基于健康信念的漸進式分級康復護理對腦卒中患者的影響

王曉霞,劉麗君,王 靜,王永兵

(鄭州頤和醫(yī)院 河南鄭州450000)

腦卒中是突發(fā)且進展快速的腦血管疾病,在我國居民死亡原因中高居首位,其中缺血性腦卒中發(fā)生率占75%～90%,出血性腦卒中占10%～25%,嚴重影響患者的健康及生命安全[1]。目前,康復護理是促進恢復期腦卒中患者神經(jīng)功能與肢體運動功能恢復的重要手段[2]。漸進式分級康復護理是根據(jù)患者病情與康復需求所實施的新型康復干預模式,其在護理過程中不斷調(diào)整內(nèi)容、訓練頻率與強度,循序漸進地提高患者的適應能力,有利于促進其功能康復[3]。健康信念模式是一種社會心理學干預方法,可以幫助患者形成良好的健康信念,自覺采取利于健康的行為,保障疾病康復效果[4]。2021年10月1日～2022年9月30日收治的103例腦卒中患者作為研究對象,探討基于健康信念的漸進式分級康復護理對其神經(jīng)功能、生活質(zhì)量、肢體運動功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院同期收治的103例腦卒中患者作為研究對象。納入標準:①參照《中國各類主要腦血管病診斷要點》2019[5]中的標準確診者;②病程1～6個月者;③首次發(fā)病者;④生命體征平穩(wěn)者;⑤具有良好的溝通與讀寫能力者;⑥簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)評分≥21分者;⑦患者對研究方案知情同意。排除標準:①發(fā)病前存在軀體功能障礙者;②既往有顱腦外傷史者;③心肺功能不全者;④合并腦動脈畸形、腦動脈瘤者;⑤意識障礙及患有精神疾病者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組51例和研究組52例。對照組男26例、女25例,年齡45～79(60.50±6.28)歲;病程1～5(3.20±0.58)個月;疾病類型:缺血性腦卒中41例,出血性腦卒中10例;偏癱側(cè):左側(cè)27例,右側(cè)24例;受教育程度:大專及以上6例,高中9例,初中17例,小學19例。研究組男27例、女25例,年齡44～78(60.19±2.90)歲;病程1～6(3.25±0.67)個月;疾病類型:缺血性腦卒中43例,出血性腦卒中9例;偏癱側(cè):左側(cè)28例,右側(cè)24例;受教育程度:大專及以上7例,高中8例,初中18例,小學19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組采取常規(guī)護理,指導患者遵醫(yī)囑用藥、合理飲食與休息;待患者生命體征平穩(wěn)后進行循序漸進的康復訓練,包括良肢擺放、踝關節(jié)與膝關節(jié)主被動活動、床-座椅/輪椅轉(zhuǎn)移、坐位平衡、站立與行走等訓練及日常生活活動能力訓練;采用口頭教育方式向患者講解腦卒中相關知識;注意觀察患者的心理狀態(tài),對其不良情緒及時進行疏導等。研究組在常規(guī)護理基礎上采取基于健康信念的漸進式分級康復護理,具體方法如下。

1.2.1 健康信念模式 ①感知威脅:a.感知到易感性。護理人員通過溝通向患者介紹腦卒中的發(fā)病情況及康復現(xiàn)狀。同時,引導患者表達對疾病康復的顧慮,如“腦卒中發(fā)病后給生活造成的影響”“是否擔心疾病康復效果”“您對術后功能訓練存在哪些顧慮”等,鼓勵患者將內(nèi)部情緒外部化,并了解其心理狀況、疾病認知情況與康復需求,對其中的錯誤認知與消極情緒給予耐心的解釋、糾正、疏導與安撫。b.感知到嚴重性。采用視頻聯(lián)合口頭教育方式向患者講解疾病知識,使其認識到疾病的嚴重性、自身存在的危險因素與不良行為及對家庭、工作、日常生活的影響,之后重點強調(diào)堅持康復行為對疾病恢復的積極作用。②產(chǎn)生期望:a.感知到益處。邀請康復良好的患者現(xiàn)身說法,樹立榜樣人物。同時,組建“腦卒中康復之家”微信群,每周在群里發(fā)送健康知識1～2篇,每周評選出1例堅持功能訓練且恢復良好的患者作為“康復之星”,取得患者同意后錄制激勵視頻并發(fā)送至微信群中,與群內(nèi)其他患友分享抗病經(jīng)驗。b.感知到障礙。護理人員與患者共同制訂階段性康復目標,并分析此階段康復過程中需要面對的生理與心理障礙,探討解決的方式與方法,以便做好身心準備,以積極的狀態(tài)應對困難。

1.2.2 漸進式分級康復護理 實施健康信念模式的同時對患者進行漸進式分級康復護理。①評估與分級:通過改良 Barthel 指數(shù)量表(MBI)評估患者的日常生活活動能力,量表共有10個方面,評分范圍為0～100分,以60分為分界值,評分>60分為6級,41～60分為5級,31～40分為4級,21～30分為3級,11～20分為2級,0～10分為1級。②分級護理:a.1～2級患者。定期協(xié)助患者進行翻身,積極預防壓力性損傷;患者可以自行在床上進行閱讀與獨立進食等活動;指導患者在床上進行被動訓練,包括手指、肘關節(jié)、腕關節(jié)、肩關節(jié)屈伸運動及膝關節(jié)、踝關節(jié)屈伸運動,每次10 min,2次/d;主動四肢屈伸運動及腹式呼吸法,提高心肺功能,每次10 min,2次/d;根據(jù)患者情況增加抬臀、直腿抬高運動,每次10 min。b.3～5級患者?；颊呖梢宰诖策吪c椅子上自主進食,自行如廁、洗漱;指導患者進行平衡訓練,即取坐位后傾身并控制身體平衡,之后返回直立位,每次10 min,2次/d;取仰臥體位進行橋式運動,兩手交叉放在胸前,足與肩同寬并屈膝,緩慢抬起臀部,保持髖關節(jié)、髖關節(jié)與肩關節(jié)處于同一水平線上,堅持5 s左右緩慢躺下,每次10 min,2次/d;協(xié)助患者進行無依托坐位、床邊站立、移動等活動,每次15 min,2次/d。c.6級患者。獨立完成飲食起居等日常生活事項,適當進行戶外鍛煉;在室內(nèi)進行踮足尖、踏步等動作,每次5 min,2次/d;病區(qū)內(nèi)站立與行走,行走距離從50 m開始,每次增加50 m,直至完成200 m行走,2次/d;上下樓梯訓練,每次10～20 min,2次/d。每兩周對患者進行1次評估,若分級出現(xiàn)變化則采取對應級別的康復護理方案。干預時間為12周。

1.3 觀察指標 ①遵醫(yī)行為:采用自擬《恢復期腦卒中患者遵醫(yī)行為調(diào)查表》進行評價,包括遵醫(yī)治療、力所能及地完成日常生活事項、堅持康復訓練(訓練頻率、訓練內(nèi)容、主動訓練)3個方面,共20個條目,最低0分,最高100分,根據(jù)評分將依從性分為依從(90～100分)、基本依從(80～89分)、不滿意(0～79分)?？傄缽穆?%)=(依從例數(shù)+基本依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。②神經(jīng)功能:干預前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)進行評價,量表包括意識水平、凝視、面癱、視野等方面,最低0分,最高42分,分值越高表示神經(jīng)功能缺損越重。③肢體運動功能:干預前后采用Fugl-Meyer運動功能評分量表(FMA)進行評價,下肢功能17項(34分),上肢功能33項(66分),最低0分,最高100分,分值越高表示肢體運動功能越佳。④生活質(zhì)量:干預前后采用Spitzer生存質(zhì)量指數(shù)(SQLI)進行評估,量表包括健康意識、日?；顒?、運動、生命觀、家庭與朋友支持等方面,最低0分,最高10分,分值越高表示生活質(zhì)量越佳。⑤日常生活活動能力:干預前后采用MBI進行評估,包括如廁、床椅轉(zhuǎn)移等10個方面,最低0分,最高100分,分值越高表示日常生活活動能力越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組遵醫(yī)行為比較 見表1。

表1 兩組遵醫(yī)行為比較

2.2 兩組干預前后NIHSS、FMA評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后NIHSS、FMA評分比較(分,

2.3 兩組干預前后SQLI、MBI評分比較 見表3。

表3 兩組干預前后SQLI、MBI評分比較(分,

3 討論

近年來,隨著醫(yī)療技術的發(fā)展,腦卒中的病死率有所下降,但存活者易遺留不同程度的后遺癥,不僅影響日常生活活動能力,還給家庭與整個社會造成沉重負擔[6]。目前,腦功能重組理論與腦可塑性是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷后功能恢復的基礎,早期且全程的功能訓練能夠促進神經(jīng)環(huán)路再生與重組,提高突觸間的聯(lián)系,繼而改善神經(jīng)功能[7]。有研究指出,功能康復訓練能夠改善腦卒中患者的機體血液循環(huán),提高其肌力,預防靜脈血栓、壓力性損傷、關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等臥床并發(fā)癥[8]。然而,常規(guī)康復護理缺少導向性與針對性,加之功能訓練周期較長,難以充分激發(fā)患者的自我效能,極大程度上影響了訓練效果[9-10]。

漸進式分級康復護理是一種新型的康復干預措施,其根據(jù)患者的耐受程度及時調(diào)整護理內(nèi)容與功能訓練頻率,以便循序漸進地增強神經(jīng)突觸傳導聯(lián)系,促進日常生活活動能力恢復。漸進式分級康復護理以MBI為指導,將腦卒中患者分為不同等級,其中分級越低說明日常生活活動能力越低,之后根據(jù)不同等級的患者實施個體化的干預措施,循序漸進地調(diào)整功能訓練強度、內(nèi)容與頻次,不易使患者感受到運動損傷,進一步促進了機體狀態(tài)與功能的恢復。健康信念模式是在20世紀70年代由Hochbaum提出,之后經(jīng)Rosenstock、Becker等社會心理學家修訂,此模式將個體的主觀心理過程作為核心,明確了健康信念與健康行為的相關性,且認為患者具有與健康、疾病康復相關的信心,便會自覺采取健康行為。健康信念模式理論框架下的個體健康信念主要包括感知到易感性、感知到嚴重性、感知到益處、感知到障礙4個方面,并可歸納為感知威脅與產(chǎn)生期望兩個維度,實施健康信念模式進行干預時首先讓腦卒中患者認識到疾病危險因素的嚴重性與威脅,之后明確康復行為對于自身的益處及康復過程中可能遇到的困難,以便其正確評價與判斷自身行為能力,充分調(diào)動起主觀能動性,克服障礙,達到預期結(jié)果。本研究結(jié)果顯示,研究組遵醫(yī)行為的總依從率高于對照組(P<0.01);干預12周后,研究組NIHSS評分低于對照組(P<0.01),FMA評分高于對照組(P<0.01)。結(jié)果說明,相較于常規(guī)康復護理,漸進式分級康復護理具有持續(xù)性與及時性,通過評估、監(jiān)測、觀察患者的日常生活活動能力情況,可以幫助其清楚認知到自身可以承受的功能訓練負荷,消除心中顧慮,循序漸進地恢復機體耐力與肌力,而健康信念模式激發(fā)了患者的康復信心,充分挖掘其內(nèi)在潛力,二者協(xié)同作用可以有效規(guī)范患者的遵醫(yī)行為,保障康復護理效果,繼而促進了神經(jīng)功能與肢體運動功能恢復。目前,日常生活活動能力與生活質(zhì)量是評價恢復期腦卒中患者預后的重要指標。本研究結(jié)果顯示,干預12周后,研究組SQLI、MBI評分均高于對照組(P<0.01)?？梢?常規(guī)護理措施的針對性較差,且缺少對患者康復心理的激發(fā),導致其從生理、心理、社會等方面均處于消極狀態(tài)?；诮】敌拍畹臐u進式分級康復護理可以拓寬腦卒中患者的康復思路,轉(zhuǎn)變消極狀態(tài),形成更為全面且規(guī)范的康復行為方式,進一步促進社會心理與機體雙方面恢復,繼而提高了日常生活活動能力,保障整體生活質(zhì)量。

綜上所述,基于健康信念的漸進式分級康復護理可以有效增強腦卒中患者的遵醫(yī)行為,改善神經(jīng)功能與肢體運動功能,提高生活質(zhì)量與日常生活活動能力,保障預后效果,適于臨床推廣。由于本研究未進行隨訪,所以關于基于健康信念的漸進式分級康復護理措施對于腦卒中患者遠期預后的影響仍需要延長觀察時間進一步論證。