循證護(hù)理審查指標(biāo)制定對(duì)成人危重癥患者氣道管理影響因素分析

惠 曉,蔣 炬,徐 琳

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院 江蘇無(wú)錫214000)

人工氣道屬于經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)部位插入人體氣道管道的一種治療手段,通過(guò)建立通暢的氣體交換人工通道,改善患者通氣功能,進(jìn)而改正患者機(jī)體缺氧情況[1]。在臨床實(shí)踐中,危重癥患者氣道管理質(zhì)量不合格會(huì)影響患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),加重患者病情,縮短患者治療時(shí)間及住院時(shí)間。國(guó)外有相關(guān)學(xué)者對(duì)這類患者氣道管理主要并發(fā)癥進(jìn)行研究得知,氣道管理質(zhì)量操作并不理想。我國(guó)學(xué)者對(duì)此進(jìn)行深入探究,在危重癥患者行人工氣道管理后肺部感染發(fā)生率高達(dá)40%,且氣囊壓力達(dá)標(biāo)率35.2%[2]。大量臨床數(shù)據(jù)報(bào)道顯示,護(hù)理人員吸痰操作規(guī)范性不夠,符合操作指南要求者達(dá)到9.6%。為此,保證護(hù)理措施有效進(jìn)行,本研究以循證護(hù)理作為指導(dǎo),整體分析出關(guān)于這類患者影響飲食的因素并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策[3]?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取本院2019年3月1日～2021年3月31日收治的90例成人危重癥患者作為研究對(duì)象,男52例、女38例,年齡52～67(59.41±6.12)歲。

1.2 確定循證護(hù)理問(wèn)題 按照J(rèn)BI循證衛(wèi)生保健中心波索(PIPOST)模式氣道管理在臨床中出現(xiàn)的問(wèn)題結(jié)構(gòu)化,并確定好相關(guān)的循證問(wèn)題[4]:其中包含臨床醫(yī)護(hù)人員及臨床主治醫(yī)生。結(jié)局(outcome,O):成人危重癥患者肺部感染發(fā)生率、痰液性狀、氣道導(dǎo)管時(shí)間及護(hù)理人員。基于證據(jù)的成人危重癥患者氣道管理執(zhí)行率:醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室。證據(jù)類型(typeofevidence,T):臨床決策、疾病及專業(yè)知識(shí)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家頭腦風(fēng)暴共識(shí)、證據(jù)總結(jié)[5]。

1.3 組建循證護(hù)理小組 該小組有1名護(hù)理主任、課題分責(zé)任1名,主要負(fù)責(zé)循證方案落實(shí)開(kāi)展工作;參加循證護(hù)理中心證據(jù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)化工作培訓(xùn),副主任護(hù)士1名,負(fù)責(zé)對(duì)整體循證護(hù)理方案進(jìn)行統(tǒng)籌分析、協(xié)調(diào)引導(dǎo);科室主任醫(yī)師1名、專科護(hù)士5名,負(fù)責(zé)對(duì)方案的執(zhí)行;循證護(hù)理中心要培訓(xùn)3名研究生人員,對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行反正論證和檢索、質(zhì)量評(píng)估及具體細(xì)節(jié)的匯總,整體的責(zé)任護(hù)士共計(jì)3名,同研究生進(jìn)行整理關(guān)于以往專家所提出的意見(jiàn),對(duì)臨床患者資料進(jìn)行匯總[6]。小組成員要在基礎(chǔ)護(hù)理措施的重點(diǎn)之上出發(fā),先通過(guò)檢索本院記錄的權(quán)威文獻(xiàn)資料,對(duì)以往腦梗死偏癱護(hù)理研究中總結(jié)出新型的理論知識(shí),同時(shí)利用查找數(shù)據(jù)庫(kù)、論文等,可將護(hù)理方式進(jìn)行整合,避免向常規(guī)護(hù)理的片面化。由護(hù)理人員進(jìn)行集中討論,分析介入治療時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)情況,制訂介入治療風(fēng)險(xiǎn)管理的流程及相關(guān)操作制度,完善預(yù)警機(jī)制,做好一切應(yīng)急準(zhǔn)備,護(hù)士長(zhǎng)要明確好各名責(zé)任護(hù)士的工作職責(zé)及專業(yè)培訓(xùn)。術(shù)前評(píng)估患者病情:由介入醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共同對(duì)患者的病情發(fā)展進(jìn)行評(píng)估,通過(guò)頭腦風(fēng)暴形成統(tǒng)一意見(jiàn)。其中包含患者在治療后立刻檢查頭部CT,了解患者是否存在顱內(nèi)出血癥狀。

1.4 檢索文獻(xiàn) 本研究按照循證方式學(xué)作為護(hù)理基礎(chǔ),將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)模式,并制定檢索方案,Scopus(Elsevier)網(wǎng)站、美國(guó)指南網(wǎng)(NG)、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)網(wǎng)站、CABI Global Health、Biological Abstracts(BIOSIS)、MedLine、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)和證據(jù)總結(jié)[7]。

1.5 證據(jù)評(píng)價(jià) 從文獻(xiàn)中提取證據(jù),采取國(guó)外JBI循證保健中心分級(jí)對(duì)本文提到的證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)比較,同時(shí)要追溯到原始文獻(xiàn)當(dāng)中進(jìn)行等級(jí)劃分。按照證據(jù)評(píng)價(jià)表對(duì)其進(jìn)行可行性和適宜性評(píng)定,針對(duì)證據(jù)進(jìn)行反復(fù)分析考察是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.6 確定循證護(hù)理審查方式并實(shí)施現(xiàn)狀分析 確定好循證護(hù)理審查方式,并落實(shí)現(xiàn)狀檢查,涉及的結(jié)構(gòu)和過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行再次審查。①結(jié)構(gòu):對(duì)本次實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中所準(zhǔn)備的資源進(jìn)行準(zhǔn)備;②過(guò)程:實(shí)踐過(guò)程中所采取的落實(shí)方式;③結(jié)果:實(shí)踐當(dāng)中所發(fā)生的效果,其應(yīng)該具備可信、有效特征,以全面評(píng)估臨床實(shí)踐情況及最佳證據(jù)總結(jié)。在保證最佳證據(jù)的良好基礎(chǔ)上,通過(guò)2次討論來(lái)確定出本土化的循證質(zhì)量審查指標(biāo)和模擬審查方式[9]。

1.7 影響因素分析 對(duì)目前現(xiàn)狀的審查情況,循證護(hù)理小組成員開(kāi)設(shè)影響因素頭腦風(fēng)暴小組交談會(huì),將依從性<60%的所有指標(biāo)羅列出來(lái),對(duì)其進(jìn)行影響因素分析,并制訂針對(duì)性的解決方案[10]。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 針對(duì)所有檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選、重復(fù)篩選及質(zhì)量評(píng)估,最后納入為20篇文獻(xiàn)。

2.2 證據(jù)納入現(xiàn)狀 從氣道管理評(píng)估、氣道吸引時(shí)機(jī)、氣囊管理、氣道濕化、氣道造口護(hù)理等多個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié),共獲得40條最佳證據(jù)總結(jié)。邀請(qǐng)10名臨床危重癥科室專家按照專業(yè)原則進(jìn)行證據(jù)評(píng)估,最后得到出20條證據(jù)。

2.3 審查指標(biāo)及審查方式 按照最后確定出的20條最佳證據(jù)總結(jié),組成員要從基礎(chǔ)護(hù)理措施的重點(diǎn)出發(fā),先通過(guò)檢索本院記錄的權(quán)威文獻(xiàn)資料,對(duì)以往護(hù)理研究中總結(jié)出新型的理論知識(shí),同時(shí)利用查找數(shù)據(jù)庫(kù)、論文等,可將護(hù)理方式進(jìn)行整合,避免向常規(guī)護(hù)理的片面化。詳見(jiàn)表1。針對(duì)臨床現(xiàn)狀審查結(jié)果及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行分析,同時(shí)對(duì)患者存在障礙因素及構(gòu)成比進(jìn)行探討,具體見(jiàn)表2。

表1 成人危重癥患者氣道管理循證護(hù)理審查指標(biāo)、審查對(duì)象及審查方式

表2 成人危重癥患者氣道管理循證護(hù)理影響因素及行動(dòng)策略

3 討論

3.1 科學(xué)性制訂護(hù)理審查指標(biāo)是開(kāi)設(shè)循證實(shí)踐的基礎(chǔ) 護(hù)理質(zhì)量審查需要完全貫徹到臨床證據(jù)應(yīng)用中,可對(duì)臨床證據(jù)落實(shí)過(guò)程匯總所存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改正?？茖W(xué)、合理地制定護(hù)理質(zhì)量審查指標(biāo)是開(kāi)展規(guī)范性循證實(shí)踐的根本[11]。護(hù)理質(zhì)量審查效果需要在提供一種落實(shí)方式及保證患者可以得到可行性的護(hù)理措施,醫(yī)院提供的所需的治療方式,針對(duì)本文提到的最佳證據(jù)總結(jié)是可以通過(guò)審查具體指標(biāo)來(lái)落實(shí)歸納總結(jié);同時(shí)按照審查指標(biāo)所展示出的質(zhì)量結(jié)果明確臨床實(shí)踐過(guò)程和審查指標(biāo)所表現(xiàn)出的差異性,進(jìn)而有效制定循證方案改善后的質(zhì)量以此來(lái)強(qiáng)化臨床中的應(yīng)對(duì)效果。規(guī)范化地采取循證審查指標(biāo)來(lái)制訂規(guī)定領(lǐng)域中的最佳證據(jù)表現(xiàn),關(guān)于審查指標(biāo)所應(yīng)用的可行性和適應(yīng)性。對(duì)證據(jù)護(hù)理質(zhì)量審查是將質(zhì)量和實(shí)踐結(jié)果相融合,以此得到最佳的證據(jù)結(jié)果。

3.2 制訂可行性的行動(dòng)策略是提高最佳證據(jù)有效的基礎(chǔ) 證據(jù)是循證系統(tǒng)改革的一個(gè)必經(jīng)過(guò)程,不可避免地遇到不同程度的阻力。此外,評(píng)估證據(jù)在落實(shí)的過(guò)程中形成很多影響因素,進(jìn)而需要針對(duì)該些因素進(jìn)行針對(duì)性的行動(dòng)對(duì)策。具體的結(jié)果顯示為,面對(duì)臨床護(hù)理人員在采取系統(tǒng)化的專業(yè)培訓(xùn)同時(shí),不僅能夠提升循證護(hù)理的實(shí)踐方針,對(duì)臨床護(hù)理人員的專業(yè)能力也會(huì)詳細(xì)掌握并給出高度認(rèn)可,還具備了一定的循證護(hù)理證據(jù)總結(jié)的知識(shí)。此外,臨床護(hù)理人員未主動(dòng)查找相關(guān)文獻(xiàn)來(lái)學(xué)習(xí)氣道管理最新的應(yīng)用指南,也是造成其欠缺專業(yè)性的因素之一。本研究制訂的18條質(zhì)量審查指標(biāo)中,除去10依從性超過(guò)44%外,剩余依從性均較低。由此分析,成人危重癥患者的氣道管理循證護(hù)理與實(shí)際臨床應(yīng)用還是有距離性。透過(guò)上述結(jié)果的影響因素分析,上述表現(xiàn)的可能與護(hù)理人員層面護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)不足或缺少相關(guān)知識(shí)引發(fā)的工作依從性低存在直接聯(lián)系。按照成人危重癥患者氣道管理循證護(hù)理影響因素制訂的行動(dòng)對(duì)策,首先,與患者進(jìn)行有效的溝通,拉近與患者間的距離,獲得其信任,可以有效增強(qiáng)患者的治療依從性;護(hù)理人員需要以熱情的心態(tài)對(duì)待患者,保護(hù)好其個(gè)人信息,提升患者對(duì)護(hù)理人員的親切感。其次,為了能夠很好地提升患者的治療效果,護(hù)理人員增加患者對(duì)該疾病的基本認(rèn)識(shí),可以對(duì)患者進(jìn)行健康教育,1次/d,每次<1 h。

總之,對(duì)氣管管理患者進(jìn)行循證護(hù)理訓(xùn)練干預(yù),不僅可幫助患者改善不良情緒,還能提高機(jī)體功能的血液循環(huán),降低患者出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn),減少患者長(zhǎng)期臥床時(shí)間,也在一定程度上避免了并發(fā)癥發(fā)生,可直接幫助患者預(yù)后及快速康復(fù)。第一,對(duì)科室的護(hù)理人員進(jìn)行定期的培訓(xùn),提升對(duì)氣管切開(kāi)后發(fā)生相關(guān)肺炎的知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)化的學(xué)習(xí),對(duì)氣管切開(kāi)之后引發(fā)的肺部感染、常見(jiàn)的因素等,進(jìn)行記錄和預(yù)防。第二。增加氣管切開(kāi)后患者的日常護(hù)理工作,患者在氣管切開(kāi)后需要及時(shí)換藥,并定時(shí)清潔分泌物,所有操作均需要按照無(wú)菌的操作進(jìn)行,按照病菌培養(yǎng)選擇對(duì)應(yīng)來(lái)應(yīng)用抗生素。本研究結(jié)果表明,其循證效果比以基礎(chǔ)技術(shù)為主的運(yùn)動(dòng)要更加科學(xué)和全面,神經(jīng)生理、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)等有機(jī)融合,按照科學(xué)及可行性方式對(duì)患者進(jìn)行再次教育指導(dǎo)、再次學(xué)習(xí)等方式來(lái)恢復(fù)原本的運(yùn)動(dòng)功能。同時(shí)制訂了具備可行性的行動(dòng)策略,日后可進(jìn)一步的落實(shí),完成最忌證據(jù)的臨床效果,達(dá)到改善危重癥患者的預(yù)后效果。