整脊療法核心理論中“半脫位”概念的演變及其行業(yè)價(jià)值探討

楊小存,郝鋒,徐勰,王建珠,秦宇航

(南京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,江蘇 南京 210023)

“半脫位”是整脊療法(chiropractic)的核心病理概念[1]。整脊醫(yī)生對(duì)疾病的診斷和治療都是圍繞“半脫位”進(jìn)行的,即先評(píng)估和確定相應(yīng)的半脫位,然后通過(guò)手法對(duì)其加以矯正。簡(jiǎn)而言之,整脊療法就是一種以矯正半脫位為核心的脊柱徒手治療方法?！鞍朊撐弧弊鳛檎汞煼ǖ暮诵睦碚?從一個(gè)飽受爭(zhēng)議的哲學(xué)概念,不斷豐富、完善、蛻變成為具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和科學(xué)理論支撐的學(xué)科理論基石,最終得到了美國(guó)社會(huì)和學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。全面梳理和介紹半脫位理論的演變歷程,有利于系統(tǒng)了解整脊學(xué)科的全貌,加深我國(guó)手法醫(yī)生對(duì)整脊療法的認(rèn)識(shí),為中醫(yī)推拿的傳承發(fā)展提供啟示與借鑒。

1 “半脫位”的由來(lái)

1.1 “半脫位”的語(yǔ)義構(gòu)成“半脫位”的英文名“subluxation”由“sub(亞于,次于)”和“l(fā)uxation(脫位)”2個(gè)詞組合而成,意思是“不完全脫位”。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者多將“subluxation”翻譯為“半脫位”[2]。骨科學(xué)中也有“半脫位”的概念,通常指骨關(guān)節(jié)之間失去正常對(duì)位關(guān)系,但還有部分關(guān)節(jié)面相接觸的狀態(tài)。與整脊學(xué)中的“半脫位”不同,骨科學(xué)中的“半脫位”通常能夠找到影像學(xué)證據(jù)。因此可考慮將“subluxation”譯為“亞脫位”,以免與骨科學(xué)中的“半脫位”混淆。

1.2 整脊療法創(chuàng)立之前的“半脫位”1746年,Joannes Henricus Hieronymi首次將“半脫位”的特征描述為:“關(guān)節(jié)半脫位是構(gòu)成關(guān)節(jié)的連接骨的位置發(fā)生微小變化,其特點(diǎn)是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度減小并伴有疼痛。”[3]盡管這一描述略顯粗糙,但卻認(rèn)識(shí)到半脫位這種病理變化能夠引發(fā)關(guān)節(jié)的功能障礙,而且Hieronymi認(rèn)為脊柱關(guān)節(jié)所發(fā)生的錯(cuò)位多為半脫位而非脫位。1821年,英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生Edward Harrison對(duì)脊柱半脫位作了進(jìn)一步闡述:“任何一個(gè)椎體錯(cuò)位或過(guò)分突出都可能導(dǎo)致局部神經(jīng)功能紊亂,患者因出現(xiàn)一系列的神經(jīng)功能癥狀而感到不適?！盵4]1824年,他再次對(duì)椎體錯(cuò)位或突出作了進(jìn)一步解釋:“椎體錯(cuò)位是指構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨端發(fā)生了部分位移,關(guān)節(jié)沒(méi)有完美地連接在一起,并且由于關(guān)節(jié)面不能完全貼合,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不能正常進(jìn)行?！盚arrison初步論述了脊柱半脫位所包含的脊柱序列不齊和運(yùn)動(dòng)功能改變兩個(gè)特征,但更重要的是將脊柱半脫位與神經(jīng)功能聯(lián)系在一起,為后來(lái)將脊柱半脫位的病理核心確定在神經(jīng)系統(tǒng)奠定了基礎(chǔ)。

1.3 整脊療法創(chuàng)立之后的“半脫位”1895年,Daniel David Palmer創(chuàng)立了整脊療法。Palmer在對(duì)解剖學(xué)和生理學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)研究之后認(rèn)為,體溫是由神經(jīng)系統(tǒng)而非血液控制的,并據(jù)此確定神經(jīng)系統(tǒng)是唯一能夠調(diào)控疾病的系統(tǒng)。綜合前人對(duì)“半脫位”的認(rèn)識(shí),Palmer將脊柱半脫位的病理核心鎖定在神經(jīng)系統(tǒng),并對(duì)脊柱半脫位所致的神經(jīng)功能異常進(jìn)行了較為詳細(xì)的論述:“脊柱半脫位的病理變化是一個(gè)級(jí)聯(lián)反應(yīng),即相鄰椎體發(fā)生錯(cuò)位或相對(duì)位移可刺激脊神經(jīng)而影響神經(jīng)功能,從而導(dǎo)致該神經(jīng)所支配的內(nèi)臟器官功能發(fā)生異常而引發(fā)疾病?！庇捎诳刂粕眢w的大部分神經(jīng)都必須經(jīng)過(guò)脊柱,因此脊柱不同節(jié)段的錯(cuò)位將產(chǎn)生不同的疾病[5-6]。Palmer對(duì)脊柱與健康通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)緊密聯(lián)系的認(rèn)識(shí),確立了“半脫位”作為整脊療法診斷和治療核心的地位。

Palmer雖然確立了“半脫位”在整脊療法理論中的核心地位,但這種脊柱關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變無(wú)法在影像學(xué)檢查中得到證實(shí),而且椎體位置的改變與患者的臨床表現(xiàn)之間也沒(méi)有必然的聯(lián)系。由于級(jí)聯(lián)反應(yīng)學(xué)說(shuō)并不能完全解釋脊柱半脫位的病理變化,Palmer又提出了神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō),認(rèn)為錯(cuò)位的椎體對(duì)神經(jīng)根造成擠壓,引發(fā)神經(jīng)傳導(dǎo)異常,從而出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)。但除疼痛癥狀外,沒(méi)有其他臨床證據(jù)能夠證明神經(jīng)根受壓與神經(jīng)傳導(dǎo)異常有關(guān)。而另一方面,隨著Palmer對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的提高,他逐漸發(fā)現(xiàn)了控制肌肉收縮和四肢運(yùn)動(dòng)的“隨意神經(jīng)系統(tǒng)”和調(diào)節(jié)器官的“非隨意或自主神經(jīng)系統(tǒng)”的區(qū)別,并將這種差別用“先天”和“后天”神經(jīng)來(lái)表示[7]。其后這一假說(shuō)上升至有關(guān)疾病與健康的活力論,該理論認(rèn)為人體功能的調(diào)節(jié)是由先天智能和后天智能控制[8]。先天智能是“宇宙智能或上帝的一部分”,通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)向身體各器官發(fā)送信號(hào)來(lái)控制人體生命活動(dòng);后天智能是人類本身具備的,并且依賴人類意識(shí)和后天學(xué)習(xí)的能力。按照活力論的觀點(diǎn),人之所以生病是因?yàn)榧怪朊撐蛔璧K了先天智能在體內(nèi)的運(yùn)行,而手法矯正脊柱半脫位可以恢復(fù)其在體內(nèi)的運(yùn)轉(zhuǎn)[9]。活力論的出現(xiàn),逐漸完善并奠定了半脫位理論的哲學(xué)基礎(chǔ)。

由于Palmer的理論不能完全解釋針對(duì)半脫位的徒手操作的作用機(jī)制并為半脫位引入哲學(xué)內(nèi)涵,后來(lái)的整脊醫(yī)生對(duì)半脫位的真實(shí)內(nèi)涵產(chǎn)生了懷疑,導(dǎo)致整脊學(xué)界對(duì)半脫位理論形成了不同的詮釋[10]。為了進(jìn)一步解釋半脫位的病理表現(xiàn),修正和補(bǔ)充Palmer的半脫位理論,有學(xué)者提出了滑膜囊或脊柱關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的半月板樣結(jié)構(gòu)受損,局部肌肉痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙的假說(shuō)[11];還有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)、肌肉、韌帶、血管和其他結(jié)締組織的病理變化,以及它們之間復(fù)雜的相互作用,是導(dǎo)致脊柱半脫位節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能失常的主要原因[12]。為此,在綜合整脊療法臨床和基礎(chǔ)研究證據(jù)的基礎(chǔ)上,美國(guó)整脊協(xié)會(huì)(American Chiropractic Association,ACA)于1994年按照術(shù)語(yǔ)學(xué)的研究方法結(jié)合德?tīng)柗茊?wèn)卷調(diào)查,對(duì)脊柱半脫位的概念進(jìn)行了研究,將其表述為:“因關(guān)節(jié)面的接觸位置發(fā)生微小位移,(脊柱)運(yùn)動(dòng)節(jié)段在序列、運(yùn)動(dòng)整體性及(或)生理功能上的改變?！盵13]

2 “半脫位”的內(nèi)涵

隨著整脊療法臨床實(shí)踐的發(fā)展,以及對(duì)“半脫位”實(shí)質(zhì)的深入研究,人們對(duì)“半脫位”的內(nèi)涵也有了更為深入的認(rèn)識(shí)。1997年,美國(guó)整脊聯(lián)合會(huì)提出“脊柱半脫位是一種功能和(或)結(jié)構(gòu)的病理性關(guān)節(jié)改變綜合征,它可能損害神經(jīng)系統(tǒng)完整性,影響器官功能和健康”,這得到了ACA、國(guó)際整脊協(xié)會(huì)、國(guó)際整脊組織和世界整脊聯(lián)盟的一致認(rèn)可[14-16]。2005年,世界衛(wèi)生組織發(fā)布WHOGuidelinesonBasicTrainingandSafetyonChiropractic,該指南中將“半脫位”的概念表述為:“一種結(jié)構(gòu)完整的關(guān)節(jié)或(脊柱)運(yùn)動(dòng)節(jié)段在序列、運(yùn)動(dòng)完整性和(或)生理功能上的損傷或功能障礙,這種損傷或功能障礙可能影響其生物力學(xué)和神經(jīng)功能?！盵17]不難看出,整脊行業(yè)對(duì)“半脫位”的認(rèn)識(shí)已從結(jié)構(gòu)病理變化上升到功能病理和結(jié)構(gòu)病理的統(tǒng)一。

“半脫位”的概念和內(nèi)涵自提出以來(lái)一直是學(xué)術(shù)界爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。根據(jù)Palmer對(duì)半脫位的解釋,脊柱半脫位是脊椎關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的相對(duì)解剖位置發(fā)生微小位移,擠壓神經(jīng)后導(dǎo)致身體發(fā)生疾病。但這缺乏相應(yīng)的影像學(xué)證據(jù),而且該理論仍不能完全解釋臨床中遇到的問(wèn)題,加之“半脫位”所蘊(yùn)含的哲學(xué)思想與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和科學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)相去甚遠(yuǎn),因此“半脫位”的內(nèi)涵及其存在的真實(shí)性一直受到質(zhì)疑。通過(guò)對(duì)半脫位理論演變過(guò)程的梳理可以發(fā)現(xiàn),早期人們對(duì)“半脫位”的認(rèn)識(shí)主要集中在關(guān)節(jié)解剖位置的變化,但這種認(rèn)識(shí)是有缺陷的。在脊柱解剖結(jié)構(gòu)位置變化的基礎(chǔ)上增加關(guān)節(jié)功能障礙的內(nèi)容,可以更好地解釋整脊療法矯正半脫位所獲得的良好療效。由此可見(jiàn),“半脫位”的理論內(nèi)涵應(yīng)該包括兩方面的內(nèi)容,即關(guān)節(jié)解剖位置的微細(xì)改變(不論是否具備影像學(xué)證據(jù)),以及在此基礎(chǔ)上形成的關(guān)節(jié)功能障礙。

3 “半脫位”對(duì)于整脊療法的價(jià)值

整脊療法誕生已120余年,“半脫位”一直是行業(yè)內(nèi)外爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。對(duì)半脫位理論的崇拜者來(lái)說(shuō),“半脫位”是他們的“圣詞(holy word)”;而對(duì)于堅(jiān)持使用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論充實(shí)該理論的從業(yè)者而言,“半脫位”則是一個(gè)難以擺脫的苦惱[18-19]?！鞍朊撐弧边@一概念之所以飽受質(zhì)疑,卻仍然被堅(jiān)持使用,是因?yàn)檫@一概念不僅包含學(xué)術(shù)思想,而且整脊療法還為其賦予了更多的哲學(xué)內(nèi)涵,使整個(gè)行業(yè)牢牢地凝聚在一起。

首先,“半脫位”在早期劃清了整脊療法與同類其他徒手療法的界限,勾勒出了本學(xué)科的主體邊際。學(xué)科的主體邊際,即學(xué)科的主體內(nèi)容,是最能反映學(xué)科發(fā)展趨勢(shì)和本質(zhì)特征的基本線索,它集中反映了學(xué)科演進(jìn)的歷史進(jìn)程[20]。Palmer在創(chuàng)立整脊療法之前曾是一名磁療師,多年的磁療工作使他積累了豐富的觸診經(jīng)驗(yàn),后來(lái)Palmer又跟隨整骨療法創(chuàng)始人Andrew Taylor Still學(xué)習(xí)了脊柱調(diào)整手法,最終Palmer綜合所學(xué)并依據(jù)自身的臨床實(shí)踐創(chuàng)立了整脊療法。但整骨療法的從業(yè)者卻認(rèn)為,Palmer所創(chuàng)立的療法本質(zhì)上是對(duì)整骨療法的“抄襲”。因而在整脊療法創(chuàng)立之初,整脊療法從業(yè)者包括Palmer本人在內(nèi),時(shí)常因“無(wú)證行醫(yī)”而被告上法庭[21-22]。1903年,Palmer對(duì)整脊療法的理論進(jìn)行了總結(jié),將半脫位與神經(jīng)系統(tǒng)之間的關(guān)系作為新的理論核心,而這一點(diǎn)與整骨療法將關(guān)節(jié)錯(cuò)位和循環(huán)系統(tǒng)密切相關(guān)的認(rèn)識(shí)明顯不同。加之Palmer 堅(jiān)持認(rèn)為整脊并非醫(yī)學(xué),而是“使用調(diào)整手法消除半脫位的哲學(xué)”。此后,整脊醫(yī)生在“無(wú)證行醫(yī)”的訴訟中能夠全身而退,多得益于這種區(qū)分。今天看來(lái),Palmer的這種區(qū)分方法算不上科學(xué),甚至有些勉強(qiáng),但整脊行業(yè)卻因此實(shí)現(xiàn)了他們的意圖,與整骨療法劃清了界限,勾勒出了整脊的學(xué)科主體邊際,也為后來(lái)整脊療法作為一種全新的脊柱徒手療法問(wèn)世邁出了關(guān)鍵性的一步。

其次,半脫位理論指導(dǎo)著整脊療法的臨床實(shí)踐。通過(guò)對(duì)整脊基礎(chǔ)理論的梳理不難發(fā)現(xiàn),整脊療法理論最初對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的神經(jīng)刺激學(xué)說(shuō),已與今天我們對(duì)脊柱功能單位的認(rèn)識(shí)比較接近。而后,Palmer引入活力論解釋疾病的病理變化,大約在20世紀(jì)初,活力論成為整脊療法理論的哲學(xué)基礎(chǔ)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,尤其是解剖學(xué)的進(jìn)步,人們對(duì)半脫位有了新的理解,即神經(jīng)、肌肉、韌帶、血管及其他結(jié)締組織的病理變化及其復(fù)雜的相互作用,導(dǎo)致脊柱半脫位節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能失常,從而成為疾病發(fā)生的關(guān)鍵[23-24]。后來(lái),整脊從業(yè)者認(rèn)識(shí)到,“半脫位”的核心病理變化是一種結(jié)構(gòu)完整的關(guān)節(jié)或(脊柱)運(yùn)動(dòng)節(jié)段在序列、運(yùn)動(dòng)完整性和生理功能上的損傷或障礙,這便是業(yè)內(nèi)熟知的半脫位理論的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)。無(wú)論整脊療法理論對(duì)于疾病認(rèn)識(shí)的內(nèi)涵如何變化,“半脫位”始終是其臨床治療的核心所在。

再次,圍繞“半脫位”,整脊療法逐漸演變?yōu)橐远谈軛U調(diào)整手法為特色的治療技術(shù)。Palmer采用整脊療法治療的首位患者是其磁療工作室所在大廈的保安Harvey Lillard。Lillard患耳聾17年,Palmer檢查后發(fā)現(xiàn)他存在椎體錯(cuò)位,以棘突為杠桿將其錯(cuò)位椎體復(fù)位后,Lillard的聽(tīng)力隨之恢復(fù)[25]。這則案例一直被后來(lái)的整脊醫(yī)生傳為佳話,其中Palmer所強(qiáng)調(diào)的“以棘突為杠桿”的手法即后來(lái)的短杠桿調(diào)整手法。因此,短杠桿調(diào)整手法成為了整脊療法的特色操作技術(shù)。業(yè)內(nèi)人士甚至將該手法作為與整骨療法區(qū)分的重要標(biāo)志,即整脊醫(yī)生在手法操作上以“短杠桿”調(diào)整為主,而整骨醫(yī)生則以“長(zhǎng)杠桿”調(diào)整見(jiàn)長(zhǎng)[26]。后來(lái)的整脊醫(yī)生通過(guò)對(duì)短杠桿手法的進(jìn)一步研究,對(duì)該手法的特色進(jìn)行了分析和總結(jié),認(rèn)為所謂的短杠桿調(diào)整手法其實(shí)是一種快速、小位移的調(diào)整技術(shù),也就是手法醫(yī)學(xué)界熟知的HVLA(high velocity,low amplitude)手法[27-28]。

4 小 結(jié)

在整脊療法的發(fā)展過(guò)程中,作為核心病理概念的“半脫位”,其概念和內(nèi)涵也經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的蛻變過(guò)程。早在1910年,Palmer就在其著作TextbookoftheScience,Art,andPhilosophyofChiropractic中總結(jié)了整脊療法的核心理念,即通過(guò)短杠桿調(diào)整手法矯正脊柱半脫位以治愈疾病。盡管整脊療法在臨床實(shí)踐中具有良好的療效,但“半脫位”所蘊(yùn)含的哲學(xué)思想(活力論)一直遭到主流醫(yī)學(xué)界的質(zhì)疑。這種對(duì)疾病帶有強(qiáng)烈哲學(xué)色彩的認(rèn)知與主流醫(yī)學(xué)中“半脫位”的概念相去甚遠(yuǎn)。20世紀(jì)60—70年代,整脊行業(yè)內(nèi)部深刻認(rèn)識(shí)到,必須用科學(xué)的方法向世人證實(shí)手法治療半脫位的真實(shí)內(nèi)涵。整脊學(xué)科的學(xué)術(shù)研究從此起步,采用科學(xué)的方法開(kāi)展了大量的臨床和基礎(chǔ)研究,豐富了“半脫位”的理論內(nèi)涵,最終奠定了其作為整脊療法理論基石的地位,并在此基礎(chǔ)上制定了一系列相關(guān)的臨床和教育指南,使整脊療法從一種單純的治療技術(shù)發(fā)展成為一門徒手醫(yī)療行業(yè)。目前,作為美國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健體系的組成部分,整脊療法已發(fā)展成為一門獨(dú)立的臨床學(xué)科。整脊療法能夠?qū)崿F(xiàn)從一種療法到一門獨(dú)立醫(yī)學(xué)學(xué)科的轉(zhuǎn)變,其中必然有諸多促成因素,我們認(rèn)為“半脫位”是實(shí)現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變的理論基石。