營養(yǎng)序貫護(hù)理模式在ICU 行機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用價(jià)值

姚麗 顧軼 張亞香

基于人口老齡化趨勢(shì)以及社會(huì)醫(yī)療保障系統(tǒng)的完善，ICU 重癥患者越來越多，而機(jī)械通氣為ICU的常用搶救方式，可替代或輔助呼吸肌做功，使疲勞的呼吸肌得到休息，有效緩解患者窒息狀態(tài)，為治療原發(fā)病爭(zhēng)取搶救時(shí)間[1]。但機(jī)械通氣會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌無力、呼吸肌萎縮和營養(yǎng)不良等情況，并使得患者過于依賴呼吸機(jī)，造成脫機(jī)困難[2]。營養(yǎng)支持作為一種基本且高效的醫(yī)療干預(yù)措施，是滿足患者細(xì)胞與器官代謝需要和提供組織修復(fù)、改善機(jī)體狀態(tài)的必要手段之一，有30%～50%的住院患者存在營養(yǎng)不良的情況，其中重癥患者的占比更高[3]。營養(yǎng)不良會(huì)增加患者肌無力發(fā)病率和院內(nèi)感染發(fā)生率，延長患者住院時(shí)間，增加病死率。故需給予患者營養(yǎng)支持，以保障其正常的新陳代謝，調(diào)節(jié)機(jī)體器官氧氣輸送與消耗之間的平衡[4]。既往選擇的營養(yǎng)支持模式，雖然可以基本滿足患者的營養(yǎng)需求，但其較為統(tǒng)一的護(hù)理過程忽視了不同個(gè)體、不同病程下的營養(yǎng)需求。營養(yǎng)序貫護(hù)理模式以營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表為基礎(chǔ)，對(duì)患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，設(shè)計(jì)優(yōu)質(zhì)營養(yǎng)方案的起點(diǎn)與目標(biāo)，可滿足患者“順利過渡、持續(xù)耐受、顯效期短、作用期長的要求”，降低患者耐受風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)[5]。本研究納入ICU 行機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，探討營養(yǎng)序貫護(hù)理模式在ICU 行機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年3 月—2022 年4 月醫(yī)院就診的ICU行機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象，其中2020年3月—2021 年3 月入組的40 例患者作為對(duì)照組，2021 年4 月—2022 年4 月入組的40 例患者作為觀察組。納入條件：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2006 年頒布的中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見[6]者；各種原因引起的呼吸衰竭；所有患者符合入住ICU 標(biāo)準(zhǔn)及機(jī)械通氣適應(yīng)證；胃腸道功能正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002評(píng)估＜3 分；臨床資料完整；患者積極配合。排除條件：完全性腸梗阻；代謝性疾病以及炎性腸道病史；腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；接受機(jī)械通氣后48 h 內(nèi)發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍出血；合并預(yù)后較差的基礎(chǔ)疾病或短期內(nèi)存在死亡風(fēng)險(xiǎn)等。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究已經(jīng)通過本院倫理審核。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理模式，具體護(hù)理內(nèi)容如下。

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇：患者入住ICU 24～48 h內(nèi)開始遵醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，由于危重患者常存在不同程度水腫，與實(shí)際體質(zhì)量存在誤差，研究中均采用理想體質(zhì)量，故設(shè)定能量供應(yīng)目標(biāo)為20～25 kcal/（kg·d）。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均經(jīng)鼻喂養(yǎng)管持續(xù)輸注，以腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵調(diào)控輸注速度和劑量。所有患者均根據(jù)病情及自身耐受情況合理選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，可供選擇的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑如下，①氨基酸型制劑，氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑。特點(diǎn)為無需消化液或僅需極少消化液便可吸收；適應(yīng)證為消化道暢通但無法正常進(jìn)食者。②短肽型制劑，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（SP）。特點(diǎn)為水解乳清蛋白，幾乎完全吸收、低渣；適應(yīng)證為重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有或部分有胃腸道功能患者。③整蛋白型（平衡型）制劑，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF）。特點(diǎn)為營養(yǎng)全面均衡，含有膳食纖維；適應(yīng)證為限液患者。④整蛋白型（疾病型）制劑，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-DM）。特點(diǎn)為特殊疾病營養(yǎng)，適應(yīng)證為糖尿病患者、膽道疾病患者。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)：護(hù)理人員根據(jù)患者病情及醫(yī)囑選擇適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)液，使用營養(yǎng)液前幫助患者選擇合適體位，抬高床頭30°。輸注前核對(duì)營養(yǎng)液標(biāo)簽，檢查營養(yǎng)輸注泵，打開開關(guān)，需保障營養(yǎng)液的液面低于水位線，同時(shí)注意排空空氣。使用營養(yǎng)液前充分搖勻，合理控制輸注量及速度，輸注方式為低濃度、慢速度、小劑量，開始時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)以25 ml/h 輸注速度經(jīng)鼻胃管泵入腸內(nèi)營養(yǎng)劑，且間隔6 h 監(jiān)測(cè)1 次患者胃部殘余量，當(dāng)患者胃部殘余量≤100 ml，護(hù)理人員調(diào)節(jié)飼入速度增加20 ml/h；當(dāng)患者胃殘余量≤200 ml，可保持原有輸注速度；當(dāng)患者連續(xù)2 次及以上監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示胃殘余量＞200 ml，應(yīng)停止?fàn)I養(yǎng)液輸注。

（3）腸外營養(yǎng)：當(dāng)患者腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受時(shí)采用腸外營養(yǎng)措施，腸外營養(yǎng)主要以腸外營養(yǎng)劑輸注為主，將各種患者需要的營養(yǎng)要素采用靜脈置管滴注的方式直接輸入到血液中，起到營養(yǎng)支持的作用，營養(yǎng)物質(zhì)主要包括氨基酸、糖、脂肪、維生素、微量元素等。主要通過靜脈置管滴注，定期更換穿刺位置，并定時(shí)更換穿刺部位敷料，置管前后使用生理鹽水沖洗。

1.2.2 觀察組 實(shí)施營養(yǎng)序貫護(hù)理模式，具體護(hù)理流程如下。

（1）成立營養(yǎng)序貫小組：ICU 護(hù)士長任組長，選擇營養(yǎng)序貫護(hù)理小組成員，并進(jìn)行集中培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為機(jī)械通氣相關(guān)方法、機(jī)械通氣與營養(yǎng)之間的關(guān)系、序貫營養(yǎng)的原理、目的、理念以及護(hù)理措施等，所有培訓(xùn)完成后，對(duì)小組成員進(jìn)行考核，考核合格后納入至營養(yǎng)序貫護(hù)理小組正式成員。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇：所有措施與對(duì)照組的腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇護(hù)理方式相同。

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)評(píng)估：應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評(píng)分表[7]完成評(píng)估，患者評(píng)估得分0～2 分，表示患者胃腸功能正?；蜉p度損害，初始25 ml/h 行整蛋白EN配方；患者評(píng)估得分3～4 分，表示患者胃腸功能中度損害，初始10～15 ml/h 預(yù)消化EN 配方；患者評(píng)估得分≥5 分，表示患者胃腸功能重度損害，暫緩EN。行腸內(nèi)營養(yǎng)后間隔8 h 評(píng)估1 次，當(dāng)患者評(píng)分增加≤1分時(shí)，持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并適當(dāng)增加輸注速度；評(píng)分增加2～3 分時(shí)，持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，維持原輸注速度或減慢輸注速度；評(píng)分增加≥4 分時(shí)，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，并告知醫(yī)生做相應(yīng)處理，調(diào)整后每8 h 重新評(píng)估，具體評(píng)估分值代表癥狀見表2。

（4）腸外營養(yǎng)：所有措施與對(duì)照組的腸外營養(yǎng)護(hù)理方式相同。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）營養(yǎng)狀態(tài)：觀察兩組患者干預(yù)前后的白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。白蛋白正常范圍值35～51 g/L，前白蛋白正常范圍值280～360 mg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白正常范圍值2.20～4.0 g/L。

（2）免疫指標(biāo)：觀察兩組患者干預(yù)前后的免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、 免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）狀態(tài)。IgA 正常值范圍0.71～3.85 g/L，IgG 正常值范圍7～16.6 g/L，IgM 正常值范圍0.4～3.45 g/L。

（3）恢復(fù)指標(biāo)：護(hù)理人員詳細(xì)記錄兩組患者氣管拔管時(shí)間以及住院時(shí)間。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較

干預(yù)前兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白營養(yǎng)狀態(tài)水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.2 干預(yù)前后兩組患者免疫指標(biāo)水平比較

干預(yù)前兩組患者免疫指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者IgA、IgG、IgM 免疫指標(biāo)水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者免疫指標(biāo)水平比較（g/L）

2.3 兩組患者氣管拔管時(shí)間、平均住院時(shí)間比較

觀察組患者氣管拔管時(shí)間以及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者氣管拔管時(shí)間，平均住院時(shí)間比較（d）

3 討論

機(jī)械通氣為臨床上利用機(jī)械輔助通氣的方式之一，能夠達(dá)到維持、改善和糾正患者因多種病因?qū)е碌暮粑种坪秃粑ソ叩陌Y狀，但也會(huì)消耗患者身體機(jī)能，妨礙正常營養(yǎng)的攝入[8-10]。營養(yǎng)狀況好壞直接與患者呼吸肌肌力密切相關(guān)，營養(yǎng)不良會(huì)損害患者呼吸肌力量和膈肌功能，導(dǎo)致通氣動(dòng)力減弱，最終損傷肺部功能，并削弱患者免疫功能，提高并發(fā)癥發(fā)生率以及病死率[11-12]。因此營養(yǎng)狀態(tài)是ICU患者重要的預(yù)后指標(biāo)之一，合理的營養(yǎng)支持方法能夠有助于保持患者體質(zhì)量，延緩呼吸肌的萎縮，延緩肺部功能的進(jìn)行性減退，從而維持患者周身各器官組織的新陳代謝。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持已廣泛應(yīng)用于臨床，使得很多無法經(jīng)口進(jìn)食或者攝入不足的危重癥患者得以獲取營養(yǎng)支持[13-14]。常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理模式中雖然也包括腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的護(hù)理，能夠基本上保障患者行機(jī)械通氣期間維持營養(yǎng)攝入，但是其因缺乏正確和科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)理論，無法給予患者更加精準(zhǔn)的營養(yǎng)支持。而營養(yǎng)序貫護(hù)理能夠使用專業(yè)營養(yǎng)評(píng)估表完成患者的針對(duì)性評(píng)估工作，精準(zhǔn)確定患者當(dāng)下是否適應(yīng)首選的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理方法，選擇達(dá)到腸內(nèi)營養(yǎng)支持目標(biāo)的手段與措施，同時(shí)密切監(jiān)控患者具體情況，聯(lián)合腸外營養(yǎng)，避免了過高營養(yǎng)供給導(dǎo)致臟器功能受到損害，保障患者持續(xù)穩(wěn)定的營養(yǎng)供應(yīng)需求[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前兩組患者營養(yǎng)狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后觀察組患者白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表示針對(duì)ICU 行機(jī)械通氣患者，營養(yǎng)序貫護(hù)理模式可有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，與何賢省等[17]研究結(jié)果相一致。分析原因?yàn)槟c內(nèi)營養(yǎng)支持不僅具有簡(jiǎn)便、高效、符合人體腸道生理功能的特點(diǎn)，還具備維持創(chuàng)傷后腸道機(jī)械、生物、免疫屏障功能，防止細(xì)菌滋生與繁殖，減少感染發(fā)生率等腸外營養(yǎng)支持所不具備的效果，故此在營養(yǎng)支持方面首要選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持。但是由于ICU 患者病情較重，且在機(jī)械通氣影響下會(huì)遭受不同程度應(yīng)激，導(dǎo)致胃腸黏膜屏障受損和體內(nèi)代謝變化，影響胃腸道功能[18]。因此在腸內(nèi)營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上以腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評(píng)分表為依據(jù)，可更加科學(xué)地分析患者對(duì)于營養(yǎng)成分?jǐn)z入的需要，從而給予患者更加需要的營養(yǎng)物質(zhì)，保障患者營養(yǎng)水平供給穩(wěn)定，促進(jìn)患者康復(fù)。干預(yù)前兩組患者免疫指標(biāo)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后觀察組患者IgA、IgG、IgM 水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明對(duì)ICU 行機(jī)械通氣患者實(shí)施營養(yǎng)序貫護(hù)理模式可有效調(diào)節(jié)其免疫功能,與曹玉華等[19]研究結(jié)果相一致。分析原因?yàn)闄C(jī)械通氣雖然能夠減少呼吸障礙對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的損傷，減少病死率，但是其依然存在一定的負(fù)面影響，其中免疫功能受到影響較大。具體表現(xiàn)為細(xì)胞免疫球蛋白分泌升高，促使各類炎癥因子大量分泌，形成炎癥反應(yīng)，提高并發(fā)癥發(fā)生率。而良好的營養(yǎng)水平干預(yù)能夠促進(jìn)分泌型IgA 等免疫球蛋白水平的提高，使得腸道細(xì)菌與腸毒素結(jié)合，強(qiáng)化患者腸屏障，故此觀察組患者的免疫功能更佳。觀察組患者氣管拔管時(shí)間以及平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表示對(duì)ICU 行機(jī)械通氣患者實(shí)施營養(yǎng)序貫護(hù)理模式可降低患者恢復(fù)指標(biāo)用時(shí)，與解曉燕等[20]研究結(jié)果相一致。分析原因?yàn)橥ㄟ^對(duì)患者情況的具體分析，保障了患者機(jī)體營養(yǎng)水平的穩(wěn)定，給予其較好的營養(yǎng)支持手段，避免了腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受情況出現(xiàn)，從而提高患者免疫功能，輔助患者機(jī)體恢復(fù)，縮短了患者氣管拔管時(shí)間和住院時(shí)間。

綜上所述，ICU 行機(jī)械通氣患者應(yīng)用營養(yǎng)序貫護(hù)理模式，能夠改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，調(diào)節(jié)免疫功能，縮短患者氣管拔管時(shí)間以及平均住院時(shí)間，護(hù)理效果良好,但介于本次研究疾病種類有限，干擾項(xiàng)目不可控，所以還需要進(jìn)一步積累疾病種數(shù)，在今后的工作中繼續(xù)對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科入住的機(jī)械通氣患者進(jìn)行更加充分的營養(yǎng)評(píng)估，以更好更加全面地評(píng)價(jià)常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理模式與營養(yǎng)序貫護(hù)理模式的效果。