慢病協(xié)同管理的正確打開方式

文/本刊記者 張曉利

慢病協(xié)同管理高漲的呼聲下，縣域慢病防治一體化的進程已在路上，且路徑逐漸清晰，模式更加多元化。

《“千縣工程”縣醫(yī)院綜合能力提升工作方案》中強調(diào)的“縣醫(yī)院開展慢病管理中心建設，形成與縣域內(nèi)其他醫(yī)療衛(wèi)生機構的有效聯(lián)動，提高醫(yī)療服務連續(xù)性”，已逐漸落地。不少醫(yī)院探索出了行之有效的建設路徑，并逐漸找到醫(yī)院較為普遍存在的慢病協(xié)同管理問題的解決方案。

在第十七屆《中國醫(yī)院院長》年會“醫(yī)保變革與縣域慢病一體化”分論壇上，慢病協(xié)同管理的正確打開方式，一一呈現(xiàn)出來。

指路慢病協(xié)同管理

在健康中國戰(zhàn)略中，慢病管理起著舉足輕重的作用。醫(yī)療領域也涌現(xiàn)出各種各樣的探索。

劉玉村

“健康中國戰(zhàn)略延伸就有了健康促進和健康管理，而所謂的健康管理，管的就是高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病?！北本┐髮W校務委員會副主任，北京大學黨委原常務副書記、醫(yī)學部原黨委書記劉玉村在致辭中表示。出身農(nóng)村的他，十分關注縣域醫(yī)療，早在17年前的2006年，就在關于醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策建議中提出，亟須提高中國縣域醫(yī)療水平。他希望中國慢病協(xié)同管理體系建設項目能做實，并不斷擴大輻射面，讓更多百姓得到實際的幫助，同時表示大力支持為百姓服務的企業(yè)。

據(jù)論壇主持人——清華大學萬科公共衛(wèi)生與健康學院卓越訪問教授趙琨介紹，2020年，中國國際經(jīng)濟交流中心與河北清華發(fā)展研究院聯(lián)合發(fā)起了中國慢病協(xié)同管理體系建設。3年來，取得豐碩成果，共有25個省區(qū)市的921家縣級醫(yī)院成為慢病協(xié)同體成員單位，開展多層次、多角度的慢病協(xié)同管理模式探索實踐，形成多套各具特色的慢病協(xié)同管理模式。

同時，中國國際經(jīng)濟交流中心專咨委秘書長助理、研究員竇勇表示，慢病協(xié)同體成立3年來，摸清了縣級醫(yī)院慢病管理的卡脖子問題和共性問題。如，慢病管理前進的步伐亟待加快，基層醫(yī)療機構的慢病管理能力和動力還亟待提升，縣域慢病管理信息化系統(tǒng)建設有待加強，縣域慢病管理的激勵機制還沒有形成?！白龊寐」芾砉ぷ?，還有很長的路要走，但前方充滿希望。”竇勇認為。

中國健康促進與教育協(xié)會秘書長孔靈芝演講時，呼吁縣級醫(yī)療機構加入慢病管理中心建設項目。“縣域二級以上非?？漆t(yī)院均可登錄縣域慢病管理中心網(wǎng)站（www.ncdmc-rz.com）注冊申請縣域慢病管理中心建設單位，一般要經(jīng)過申請項目、建設籌備、建設實施、中期評估、線上評審、現(xiàn)場評審、通過評審幾個標準流程?！彼窒淼溃h域慢病管理中心建設包含組織與基本條件、縣鄉(xiāng)一體化、慢病管理信息化、慢病管理能力、質量管理與提升五大要素。

隨后，她對升級版縣域慢病管理中心建設與評審要點進行了詳細解析。她指出，在組織與基本條件上，突出設置獨立慢病管理中心，鼓勵建設慢病管理中心的組織架構，“成立慢病管理中心委員會、縣醫(yī)院慢病管理中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)慢病管理分中心”；并發(fā)布文件，明確縣域慢病管理中心職責；簡化慢病管理中心的承諾內(nèi)容和制度制定要求；增加場地設置指標、將家庭醫(yī)生納入慢病管理工作指標。

在縣鄉(xiāng)一體化上，強調(diào)縣鄉(xiāng)村聯(lián)動管理慢病，并明確了基礎能力與職責界定，其中縣醫(yī)院慢病中心負責管理和監(jiān)控，縣專科醫(yī)院負責診療、隨診和下轉；鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)和村衛(wèi)生室負責篩查、上轉、隨診、跟蹤。同時，縣鄉(xiāng)共同制定慢病管理計劃，建立縣域慢病管理數(shù)據(jù)庫對人群分類，并通過篩查，提高就診率、提高診療。

慢病管理信息化，要求縣鄉(xiāng)慢病管理數(shù)據(jù)共享，并不斷豐富慢病管理信息化系統(tǒng)功能等。

趙琨

竇勇

孔靈芝

史立信

在慢病管理能力方面，將脫落的主要慢病患者納入管理，要求對主要慢病患者、高危人群推送健康教育信息，并對醫(yī)護人員進行培訓。

在質量管理與提升上，對生活方式管理、慢病管理質控、慢病綜合管理、模式推廣應用等指標進行質控，并逐步建立起績效考核機制。

“縣域慢病管理體系建設的關鍵路徑是，通過慢病信息化系統(tǒng)，實現(xiàn)縣醫(yī)院和家庭醫(yī)生兩端同步掌握慢病患者全路徑診療與管理數(shù)據(jù)；需要建立科學的?？漆t(yī)師和家庭醫(yī)生的激勵機制，實現(xiàn)慢病患者全路徑管理數(shù)據(jù)持續(xù)呈現(xiàn)。”她總結道。

摸清現(xiàn)狀后數(shù)字說話

作為縣域慢病管理中心建設單位，清河縣人民醫(yī)院首先摸清區(qū)域慢病基礎盤，并進行了縣、鄉(xiāng)、村參與慢病管理的人力資源分布及工作量評估。

清河縣人民醫(yī)院院長史立信表示，發(fā)現(xiàn)了如下現(xiàn)象：有大量的慢病患者未被發(fā)現(xiàn)，在發(fā)現(xiàn)的患者中，也有大量的患者未被診療和管理；盡管冠心病、腦卒中就診人數(shù)較高，但由于高血壓、糖尿病的發(fā)現(xiàn)與管理人數(shù)嚴重不足，仍有巨大的上升空間；主要慢病復診率偏低，未對患者實現(xiàn)規(guī)范化管理；縣、鄉(xiāng)慢病管理醫(yī)師嚴重不足，且其本身已承載巨大的醫(yī)療任務，必須將村醫(yī)納入慢病管理。

于是，醫(yī)院開啟了“兩步走”：以信息技術手段為基礎，實現(xiàn)“兩端可視”，構建縣鄉(xiāng)村聯(lián)通的慢病管理標準化路徑；基于績效激勵機制，推動縣鄉(xiāng)村協(xié)同慢病管理可持續(xù)發(fā)展。

具體而言，醫(yī)院建立慢病管理中心，協(xié)同縣鄉(xiāng)村各級醫(yī)療機構開展慢病管理。其中，慢病管理中心有暢通的上下轉診機制，對病情控制穩(wěn)定或比較輕的患者，交由慢病管理中心，由慢病中心轉接給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院繼續(xù)管理；在績效分配上，臨床慢病管理工作人員享受臨床門診醫(yī)生崗位績效方案，并以平均績效×90%作為參考值，對于超出的新增患者每100人即給予相應的獎勵，若質量考核不達標者扣除平均績效的10%。

探索以來，醫(yī)院實現(xiàn)了慢病管理的兩端可視，持續(xù)呈現(xiàn)；精準掌握區(qū)域慢病態(tài)勢與管理狀態(tài)；顯著提升主要慢病患者縣醫(yī)院就診數(shù)量；逐步規(guī)范主要慢病基礎檢查與特定檢查；新增了不少縣鄉(xiāng)共管病例；合理調(diào)整住院慢病患者有效收入結構；減輕患者經(jīng)濟負擔，減緩醫(yī)保壓力。

院內(nèi)外共同發(fā)力

為更好服務地縣域內(nèi)慢病患者，明光市人民醫(yī)院通過院內(nèi)、院外齊發(fā)力，取得了顯著成效。

據(jù)院長吳志勇介紹，在院內(nèi)強學科、優(yōu)流程、促發(fā)展。具體而言，醫(yī)院通過上級幫扶、開展規(guī)范化培訓等，不斷建設人才梯隊；通過MMC建設優(yōu)化流程，推行“大門診、小病房”一站式服務；進行全院血糖管理。同時，醫(yī)院還成立了高血壓達標中心以及高血壓?？崎T診及病房，經(jīng)常開展各種形式的義診及患者教育活動。

當然，醫(yī)院也給予明確的績效考核和激勵辦法。以全院血糖管理為例，醫(yī)院按季度，百分制績效考核?！按笥?0分，被管理科室與內(nèi)分泌科室按1∶3的分配績效；60～80分，醫(yī)院抽取20%，被管理科室與內(nèi)分泌科按1∶3分配80%的績效；小于60分不及格，管理失敗，不參與績效分配?！?/p>

在院外，醫(yī)院以醫(yī)共體建設為載體，開展“醫(yī)防融合”建設慢病協(xié)同，慢病管理下沉。醫(yī)院對分院進行整體托管，派遣科主任任分院院長、內(nèi)分泌科整體幫扶。其間，特色探索俯拾即是，如開展院長家庭醫(yī)生簽約日，定期對分院醫(yī)生進行業(yè)務培訓，對轄區(qū)居民開展多元化、特色的健康教育；舉辦基層糖尿病健康科普大賽、糖尿病病患健康知識比賽；成立糖友會、成立志愿服務隊等。

吳志勇表示，下一步，醫(yī)院將加快慢病管理中心創(chuàng)建工作，進一步加強健康管理、健康促進,并主動篩選出更多需要健康管理的患者，形成可復制、易操作的經(jīng)驗交流分享等。

醫(yī)共體成發(fā)展抓手

吳志勇

田園

在面臨醫(yī)院發(fā)展中存在的諸多問題和困難時，赤水市人民醫(yī)院提出“黨建領院、醫(yī)改強院、人才興院、質量立院、文化榮院”20字發(fā)展方針，并以推進三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建為抓手，以評促建、以評促改，全面推進醫(yī)院后發(fā)趕超、高質量發(fā)展。

其中，黨建領院，轉觀念改作風凝聚合力促發(fā)展；醫(yī)改強院，對標公立醫(yī)改，推動醫(yī)院管理提質增效；人才興院，外引內(nèi)培“雙輪驅動”匯聚發(fā)展新動力；質量立院，點燃高質量發(fā)展引擎；緊扣“文化榮院”，涵養(yǎng)發(fā)展“源動力”。

院長田園以醫(yī)改強院為例介紹，醫(yī)院首先托管官渡中心衛(wèi)生院，通過下派業(yè)務團隊，拓展業(yè)務范圍；加強人才引進和培養(yǎng)，提高醫(yī)療技術水平；堅持臨床、公衛(wèi)“兩手抓、同步走”；積極尋求政府支持和上級醫(yī)院機構幫扶、指導與合作；不斷加強學科建設等，提高托管單位的實力。

隨后，2020年，在赤水市官渡中心衛(wèi)生院醫(yī)共體建設成功經(jīng)驗的基礎上，又與9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心，以1+10+N的方式，組建了赤水市緊密型縣域第一醫(yī)共體。

其間，醫(yī)共體推行掛幫領導、掛幫科室、掛職副院長、家庭醫(yī)生、衛(wèi)生專業(yè)技術下鄉(xiāng)服務人員“五級幫扶責任制”；并將10個分院分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類進行管理，量身定制“分院發(fā)展目標”。

頗有特色的是，赤水市緊密型縣域第一醫(yī)共體成立了下鄉(xiāng)幫扶人員臨床業(yè)務指導專家組和公共衛(wèi)生互幫互助業(yè)務指導工作組，定期到各分院開展工作指導；建立了包括醫(yī)療質控中心、人力資源中心、運營管理中心、醫(yī)保管理中心、信息數(shù)據(jù)中心的“高質量管理五大中心”；成立了醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像、心電診斷、病理、消毒供應中心“醫(yī)療資源共享五大中心”。

2022年初，醫(yī)院再次先行先試，在全省率先開展人民醫(yī)院和婦幼保健院融合發(fā)展，將婦幼保健院列入第一醫(yī)共體管理。在“一套人馬，兩塊牌子”的深度融合發(fā)展下，婦幼保健院健康服務水平、群眾就醫(yī)滿意度均大幅提升。

DRG 背景下做強學科

理解政策是落地政策的前提?！癉RG的本質是一套醫(yī)療管理的工具?！辈芸h人民醫(yī)院院長李松指出，病案首頁是開展DRG的基礎、臨床路徑為實施DRG工作提供了安全保障，DRG與臨床路徑相結合的管理模式將日漸成為未來的發(fā)展趨勢。

讀懂政策后，曹縣人民醫(yī)院開展系列布局：其一，加強病案首頁管理，通過規(guī)范病案首頁填寫、加強病案首頁質控，提升編碼人員隊伍建設等，推動病案首頁數(shù)據(jù)信息質量的準確性、完整性；其二，規(guī)范診療流程，開展臨床路徑；其三，建立成本核算體系，醫(yī)院細化至項目成本、科室成本、病種成本、DRG成本；其四，完善信息化建設，不僅規(guī)范醫(yī)療工作，減輕醫(yī)生的工作量，提高工作效率，還為實施DRG提供完整、充分、可靠的信息系統(tǒng)。

具體而言，醫(yī)院開展了理論培訓學習，建立了組織架構、部門合作機制、部署軟件系統(tǒng)，并應用于醫(yī)院/科室/個人績效評價、學科建設、績效分配、成本核算、醫(yī)保支付等。

其中，除了提高病案首頁質量外，醫(yī)院還從產(chǎn)能、效率、質量三維度,制定了DRG指標評價體系;強化DRG數(shù)據(jù)應用，為決策分析提供支持;加強信息化建設，完善系統(tǒng)應用,提供多維度DRGs數(shù)據(jù)分析;關聯(lián)RBRVS、DRGs、材料成本控制、安全質量控制等關鍵指標,實行RBRVS與DRG相結合的績效管理方案。

在一系列布局下，醫(yī)院在山東省績效考核評價結果中位列全省第四名。心血管內(nèi)科、胸痛中心、院前急救、冠心病介入、心衰中心、心臟康復中心、高血壓病、心內(nèi)科慢病管理中心等都得到了長足發(fā)展。

李松總結了幾點：一是病案首頁質量是重中之重，是一切的基礎；二是DRG管理不是一個科室的事情，需要MDT；三是要重視復合型人才的培養(yǎng)，打造高效的人才隊伍；四是轉變觀念，通過績效引導來提高醫(yī)療服務價值；五是向每一份病歷要效益，向成本管控要效益。

四個“一”做好醫(yī)共體

圍繞全民大健康的核心目標，故城縣醫(yī)院打造了緊密型醫(yī)共體。

目前，故城縣醫(yī)院醫(yī)共體包括1家縣級醫(yī)院、15家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和572家村衛(wèi)生室。其中，縣級醫(yī)療機構進行大病、重病診治，鄉(xiāng)村醫(yī)生進行小病、常見病診斷，村醫(yī)進行日常慢病管理。

李松

居艷梅

盛驚州

實際操作層面，具體而言，故城縣醫(yī)院醫(yī)共體實行了“963”舉措。該院黨總支書記、院長居艷梅解讀道，“9”是九方面上下融合統(tǒng)一管理：統(tǒng)一的行政管理、統(tǒng)一人事管理、統(tǒng)一財務管理、統(tǒng)一物資管理、統(tǒng)一發(fā)展規(guī)劃、統(tǒng)一質量控制、統(tǒng)一績效考核、統(tǒng)一利益分配、統(tǒng)一政策調(diào)控。“6”是六方面帶動鄉(xiāng)鎮(zhèn)能力提升，包括設備調(diào)配、骨干幫扶、檢查質控、業(yè)務培訓、提升管理以及遠程影像診斷中心、遠程心電診斷中心、遠程會診中心、醫(yī)學檢驗中心、病理診斷中心、消毒供應中心、后勤配送中心“七大中心”的帶動。“3”是三方面醫(yī)防融合，包括健康宣教、體檢預防和慢病管理。

其間，醫(yī)共體成員間實行雙向選擇聯(lián)接、理事會聯(lián)接、責任聯(lián)接、信息化聯(lián)接、利益聯(lián)接“五聯(lián)”。同時，她指出，醫(yī)共體牽頭醫(yī)院必須有能力帶動醫(yī)共體成員發(fā)展，同時醫(yī)共體建設需要明確各方的責權利關系，需要大力推進信息化，需要政府各部門的大力支持和配合。

在一系列舉措下，醫(yī)院做到了有效控制轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療費用總額，實現(xiàn)了從以治療為中心向以健康為中心轉變，其中牽頭醫(yī)院優(yōu)化各項指標，提升服務能力；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院做到了服務能力、管理能力、精神風貌三提升；患者以少的花費，獲得了高質量的醫(yī)療服務。

居艷梅總結故城縣醫(yī)院的經(jīng)驗為四個“一”：打緊一個包，醫(yī)保資金總額預付，利益共同，全員激勵；織密一張網(wǎng)，醫(yī)共體內(nèi)信息平臺，會診轉診，精細核算；賦予一種能，優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，建強基層，提升能力；布好一盤棋，強化全民健康素養(yǎng)，急病有治，慢病得防。

綜上不難發(fā)現(xiàn)，縣域慢病防治一體化的進程已在路上，且路徑逐漸清晰，模式更加多元化。

賽諾菲基層醫(yī)療事業(yè)部總經(jīng)理盛驚州表示，賽諾菲作為“中國慢病協(xié)同管理體系建設項目”的戰(zhàn)略支持方之一，也是最早關注中國縣域醫(yī)療的跨國企業(yè)，將繼續(xù)為慢病管理事業(yè)作出自己的貢獻。