績效與DRG并進 尋路醫(yī)院管理變革與創(chuàng)新

文/本刊編輯 唐超

邁入新發(fā)展階段，公立醫(yī)院要做的是，答好國考與支付方式改革的考卷，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

當前，從發(fā)展方式、運行模式到資源配置、患者服務，公立醫(yī)院的發(fā)展邏輯正在發(fā)生深刻變革。而邏輯變化的重要推動力，正是兩大國考：三級公立醫(yī)院績效考核、DRG/DIP支付方式改革。醫(yī)療機構要做的，是要答好國考與支付方式改革的考卷，助推公立醫(yī)院實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。

基于此，5月20日下午，第十七屆《中國醫(yī)院院長》年會的“‘績效+DRG’雙國考：變革時代的價值共生”分論壇順利召開。來自全國的10余位醫(yī)院管理者和專家參與本場論壇，分享在“三級公立醫(yī)院績效‘國考’及DRG/DIP支付方式改革”雙國考下，公立醫(yī)院邁入新發(fā)展階段，迎接變革時代的機遇與挑戰(zhàn)。本場論壇由中國中藥控股有限公司獨家支持，《中國醫(yī)院院長》雜志主編許定河、中國中藥控股有限公司董事長陳映龍為論壇致辭。

在致辭中，許定河表示，2023 年是《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》推行的第二年，也是國考推行的第五年，兩者考核側(cè)重點雖不同，但無疑都指向一點：公立醫(yī)院由過去的粗放型規(guī)模擴張，向高效內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型。

陳映龍表示，作為中藥產(chǎn)業(yè)的國資央企，中國中藥控股衷心希望能夠與與會的各級醫(yī)院管理者共同努力，探索多維度、多層次的合作，在醫(yī)療機構學科建設、重大臨床創(chuàng)新、人才培養(yǎng)、臨床成果交流、臨床診療方案優(yōu)化、適宜技術應用優(yōu)化等方面，提供更多的解決方案。有實力、有能力和醫(yī)療機構以及各位醫(yī)院管理者一道，共同做好“公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展”這道必答題，貢獻最強中藥力量，共同推進人民健康事業(yè)的發(fā)展。

玄律

主題演講環(huán)節(jié)分別由上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院副院長陳爾真和華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院副院長夏家紅擔任主持嘉賓。

打造中國特色DRG 之路

DRG引入中國近20年，如何走出中國特色的DRG之路，近年來醫(yī)保的政策制定者和相關專家，在不斷地探索和創(chuàng)新。

首先，國家醫(yī)保DRG付費技術指導組辦公室主任、北京市醫(yī)保中心支付方式改革科科長玄律表示，2019年國家醫(yī)保局首先選取了DRG作為全國支付方式改革的試點，推行改革的目的就是引導醫(yī)療機構在規(guī)范診療和提高效率的同時，合理規(guī)劃成本。因此，對技術標準的制定，提出了更高的要求。

玄律從技術特點、發(fā)展歷程、技術創(chuàng)新3個方面帶來“國家醫(yī)保CHS-DRG技術進展”。從技術特點來說，DRG搭建了醫(yī)療、醫(yī)保相向而行的共同平臺。從技術路徑上來看，DRG分為ADRG核心分組和DRG細分組，ADRG作為DRG最基礎的目錄，其來源是各位臨床專家多年的臨床知識，以及在實踐過程中積累的臨床治療經(jīng)驗。玄律指出，推行DRG之后，醫(yī)療機構從原來的政策執(zhí)行者，轉(zhuǎn)變?yōu)檎咧贫ǖ膮⑴c者，并且在技術標準制定過程中，醫(yī)保管理部門充分聽取臨床的意見，才能讓支付方案更加合理，形成合力，達到改革的目標。

據(jù)玄律介紹，即將出臺的CHS-DRG2.0版本將從臨床論證方式、統(tǒng)計方法等方面進行更多優(yōu)化和升級，并做了更具中國特色的技術創(chuàng)新，使其更加契合臨床實際。

高水平醫(yī)院發(fā)展思考

陳映龍

陳爾真

夏家紅

沈潔

上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院執(zhí)行院長沈潔首先指出，高水平醫(yī)院的定位是要解決疑難危重癥診斷與治療，培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才，以及高水平基礎醫(yī)學研究與臨床研究成果轉(zhuǎn)化，代表全國頂尖水平，發(fā)揮頭雁作用，具有國際競爭力。

通過對“2022年世界最佳醫(yī)院”中的醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)驗進行分析，沈潔總結出其共性特點，其一是具有深厚的人文底蘊與品牌傳承，長期發(fā)展終達頂尖。其二是學科建設不斷成熟，亞專科打造持續(xù)細化。醫(yī)院的學科門類齊全，輔助科室完備，提供了精細化的醫(yī)療服務，形成了長期保持的優(yōu)勢學科。其三是醫(yī)院具有多院區(qū)或集團化發(fā)展趨勢。其四是醫(yī)、教、研協(xié)同，臨床研究和創(chuàng)新轉(zhuǎn)化同頻。其五是面向全球市場，醫(yī)療服務國際化。醫(yī)院均設立了專門的國際醫(yī)療服務項目，為國際患者提供服務。

對標國外案例醫(yī)院的發(fā)展經(jīng)驗，沈潔表示，我國高水平醫(yī)院發(fā)展水平仍有短板，發(fā)展方式和運行模式有待優(yōu)化，和國際頂尖醫(yī)院仍存在較大差距。國內(nèi)高水平醫(yī)院仍處于粗放式發(fā)展階段，在學科建設、人才規(guī)劃、科研投入和國際化戰(zhàn)略等諸多方面，科學的、前瞻性的戰(zhàn)略規(guī)劃不足。高水平醫(yī)院功能定位不準，頭雁引領作用不顯。需要大力推進整合型醫(yī)療服務體系建設和分級診療。多院區(qū)、集團化發(fā)展時間較短，處于探索發(fā)展期，布局尚未穩(wěn)定，運營經(jīng)驗欠缺。

DGR/DIP 雙輪驅(qū)動

陳爾真表示，DRG/DIP付費下，醫(yī)院不僅要關注經(jīng)濟貢獻，更要關注臨床價值貢獻（RW/CMI），醫(yī)療服務能力提升和學科建設是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的生命線。DRG/DIP付費制度改革，必將推動醫(yī)療機構內(nèi)部運營管理機制的根本轉(zhuǎn)變，在促進醫(yī)院精細化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時，有效提高醫(yī)保基金使用績效。

陳爾真還表示，在醫(yī)療領域，DRG/DIP等精細化支付方式的引入，對醫(yī)療機構臨床規(guī)范管理、運營管理、學科建設和信息系統(tǒng)建設都提出了更高的要求。對于醫(yī)療機構而言，要深入思考并應對挑戰(zhàn)。包括優(yōu)化臨床路徑，在保障醫(yī)療效果的同時，降低醫(yī)療費用；完善績效管理和預算管理，控制好物耗成本；按照機構的功能定位和醫(yī)保支付的導向，加強學科建設，提高技術水平、服務質(zhì)量和效果，增強患者的信任；同時，提升HIS系統(tǒng)、電子病例系統(tǒng)、運營管理系統(tǒng)的應用水平，滿足支付方式改革的各項要求。

在醫(yī)保領域，支付方式改革引入了風險共擔機制，有利于維護醫(yī)?；鸬氖罩胶?，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。但同時也對醫(yī)保的專業(yè)化和精細化管理提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)保部門要重點建設的核心機制包括：一是核心要素調(diào)整機制，結合地方實際和臨床需求，對醫(yī)保支付中的病種分組、支付權重（分值）以及系數(shù)這3個核心要素進行動態(tài)調(diào)整、協(xié)商和談判。二是績效管理與運行監(jiān)測機制，評價醫(yī)保基金的使用效率和支付方式對于醫(yī)療服務行為和費用的影響，為動態(tài)調(diào)整政策提供依據(jù)。三是協(xié)商談判和爭議處理機制，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)療機構共同參與的協(xié)商機制，就醫(yī)保支付方式和標準等內(nèi)容進行協(xié)商。同時，在改革過程中有很多矛盾難以避免，醫(yī)保經(jīng)辦機構要建立爭議的問題發(fā)現(xiàn)、研究解決和結果反饋的工作機制。

績效與DRG 雙國考下醫(yī)院實踐

山大二院：山東大學第二醫(yī)院副院長靳斌指出，“國考”和DRG付費改革雖然出發(fā)點不同、考核方式不同，但二者的內(nèi)涵要求是一致的，最終共同引導醫(yī)院提質(zhì)增效。靳斌所在的山東大學第二醫(yī)院，一是加強制度建設，層層壓實DRG管理和三級公立醫(yī)院績效考核責任。醫(yī)院成立書記、院長牽頭的醫(yī)院DRG工作領導小組，臨床科室確定副高為主的DRG管理員、醫(yī)保辦組建6組DRG專員對接所有臨床科室。二是開展多維度培訓，確保政策入心入腦。三是制定工作計劃，明確時間節(jié)點，確保工作有序推進。

王前

王建寧

靳斌

劉月輝

四是持續(xù)提高病案填報質(zhì)量。通過開展多層次宣傳培訓，引入病歷內(nèi)涵質(zhì)控系統(tǒng)，舉辦優(yōu)秀病案評審活動，強化病案質(zhì)量考評等多個舉措，持續(xù)提高病案填報質(zhì)量，確保臨床“寫得準”，病案“編得對”，信息“傳得全”。五是完善藥耗管理，確保規(guī)范使用。例如，對不合理使用醫(yī)用耗材的醫(yī)師采取反饋、公示、約談、通報、績效處罰、取消處方權、離崗培訓等處理措施。六是規(guī)范診療行為，完善DRG付費下的臨床路徑管理。建立醫(yī)院醫(yī)保數(shù)據(jù)中臺，實時獲取醫(yī)院住院患者的全方位診療數(shù)據(jù)。對診療過程中醫(yī)療服務行為進行監(jiān)督和反饋，提示臨床科室作出針對性調(diào)整，實現(xiàn)DRG付費下提質(zhì)降本的效果。此外，醫(yī)院還加強績效引導，引入DRGs專項成本管控，降低無效成本消耗，減輕患者醫(yī)療負擔。

珠江醫(yī)院：南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院黨委書記王前表示，自2018年1月1日起，廣州市全面實施按病種分值付費。為此，他所在的醫(yī)院制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費用雙控制管理辦法，廣泛開展政策培訓，深入開展病種分值政策培訓。通過院長查房、中層會院領導宣講、專題培訓、崗前培訓、科室業(yè)務學習等多渠道多形式，解讀醫(yī)保政策，搭建交流平臺，廣泛深入開展培訓。醫(yī)院還優(yōu)化醫(yī)保服務流程，強化事前事中監(jiān)管；強化合理用藥，督促臨床規(guī)范診療。醫(yī)院聚焦醫(yī)保關鍵指標，嚴格落實績效考核。

此外，醫(yī)院還加強醫(yī)保信息化建設，推進精細化管理。以規(guī)范臨床診療行為、提高專科診療能力、降低患者經(jīng)濟負擔為目標，運用大數(shù)據(jù)分析技術，建立事前提醒、事中干預、事后審核工作機制，為臨床、醫(yī)保、病案、結算等部門量身研發(fā)了一系列管理工具，主要有病種分值系統(tǒng)、醫(yī)保綜合管理系統(tǒng)、病案首頁審核系統(tǒng)、預出院審核系統(tǒng)等，提升病種分值政策下的信息化精細化管理水平，推進病種分值申報效益最大化與DRG績效評價指標最優(yōu)化。

南大附二院：南昌大學第二附屬醫(yī)院副院長劉月輝表示，績效管理作為醫(yī)院管理的重要部分，對提高醫(yī)務人員的積極性和醫(yī)院的競爭力有著重要作用。實施公立醫(yī)院績效考核對進一步深化公立醫(yī)院綜合改革、加快建立分級診療制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要意義。

劉月輝所在的醫(yī)院，首先是以黨建引領，高度重視績效考核工作。全面執(zhí)行黨委領導下的院長負責制，制定《關于進一步加強黨的建設，引領醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》。其次，創(chuàng)新人才培養(yǎng)、引進及評價機制。設立人才培養(yǎng)和引進專項基金。鼓勵專業(yè)技術人員赴國內(nèi)外研修。再次，健全薪酬制度。全面推行聘用制度和崗位管理制度。打破“一崗定終身”的管理模式，實行以崗定薪、崗變薪變的動態(tài)靈活管理?？冃ЧべY實行統(tǒng)一考核分配，在省內(nèi)乃至周邊省份中率先實行編制內(nèi)外人員同崗同薪同待遇。此外，醫(yī)院還加強成本核算。在院級核算或科室成本核算的基礎上，逐步實施按醫(yī)療服務項目、按病種進行成本核算。

同時，他透露，醫(yī)院將繼續(xù)以醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價4個維度為工作重點目標，全方位發(fā)展醫(yī)院綜合能力，構建醫(yī)院績效考核管理體系。

“雙國考”推進全面變革

在互動討論環(huán)節(jié)中，邀請到了山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)副院長王建寧擔任主持嘉賓，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院院長陳俊強、北京大學首鋼醫(yī)院副院長關振鵬、臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)醫(yī)院管理研究院院長陳海嘯、湖北省婦幼保健院副院長黃自明擔任討論嘉賓。5位嘉賓分別圍繞2個問題展開了熱烈的討論，各位嘉賓各抒己見、暢所欲言，分享實招硬招，讓與會者受益頗豐。

陳俊強

陳海嘯

關振鵬

黃自明

提及績效“國考”與DRG支付改革，陳俊強表示，績效“國考”和DRG是當前醫(yī)院管理者繞不開的話題。從戰(zhàn)略層面上來說，醫(yī)院要向精益化、數(shù)字化、智慧化、互聯(lián)網(wǎng)化的管理模式轉(zhuǎn)型；降低成本，提高效率，對診療模式進行創(chuàng)新，尤其是圍繞向外科微創(chuàng)化、內(nèi)科醫(yī)技化、醫(yī)技分子化轉(zhuǎn)型等方面進行創(chuàng)新；對于運營模式的創(chuàng)新，要實施戰(zhàn)略導向下的全面預算管理；在服務模式方面，對于在有限的時間內(nèi)如何達到效率最大化，需要醫(yī)院降低時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)。

關振鵬認為，績效和DRG支付改革是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要抓手。作為具有企業(yè)醫(yī)院屬性的北京大學首鋼醫(yī)院，醫(yī)院早早布局DRG支付方式改革，由醫(yī)院院長、書記掛帥，并且醫(yī)院自主研發(fā)了智能決策模擬系統(tǒng)，對標績效“國考”指標，監(jiān)測各科室DRG支付方式在各個科室的數(shù)據(jù)分析和運行。他表示，希望通過DRG支付方式改革，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量，為更廣大的患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

當下，在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的推進過程中，出現(xiàn)了兩大抓手，即績效“國考”和DRG。陳海嘯認為，管理模式是為診療模式服務的，診療模式和服務模式是醫(yī)療的核心。他說道，任何考核評估辦法都是價值的導向，特別是和DRG結合以后，首先要改變的是診療模式，從過去單純的技術導向和市場導向，轉(zhuǎn)向價值導向，以更合適的醫(yī)療價格取得更好的療效，使得醫(yī)院和患者的價值共生。

作為婦幼保健專科醫(yī)院的管理者，黃自明提到了醫(yī)院在績效“國考”中的3個短板指標，分別是手術占比、四級手術占比、科研占比。為此，醫(yī)院一是通過推進分級診療相關工作，建立?？坡?lián)盟。二是大力推進中醫(yī)進婦幼，將中醫(yī)的技術在醫(yī)院的各個專科中發(fā)揮重要作用。特別是在中醫(yī)婦科和生殖?？品矫?，起到了獨特的作用。三是針對自身特點，進行科室“國考”指標分類扶持工作。四是打通醫(yī)院內(nèi)循環(huán)，通過信息化手段管控科室之間的轉(zhuǎn)介，提升科室之間多學科協(xié)作能力。