備戰(zhàn)整合型績效管理時代

文/本刊記者 黃柳

整合型績效管理時代即將到來，且聽一線管理者和資深專家的真知灼見。

“績效變革要適應(yīng)和順應(yīng)醫(yī)改新時代的變革迭代，整合型績效管理時代即將到來。通過支付工具的整合，既可以有效丈量臨床科室的內(nèi)涵深度，也可以精準評測其工作數(shù)量與質(zhì)量。進而較好地體現(xiàn)國家醫(yī)改的目標要求，提升醫(yī)院的競爭力。推進醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和精細化管理，為醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)提供管理支撐。”在第十七屆《中國醫(yī)院院長》年會“尖峰對話”分論壇上，上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術(shù)有限公司總經(jīng)理王志剛作為開場主持人如是闡述本場分論壇的主題與策劃背景。

致辭環(huán)節(jié)，山東省立醫(yī)院黨委副書記姜民杰表示，醫(yī)改不斷深化，醫(yī)院由過去的單純治療場所逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿娣?wù)機構(gòu)，當前醫(yī)院績效管理已成為重要組成部分，涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療管理效率、經(jīng)濟效益等多個方面。在管理過程中，要根據(jù)不同的管理層面、管理目標、管理要求來采取不同的管理方式和措施，進而實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)高效的發(fā)展目標。高質(zhì)量的服務(wù)必須強化外部政策引領(lǐng)院內(nèi)需求驅(qū)動，提高科室發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，進而推動醫(yī)院各項事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，并堅持以人民健康為中心，以質(zhì)量安全為底線。

四川省婦幼保健院黨委書記張剛、吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院總會計師牛新巧分別擔(dān)任了本場論壇上下半場演講的主持人，對5位嘉賓的分享進行了專業(yè)而精彩的點評。

姜民杰

張剛在主持中表示，在響應(yīng)政策的同時，如何把成本管控能力變成自己的核心競爭力、怎么用績效考核工具去引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員，充分調(diào)動主觀能動性，當天下午每家醫(yī)院都分享了非常好的解決之道。優(yōu)化核心管理工具、業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)以質(zhì)量、效率、價值為核心的高質(zhì)量內(nèi)涵式發(fā)展模式，健全以經(jīng)濟管理為重點的科學(xué)化、規(guī)范化、精細化的運營管理體系，在這一總體思路指導(dǎo)下相信會有越來越多更好的實踐經(jīng)驗。

牛新巧在主持中表示，講者們分享的醫(yī)院績效改革歷程與思考都結(jié)合了醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，大家探索破冰方法，適應(yīng)改革和政策要求，保證醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。他還分享了做好醫(yī)院績效改革的幾個要點，其中包括聘請比較成熟的、專業(yè)的團隊協(xié)助實行績效改革；做有溫度的管理，體現(xiàn)出對不同層次、不同部門人員的關(guān)心關(guān)注等。

鐘海濤：復(fù)合型績效考核助力

濟寧市第一人民醫(yī)院院長鐘海濤主要在論壇上分享了復(fù)合型績效管理體系以及精益績效助力高質(zhì)量發(fā)展的路徑與成效。濟寧市第一人民醫(yī)院擁有2個國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目、3個省級區(qū)域醫(yī)療中心以及26個山東省臨床重點?？啤?/p>

“收入至上，不利于醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的提高；價格扭曲，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價值；短視趨利，不能體現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略和導(dǎo)向?！彼硎?，這是過去收支結(jié)余模式下績效管理中存在的短板和問題。在當前新時代高質(zhì)量發(fā)展的背景中，構(gòu)建復(fù)合型績效考核模式還是關(guān)鍵和重點所在。綜合應(yīng)用RBRVS與DRGs/DIP以及KPI指標等，才可以構(gòu)建系統(tǒng)科學(xué)、符合整體發(fā)展戰(zhàn)略的績效考核模式。

總之，基本公共服務(wù)均等化的目標，是全社會成員均等化地分享數(shù)量、質(zhì)量大致相當?shù)母鞣N基本公共服務(wù)，將人群之間的差距控制在較小的范圍內(nèi)。我國基本公共服務(wù)供給的主要問題是，在地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群之間，基本公共服務(wù)供給水平存在差異，即“非均等化”。具體來說，我國基本公共服務(wù)均等化的終極目標，就是在地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群之間，實現(xiàn)基本公共服務(wù)在數(shù)量、質(zhì)量上的均等配置。

公立醫(yī)院面臨藥耗零加成、分級診療、醫(yī)保支付方式改革等外部壓力，以及技術(shù)發(fā)展與工資增長、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)等內(nèi)部壓力。

對此，鐘海濤帶領(lǐng)醫(yī)院管理團隊明確了“調(diào)結(jié)構(gòu)、控成本、掙工分、保首頁、提效率、絕（杜絕）違規(guī)”的六大應(yīng)對策略。其中包括“提效率”加強日間手術(shù)管理、加快床位周轉(zhuǎn)、商榷轉(zhuǎn)科患者醫(yī)保管理以及做好單病種控制、臨床路徑管理等舉措。

牛新巧

在院內(nèi)細化及強化績效考核的同時，醫(yī)院通過診療技術(shù)創(chuàng)新驅(qū)動CMI提升，在數(shù)字醫(yī)學(xué)開啟個性化醫(yī)療的新時代，“上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)3D打印創(chuàng)新研究中心分中心”落戶醫(yī)院，且醫(yī)院通過出臺優(yōu)惠政策，鼓勵開展新技術(shù)新項目，每年都有不少于100例的新項目落地。

張剛

鐘海濤

熊勇：基于崗位價值做大增量

漢川市人民醫(yī)院院長熊勇在演講中表示，預(yù)判外部醫(yī)保支付和薪酬政策趨勢，主動激發(fā)內(nèi)部新活力是新時代公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展階段需要注入績效考核的新內(nèi)涵，“醫(yī)院評三甲，需要進一步調(diào)整病種結(jié)構(gòu)；員工提高收入的預(yù)期增加，傳統(tǒng)的以收支余為基礎(chǔ)的績效體系需要重構(gòu)?！?/p>

于是，以三甲醫(yī)院建設(shè)目標為基本要求，面向醫(yī)保支付，利用“兩個允許”的契機，漢川市人民醫(yī)院推動了“基于崗位價值的績效薪酬體系”建設(shè)。以醫(yī)院戰(zhàn)略為目標和導(dǎo)向；以合規(guī)要求為基礎(chǔ)創(chuàng)新分配機制；效率有限，兼顧公平和薪酬結(jié)構(gòu)調(diào)整；以勞動價值為主導(dǎo)，統(tǒng)籌學(xué)科發(fā)展共同構(gòu)成了改革原則。

在具體的改革舉措中，醫(yī)院借助第三方專業(yè)咨詢機構(gòu)的力量，明確了從多個視角選取績效評價工具和激勵。包括從戰(zhàn)略視角、財務(wù)視角、質(zhì)量視角、崗位價值視角等來選取具體工作。從戰(zhàn)略視角出發(fā)，醫(yī)院采納了CSF—KPI&平衡計分卡、標桿學(xué)習(xí)法、OKR、7S、GE矩陣、績效棱柱(Performance Prism,PP）、知識資本導(dǎo)航者(Intellectual Capital Navigator，ICV)、價值管理（VBM）等工具；從財務(wù)視角出發(fā)，醫(yī)院一定程度保留收支節(jié)余法、收入法/成本法、績效費率法（PF)以及標化工作量法；從崗位價值視角，醫(yī)院重點突出了RBRVS工作量法、崗位價值（點值）法、DRGs-PPs以及RW法。

結(jié)合改革后的醫(yī)生績效評價公式，熊勇分享了幾條改革心得：首先，采用工作量點數(shù)代替診療收入，體現(xiàn)相關(guān)崗位的勞動、知識價值，體現(xiàn)績效導(dǎo)向；其次，先計算獎金，再扣除成本，將成本“顯性化”，各科室和崗位的成本全員可見；再次，對手術(shù)和介入項目，采用專項獎勵辦法，加大激勵力度；最后，需要重新設(shè)計關(guān)鍵業(yè)績指標（KPI),納入考核。

熊勇強調(diào)，通過績效工資增量，依據(jù)本院的歷史因素和行業(yè)發(fā)展規(guī)律調(diào)整各崗位的分配結(jié)構(gòu)。而依據(jù)醫(yī)院實際情況，醫(yī)護分開核算處理，為下一步劃分醫(yī)療組，推進“全院一張床”打下基礎(chǔ)。

向前：高質(zhì)量發(fā)展導(dǎo)向精益管理

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院財務(wù)處處長兼運營管理部主任向前做了“以公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展為導(dǎo)向的精益績效管理”的主題演講。首先，從政策出發(fā)，他表示，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、績效“國考”以及醫(yī)保支付方式改革構(gòu)成了院內(nèi)績效改革的大背景，其相關(guān)文件中明確逐步提高“人員支出占業(yè)務(wù)支出”的比例，以及“人員薪酬中固定部分占比”至60%左右，這極大地考驗著大型公立醫(yī)院的內(nèi)部績效體系。

然而，在任何一家醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，醫(yī)生專業(yè)不同，醫(yī)技人員分工不同，護理人員產(chǎn)出多元以及管理人員效益迥異，共同構(gòu)成了醫(yī)院績效分配的難點?？朔y點，向前處長表示公立醫(yī)院的績效分配要重點考慮合法性、公平性和經(jīng)濟性。經(jīng)濟性主要是考慮醫(yī)院支付能力，制定薪酬戰(zhàn)略；公平性則包含了外部公平性、內(nèi)部公平性以及個體公平性，外部公平性主要指“使薪酬在市場上與競爭對手相比具有競爭力”。

因此，南方醫(yī)院確定了績效分配的6項總體原則，包括總額可控原則、符合功能定位的原則、體現(xiàn)差異原則、質(zhì)量效益原則、兼顧公平原則以及有助于可持續(xù)發(fā)展的原則。

熊勇

對不同崗位實施不同的績效評估方法，向前結(jié)合南方醫(yī)院的經(jīng)驗與探索，建議對醫(yī)生、醫(yī)技人員實施RBRVS與DRG/DIP、單項獎勵并行的評估方法，對護士實施崗位價值評估與護理單元分類、KPI考核，對管理人員進行360度評估以及崗位機制評估，對工勤人員進行登記評估法與計件工資并行評估，職能科室主任和臨床科室則分別實施目標管理法、平衡記分法進行評估。

在復(fù)合型的績效考評中，醫(yī)院從工作量績效、經(jīng)營績效、質(zhì)量績效和其他4個維度出發(fā)進行考評，這4個維度也較好對應(yīng)著績效“國考”中的運營效率、醫(yī)療質(zhì)量和可持續(xù)發(fā)展三大項指標。在南方醫(yī)院，工作量績效以RBRVS和DRG為主要考評標尺，同時還增加了門診單項、手術(shù)單項、周末手術(shù)獎和會診單項獎等，確保細致落地。在經(jīng)營績效方面，收支平衡、藥品成本、試劑和耗材成本、可控成本、收入成本率等構(gòu)成了全方位的考評。質(zhì)量績效評價中包括了病歷質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、抗生素使用、院感考評、醫(yī)保考評和預(yù)出院考評等。對應(yīng)可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院確定了脫產(chǎn)教學(xué)、公派進修學(xué)習(xí)、放射補貼、夜班補貼等具體的考評指標。

向前

宿小滿：國考驅(qū)動新運營“價值觀”

隨著支付制度改革的快速推進，DRG付費等要求醫(yī)院從開源管理快速轉(zhuǎn)向精準開源、高效節(jié)流管理，醫(yī)院績效體系改革勢在必行。吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院運營管理與成本控制部主任宿小滿在論壇上分享了該院績效與運營管理中諸多心得與實用性的經(jīng)驗。

她介紹，醫(yī)院先行的工作量績效計算公式中，涉及了RBRVS工作量、考慮CMI值的服務(wù)量以及醫(yī)保支付的點數(shù)價、成本和KPI指數(shù)等因素。在醫(yī)生績效的計算公式中，特別增加了RW病種難度績效以及DRG專項成本?！斑@其中就涉及了工作量升級、手術(shù)單項升級以及成本管控優(yōu)化升級?！彼扌M解釋，工作量升級指的是充分考慮了時間消耗指數(shù)、耗材效率指數(shù)、費用消耗指數(shù)等；手術(shù)單項則從日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、四級手術(shù)和三級手術(shù)等單項設(shè)置上予以細致考評。

結(jié)合績效“國考”驅(qū)動運營是該院相關(guān)工作的總體思路。比如提高四級手術(shù)占比，醫(yī)院參照申康經(jīng)驗將四級手術(shù)又細分出1、2、3、a、b、c，手術(shù)等級越高得到的獎勵越多。該舉措讓臨床醫(yī)生心服口服，既展開了“內(nèi)卷”，也創(chuàng)造了良好的改革環(huán)境。

在日間手術(shù)方面，該院醫(yī)務(wù)部以較為強勢的方式推進了相關(guān)工作。從管理上，醫(yī)務(wù)部修訂了日間手術(shù)的管理辦法，簡化了日間手術(shù)病例的書寫?！?～10分鐘就能把病歷寫完，同時在信息化上加強了日間手術(shù)的質(zhì)控管理，因為我們不能為了指標而有損質(zhì)量。”宿小滿如是介紹并表示。隨著改革推進不斷優(yōu)化方案，醫(yī)院根據(jù)當前的發(fā)展趨勢，又對績效運營的KPI進行了調(diào)整，通盤考慮全院的醫(yī)教研管情況，讓醫(yī)務(wù)部門和運營部門緊密配合，不僅僅只是在行政上給予嚴格管控，而且給出合理方案，確保大家的積極性與貫徹度。

根據(jù)科室性質(zhì)進行“一科一策”特異性定制運營規(guī)則，吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院近年在對內(nèi)科、外科增加評估DRG組數(shù)的同時，還特別對外科的耗占比、手術(shù)率、四級手術(shù)率/日間手術(shù)率以及手術(shù)患者48小時內(nèi)非預(yù)期重返手術(shù)率等加大了考核權(quán)重或者納為新增指標。

王志剛：績效改革與運營對策

上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術(shù)有限公司總經(jīng)理王志剛的演講主題是“DRG支付和‘國考’背景下的醫(yī)院績效與運營對策”，他的分享主要從四個方面展開，包括了DRG/DIP付費后績效目標與方法概述；病區(qū)醫(yī)生及關(guān)聯(lián)科室醫(yī)生的工作量；科室成本和DGR/DIP病組成本控制以及DRG/DIP付費關(guān)鍵指標設(shè)計，其中干貨滿滿。

圍繞DRG付費后績效三大關(guān)鍵目標（提效率、調(diào)結(jié)構(gòu)、謀發(fā)展）的變化，王志剛表示，提效率需要從時間維度、人力維度和資產(chǎn)維度全面展開，“資產(chǎn)主要以床位周轉(zhuǎn)次數(shù)和床日有效RW為度量；人力效能則細分為醫(yī)生人均RW或者有效RW。”

宿小滿

王志剛

調(diào)結(jié)構(gòu)的內(nèi)涵也變得更加豐富，包括業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)（技術(shù)結(jié)構(gòu)、病種結(jié)構(gòu)）、人力占收入比重、材料占比、藥品占比等方面；謀發(fā)展則需要綜合考慮人才梯隊、科研教學(xué)、質(zhì)量品牌等因素。

在績效管理的多項工具中，對于為什么外科組可以用RBRVS作為主要評價手段，王志剛以心內(nèi)科主要技術(shù)為例，結(jié)合影響分組的操作介入項目給予點數(shù)進行了闡述。

談到科室運營，王志剛表示高效開源、精準節(jié)流、可持續(xù)發(fā)展是三大核心目標，其中高效節(jié)流需要明確目標，做好資源協(xié)同、有效激勵，精準節(jié)流則包括了病種精算、深控藥耗以及路徑管理，而可持續(xù)發(fā)展則需要面向戰(zhàn)略、確保效用優(yōu)先與持續(xù)改進。

醫(yī)院最核心的人力資源是醫(yī)師，他闡述醫(yī)師績效方案設(shè)計中的導(dǎo)向包括四大方面：一是向技術(shù)難度、工作強度和風(fēng)險高的項目、病種傾斜；二是保護高效率的科室；三是強化關(guān)鍵指標管控，指標與DRGs掛鉤，效率指標盡早啟用；四是鼓勵專業(yè)分工。

其中，鼓勵專業(yè)分工指的是：有條件的科室按亞專科或平行分組，進一步推進到全院一張床的模式；對科內(nèi)的實驗室進行統(tǒng)一規(guī)則處理。王志剛還談到了大型醫(yī)院DRG付費后常見的績效管理難題，包括急診入院的問題、轉(zhuǎn)科入ICU的問題以及在多科轉(zhuǎn)診中的核算問題等。

王志剛分析，ICU績效方案涉及中的關(guān)鍵導(dǎo)向包括：第一，向技術(shù)難度、工作強度和風(fēng)險高的項目和病種傾斜；第二，鼓勵提高效率，包括降低變動成本、共享設(shè)備資源、提高規(guī)模效益、轉(zhuǎn)出慢性支持治療的病人；第三，強化關(guān)鍵指標管控，包括成本考核藥品和材料使用、?？瀑|(zhì)控指標和其他指標。

談到省級區(qū)域醫(yī)療中心運營共性特征和關(guān)鍵成功要素，他表示，從院級指標來看，四級手術(shù)率、急診率、病組數(shù)、患者來源、人才隊伍等無疑至關(guān)重要，分解到科室，則手術(shù)率/四級（日間）手術(shù)增長率、五大中心建設(shè)指標、病組覆蓋率以及學(xué)/專科群建設(shè)、科普/營銷/聯(lián)盟管理、人才工程建設(shè)等都是重點和關(guān)鍵點。