提質(zhì)增效，從而引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)回歸診療本位，提高效率，節(jié)約費(fèi)用，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

DRG支付管理模式存在的主要問題

為了更好地分析現(xiàn)有DRG支付管理模式下公立醫(yī)院存在的主要問題，筆者選取了病種比較單一、復(fù)雜性聯(lián)合性病例較少的市級(jí)公立眼科專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為分析對(duì)象，從數(shù)據(jù)分析中發(fā)掘存在的主要問題，有針對(duì)性地提出對(duì)策。

醫(yī)院CMI值低 運(yùn)營質(zhì)量低 通過分析醫(yī)院CMI值可以確定醫(yī)院的整體狀況。CMI值能夠反映醫(yī)院收治病號(hào)的整體情況，CMI值高說明醫(yī)院收治病號(hào)的難度系數(shù)大，醫(yī)療服務(wù)能力強(qiáng)，醫(yī)院管理質(zhì)量高。

通過對(duì)提取的該眼科醫(yī)院近一年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計(jì)算，發(fā)現(xiàn)該眼科醫(yī)院的CMI均值為0.7466，次均結(jié)余為負(fù)值，導(dǎo)致其結(jié)算空間小。該眼科醫(yī)院各個(gè)科室基本處于虧損狀態(tài)，跟同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比虧損率高，但是也在一定程度上說明醫(yī)院的進(jìn)步空間大。進(jìn)一步分析該眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展的各類病種占總病種數(shù)的比例，可以發(fā)現(xiàn)其病種分布單一，而且主要集中在幾種固定的低權(quán)重手術(shù)上，病例收治難度不高，這也在一定程度上拉低了醫(yī)院的CMI值。因此，該眼科醫(yī)院應(yīng)更加注重拓展多病種的治療，增加高技術(shù)難度的三級(jí)和四級(jí)手術(shù)業(yè)務(wù)量，提高醫(yī)院整體質(zhì)量。

醫(yī)院藥品耗材費(fèi)占比高 通過分析各科室的人次均費(fèi)用、次均藥費(fèi)及次均耗材費(fèi)等指標(biāo)，分析其費(fèi)用結(jié)構(gòu)的合理性，從數(shù)據(jù)可以看出是否存在不合理收費(fèi)，從而發(fā)掘出該眼科醫(yī)院主要可以在哪些方面提質(zhì)降費(fèi)。

對(duì)提取的該眼科醫(yī)院近一年的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算出各個(gè)科室人次均費(fèi)用。從數(shù)據(jù)的分析可以看出該眼科醫(yī)院藥占比14.70%，耗占比26.37%，治療、檢查收入58.93%。其中藥占比高于同行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，耗材占比高于衛(wèi)健委規(guī)定的20%的指標(biāo)，藥品跟耗材費(fèi)用有待降低，收入結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化。

DRG支付管理模式下公立醫(yī)院提質(zhì)降費(fèi)的主要舉措

加強(qiáng)組織管理 DRG支付管理模式的良好運(yùn)營需要集結(jié)各科室的力量，公立醫(yī)院應(yīng)成立DRG付費(fèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)保辦統(tǒng)籌組織，臨床科室優(yōu)化診療服務(wù)，藥學(xué)耗材管理部門把控藥耗成本，醫(yī)務(wù)科病案專職質(zhì)控員把關(guān)病案質(zhì)控和醫(yī)療質(zhì)量控制，財(cái)務(wù)科做好成本核算費(fèi)用審核，信息科保證接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一清單數(shù)據(jù)傳送及時(shí)無誤，績效辦做好績效激勵(lì)，各司其職，明確分工，協(xié)同合作，有針對(duì)性地保障DRG工作順利推進(jìn)，提高運(yùn)營質(zhì)量。

加強(qiáng)醫(yī)療成本精細(xì)化管理 加強(qiáng)醫(yī)療成本精細(xì)化管理，控制不合理費(fèi)用增長，重點(diǎn)關(guān)注藥品和耗材成本，有針對(duì)性地予以管控。藥品和耗材應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行線上采購，加強(qiáng)進(jìn)銷存管理，做到采購、申領(lǐng)、使用、計(jì)費(fèi)、收費(fèi)的全過程管理。應(yīng)按月統(tǒng)計(jì)各科室的藥品和耗材消耗情況，對(duì)各科室的藥品耗材使用情況進(jìn)行排序，督促各科室優(yōu)先使用集采藥品及耗材，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用消耗指數(shù)。

按照科室、按照病種對(duì)各病組超支/結(jié)余情況進(jìn)行分析，對(duì)費(fèi)用較高的超支病例，應(yīng)及時(shí)分析超支原因，并約談相關(guān)科室，督促其在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，降低藥品和耗材費(fèi)用，尤其是輔助性用藥品及可用可不用的耗材收費(fèi)，從而有效降低藥品占比、耗材占比、次均住院費(fèi)用、次均門診費(fèi)用等。

在保障醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上提高運(yùn)營效率 在DRG支付管理模式下，公立醫(yī)院要在關(guān)注費(fèi)用降低的同時(shí)，注重保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，探索DRG支付管理模式下的有效運(yùn)營管理模式，通過提高運(yùn)營效率、優(yōu)化臨床路徑管理、加強(qiáng)單病種控制、降低平均住院日、提高周轉(zhuǎn)效率等方式提質(zhì)降費(fèi)。同時(shí)，增加DRG病種的覆蓋面，尤其是要注重多開展技術(shù)難度系數(shù)大的手術(shù)，提高微創(chuàng)手術(shù)和三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比，進(jìn)而提高醫(yī)院CMI值。

運(yùn)用好績效考核抓手 建立健全DRG管理制度體系，加強(qiáng)對(duì)DRG支付管理模式下運(yùn)營的監(jiān)管，尤其是病歷質(zhì)控和醫(yī)療成本，將監(jiān)督考核結(jié)果納入績效管理體系。借助信息化的力量，做好運(yùn)行分析、分組預(yù)測(cè)、智能監(jiān)控。

作者單位：濟(jì)南市第二人民醫(yī)院