藏藥十味龍膽花制劑的研究現(xiàn)狀與質(zhì)量提升策略△

張宇，包旭宏，劉海龍

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 藥學(xué)院，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅奇正藏藥有限公司，甘肅 蘭州 730030

藏族醫(yī)（以下簡稱藏醫(yī)）藥具有悠久的歷史，以其獨(dú)特的理論體系和確切的臨床療效，千百年來為藏族的繁衍生息做出了不可磨滅的貢獻(xiàn)，在藏族聚居地區(qū)的現(xiàn)代醫(yī)療體系中仍發(fā)揮著不可替代的作用。這與藏族聚居于高原、高寒缺氧的環(huán)境密切相關(guān)。藏醫(yī)學(xué)在漫長的歷史發(fā)展中形成了本民族特有的優(yōu)勢病種和治療手段，尤其在風(fēng)濕骨病、心腦血管病、肝膽消化疾病、呼吸疾病、皮膚病等方面積累了大量療效明顯的經(jīng)典藏族藥（以下簡稱藏藥）方劑，如消痛貼膏、七十味珍珠丸、仁青芒覺、十味龍膽花等特色品種。其中十味龍膽花制劑是十味龍膽花方劑臨床應(yīng)用的主要方式，處方來源于十世班禪御醫(yī)嘎瑪曲培親自擬定的驗方[1]，始載于著名藏醫(yī)藥學(xué)家迷旁·朗杰加措的《醫(yī)方甘露精華》[2]，由龍膽花、烈香杜鵑、川貝母、小檗皮、矮紫堇、螃蟹甲、藏木香、雞蛋參等10 味高原特產(chǎn)藏藥組成，具有清熱化痰、止咳平喘之效[3]，臨床用于治療呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺炎、哮喘等，對呼吸系統(tǒng)疾病引起的并發(fā)癥（咳嗽、憋喘等）有較好療效。十味龍膽花制劑對痰熱壅肺所致的呼吸系統(tǒng)疾病臨床療效顯著[4]。隨著《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》[5]的發(fā)布，中醫(yī)藥迎來了發(fā)展的戰(zhàn)略機(jī)遇期，中成藥作為我國特色的制劑類型，迎來機(jī)遇的同時也將面臨諸多挑戰(zhàn)。藏醫(yī)藥作為我國獨(dú)特的民族醫(yī)藥之一，只有遵循本源、守正創(chuàng)新、加快藏藥新藥研發(fā)的速度與進(jìn)程、積極應(yīng)對并解決行業(yè)發(fā)展過程中存在的瓶頸問題，才能抓住新形勢下產(chǎn)業(yè)發(fā)展的機(jī)遇。本文結(jié)合十味龍膽花制劑的相關(guān)實驗研究及臨床應(yīng)用，分析制約其高質(zhì)量發(fā)展的因素，為十味龍膽花制劑的二次開發(fā)提供參考。

1 十味龍膽花制劑的研究進(jìn)展

1.1 藥理實驗研究

藥理實驗研究是評價藥物對機(jī)體重要生理功能影響的重要手段，其研究結(jié)果對于指導(dǎo)藥物臨床應(yīng)用、保障藥物安全有效有重要意義。目前對于十味龍膽花制劑的藥理實驗研究較少。付強(qiáng)等[6]觀察十味龍膽花制劑及其10 個組方藥味對甲型豬流感（H1N1）病毒和甲型人流感（H3N2）病毒的體外抑制作用，細(xì)胞毒性噻唑藍(lán)（MTT）實驗和致細(xì)胞病變效應(yīng)（CPE）體外抗病毒實驗結(jié)果顯示，十味龍膽花制劑及其各藥味水提物和醇提物可對狗腎細(xì)胞MDCK（H1N1、H3N2 的宿主細(xì)胞）產(chǎn)生毒性，且毒性差異明顯；采用體外抗病毒CPE 實驗，22 個供試品中有5 個對H1N1 病毒有抑制作用，有9 個對H3N2病毒顯示出抑制作用，表明十味龍膽花制劑有抗流感病毒作用。

李巧云等[7]研究十味龍膽花膠囊解熱、抗炎、抗菌作用發(fā)現(xiàn)，其能消退角叉菜膠所致大鼠足腫脹；迅速下降異性蛋白和大腸埃希氏菌致熱大鼠的體溫；體外抑制金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、嗜血流感菌及肺炎克雷伯氏菌活性，降低體內(nèi)金黃色葡萄球菌9827 和肺炎克雷伯氏菌感染小鼠的死亡率。歐湘蓉等[8]采用二倍稀釋法測定十味龍膽花顆粒對金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、大腸埃希氏菌的最小抑菌濃度（MIC）為150 mg·mL-1，對肺炎克雷伯氏菌的MIC 為75 mg·mL-1、對甲型溶血性鏈球菌的MIC為300 mg·mL-1，對觀察中未生長細(xì)菌的各培養(yǎng)管做傾出再培養(yǎng)試驗，結(jié)果均未出現(xiàn)再生長細(xì)菌，表明藥物對以上細(xì)菌的MIC 與最小殺菌濃度相同，確定十味龍膽花顆粒具有明顯的抗菌作用。

1.2 質(zhì)量控制指標(biāo)研究

十味龍膽花顆粒最早收載于《國家藥品標(biāo)準(zhǔn)新藥轉(zhuǎn)正標(biāo)準(zhǔn)》（第二十九冊）[9]，標(biāo)準(zhǔn)僅有龍膽花、烈香杜鵑、小檗皮3 種中藥的薄層色譜法（TLC）鑒別研究和高效液相色譜法（HPLC）測定小檗皮中指標(biāo)性成分鹽酸小檗堿的質(zhì)量檢測指標(biāo)，其雖經(jīng)多次修訂，但并未增加十味龍膽花顆粒的質(zhì)量控制指標(biāo)。筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有研究者在原標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加了處方中指標(biāo)性成分龍膽苦苷含量測定的方法。許海棠等[10]建立液相色譜質(zhì)譜聯(lián)用法（LC-MS）同時測定十味龍膽花顆粒中龍膽苦苷和鹽酸小檗堿的含量，結(jié)果各成分含量在線性范圍內(nèi)線性關(guān)系良好，可用于十味龍膽顆粒的質(zhì)量控制分析。張恩源[11]采用HPLC 測定十味龍膽花顆粒中龍膽苦苷的含量，當(dāng)流動相為甲醇-水（80∶20）時龍膽苦苷分離度最好，且測定方法簡單快速，可作為十味龍膽花顆粒質(zhì)量控制參考。中藥復(fù)方化學(xué)成分復(fù)雜，特征性成分龍膽苦苷和鹽酸小檗堿能否代表所有活性物質(zhì)基礎(chǔ)來評價十味龍膽花顆粒的質(zhì)量還需要進(jìn)一步實驗驗證。

1.3 應(yīng)用研究

十味龍膽花制劑臨床使用劑型有十味龍膽花顆粒、十味龍膽花膠囊，是在傳統(tǒng)藏藥十味龍膽花丸基礎(chǔ)上研制的改良型新藥，臨床廣泛應(yīng)用于治療呼吸系統(tǒng)疾病。筆者查閱有關(guān)十味龍膽花制劑臨床應(yīng)用文獻(xiàn)報道共78 篇，其中十味龍膽花制劑單獨(dú)用藥文獻(xiàn)數(shù)為62 篇，占比79.48%，與化學(xué)藥聯(lián)合使用文獻(xiàn)數(shù)為13 篇，占比16.66%。十味龍膽花制劑單獨(dú)用藥范圍廣泛，尤其是對于痰熱壅肺所致的支氣管炎、肺炎、咳嗽、憋喘、咽炎等報道較多，且研究頗為深入（表1）。十味龍膽花制劑與化學(xué)藥聯(lián)合使用臨床適應(yīng)證定位明確，主要集中在慢阻塞性肺病、肺炎、哮喘等疾病（表2）。此外，也有臨床研究報道十味龍膽花制劑對耳鳴[12]、支氣管擴(kuò)張咳血[13]、糖尿病合并急性氣管-支氣管炎[14]等也有較好療效，相關(guān)文獻(xiàn)有3 篇，占比3.86%，但缺乏規(guī)范的臨床隨機(jī)、雙盲、對照研究數(shù)據(jù)。

表1 十味龍膽花制劑單獨(dú)用藥文獻(xiàn)

表2 十味龍膽花制劑聯(lián)合用藥文獻(xiàn)

注：—表示相應(yīng)疾病未有十味龍膽花制劑與化學(xué)藥聯(lián)合用藥經(jīng)驗。

2 十味龍膽花制劑二次開發(fā)思路

在第十四屆健康中國論壇上，張伯禮院士表示“中醫(yī)藥學(xué)是具有中國特色的生命科學(xué)，現(xiàn)代中藥的發(fā)展應(yīng)把古老的理念方法與現(xiàn)代科技相結(jié)合，取得原創(chuàng)性成果。由于研究周期短，中藥現(xiàn)代科技基礎(chǔ)相對薄弱，中成藥功能主治模糊、制藥工藝粗放、質(zhì)量控制技術(shù)落后、過程風(fēng)險管控薄弱，在很大程度上制約了中藥品種做大做強(qiáng)”[15]。張伯禮院士提出，用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)實現(xiàn)中藥藥效物質(zhì)相對清楚，作用機(jī)制相對清楚，讓百姓用上質(zhì)量更好、效果更明確、不良反應(yīng)更小的中成藥，這是推動名優(yōu)中成藥向中藥大品種轉(zhuǎn)化的實施路徑。

近年來，國家加快了中醫(yī)藥走向國際化的步伐，致力于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。在中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略引領(lǐng)下，藏醫(yī)藥事業(yè)開創(chuàng)了發(fā)展的新局面。十味龍膽花制劑作為藏藥的特色優(yōu)勢病種治療方劑，其臨床療效顯著、市場認(rèn)可度高，為推動藏藥產(chǎn)業(yè)不斷發(fā)展壯大做出了積極的貢獻(xiàn)。但同時，筆者查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，該產(chǎn)品的臨床價值尚未能被充分彰顯、藥效物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制研究還不夠深入，質(zhì)量控制指標(biāo)不夠全面等問題、嚴(yán)重制約了該產(chǎn)品的進(jìn)一步推廣和臨床應(yīng)用。因此，對該產(chǎn)品進(jìn)行二次開發(fā)，以期實現(xiàn)十味龍膽花制劑臨床定位清晰、作用機(jī)制基本明確、藥效物質(zhì)基本清楚、產(chǎn)品質(zhì)量安全可控、臨床循證證據(jù)充分、獲得中西醫(yī)生認(rèn)可，對于提升產(chǎn)品的臨床價值、科技價值、市場價值、核心競爭力具有重要意義。

2.1 加快十味龍膽花顆粒（膠囊）物質(zhì)基礎(chǔ)研究

目前，十味龍膽花顆粒（膠囊）化學(xué)成分研究較少，這直接阻礙了十味龍膽花顆粒（膠囊）藥效物質(zhì)基礎(chǔ)的研究。筆者查閱文獻(xiàn)并利用統(tǒng)計學(xué)分析整理總結(jié)了十味龍膽花顆粒（膠囊）藥味組成中君藥龍膽花、烈香杜鵑的化學(xué)活性成分，包括龍膽花中含有的裂環(huán)烯醚萜苷類、黃酮類、五環(huán)三萜類、甾體類等化合物，以及烈香杜鵑中含有的揮發(fā)油類、黃酮類、三萜類等多種化合物[16-17]，見表3。通過成分-靶點-疾病網(wǎng)絡(luò)分析，初步推斷出十味龍膽花顆粒（膠囊）治療呼吸系統(tǒng)疾病的主要藥效成分可能為龍膽苦苷、4-苯基-2-丁酮、子丁香烯、D-檸檬烯等，抗菌抗病毒的主要藥效成分為桉葉油二烯、槲皮素等。受民族醫(yī)藥發(fā)展緩慢等因素影響，藏藥矮紫堇、雞蛋參、螃蟹甲等處方藥味有效成分還未有深入研究，導(dǎo)致此類中藥物質(zhì)基礎(chǔ)研究不充分。因此，深入開展中藥質(zhì)量標(biāo)志物的研究成為該產(chǎn)品持有單位做大做強(qiáng)、增大產(chǎn)品規(guī)模、保證質(zhì)量的當(dāng)務(wù)之急。

表3 十味龍膽花顆粒處方中君藥的活性成分

2.2 十味龍膽花顆粒（膠囊）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提高

建立系統(tǒng)、規(guī)范、全面的藏藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，是控制藏藥產(chǎn)品質(zhì)量，提高藏藥產(chǎn)品競爭力的核心要素，是發(fā)展藏藥產(chǎn)業(yè)，確保人民群眾用藥安全的重要保證，對推進(jìn)藏藥及其產(chǎn)業(yè)發(fā)展的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化具有積極而深遠(yuǎn)的意義[37]。十味龍膽花顆粒（膠囊）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)只涉及部分組方藥的薄層色譜、熒光、顯微鑒別及各種簡單分析技術(shù)等[38]，質(zhì)量控制指標(biāo)選擇面窄、數(shù)量少，檢測水平落后，不能全面系統(tǒng)地控制制劑質(zhì)量，極大地限制了產(chǎn)品的現(xiàn)代化產(chǎn)業(yè)發(fā)展。21 世紀(jì)以來，儀器分析技術(shù)和計算機(jī)科學(xué)的進(jìn)步推動了藏藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的更新與完善，對比《中華人民共和國藥典》（以下簡稱《中國藥典》）2010 年版前后，HPLC 已廣泛應(yīng)用于有效成分的檢測。同期更早，西藏、四川、青海、甘肅等地先后進(jìn)行了藏藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提高的起草工作，相繼開展藏藥制劑的有效性及安全性評價研究。近年來，隨著交叉學(xué)科的發(fā)展，藏藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究的模式趨向于由單一成分定性定量檢測向多成分、多組分測定及特征性圖譜整體質(zhì)量控制模式的轉(zhuǎn)變，配合超高效液相色譜法、氣相色譜法、質(zhì)譜法（MS）、紅外色譜等技術(shù)及其聯(lián)用技術(shù)[39]，進(jìn)一步確定制劑的質(zhì)量標(biāo)志物（Q-marker）[40]，提高制劑有效性物質(zhì)基礎(chǔ)-質(zhì)量控制指標(biāo)成分的關(guān)聯(lián)性，提升制劑的質(zhì)量控制水平，為科學(xué)地控制十味龍膽花顆粒（膠囊）的安全性、有效性及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定提供參考[41]。

2.3 拓展十味龍膽花顆粒適應(yīng)人群

兒童健康關(guān)乎國家的未來，保障兒童臨床用藥安全十分重要。目前我國兒童用藥面臨供應(yīng)短缺、臨床用藥缺乏循證依據(jù)及不合理用藥等核心問題[42]。對此，國家也出臺鼓勵醫(yī)藥企業(yè)研發(fā)生產(chǎn)兒童用藥，兒童用藥有優(yōu)先審批等政策。王瑞麗等[43]對收集到不同省份兒童三甲醫(yī)院的用藥目錄進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，兒科專用藥品劑型數(shù)目少，以口服顆粒劑、溶液劑、糖漿劑為主，學(xué)齡以下兒童專用藥品單一，不能滿足兒童不同年齡藥品劑型的需求。筆者統(tǒng)計《中國藥典》2020 年版（一部）收錄的兒童可用中成藥制劑品種（233 種）[44]，其中兒童專用藥60 種，各劑型品種見表4。較《中國藥典》2015 年版（一部）增加4 個品種，涉及適應(yīng)證以咳喘咳嗽、消化不良、風(fēng)寒感冒為主，依次占專用劑型品種數(shù)的68.33%、65.00%、63.33%。十味龍膽花顆粒上市已有20 多年，臨床反饋在兒童呼吸系統(tǒng)疾病的治療中安全有效[45-46]。開展十味龍膽花顆粒兒童專用規(guī)格和適應(yīng)證的拓展研究，不僅可以有效解決治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病專用藥品短缺、現(xiàn)行用藥規(guī)格在成人規(guī)格劑量上分劑量使用等瓶頸問題，而且對減少藥品不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險、降低醫(yī)療糾紛、提高企業(yè)自主研發(fā)兒童專用新藥起到關(guān)鍵作用。

表4 《中國藥典》2020年版中兒科專用藥品劑型統(tǒng)計

2.4 開展作用機(jī)制和抗病毒研究

由于新型冠狀病毒感染沒有完全對癥的特效藥物，治療方案隨著對新冠病毒不斷深入的了解而逐步改進(jìn)。從現(xiàn)有的臨床診療情況來看，中藥民族藥在這次疫情中發(fā)揮了非常重要的作用，金花清感顆粒、連花清瘟膠囊、防風(fēng)通圣顆粒、疏風(fēng)解毒顆粒等各類抗病毒中成藥備受青睞[47]。各地中醫(yī)藥及民族醫(yī)藥專家因地制宜，陸續(xù)發(fā)布了防治新型冠狀病毒感染的方案，十味龍膽花顆粒被列入西藏自治區(qū)新型冠狀病毒感染防治方案用藥[48]。此外，甘肅省藥品監(jiān)督管理局大力支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染防治中藥制劑的配制和調(diào)劑，先后推薦使用來源于“甘肅方劑”扶正避瘟方、宣肺化濁方、益肺健脾方和藏藥方的扶正避瘟方、扶正屏風(fēng)顆粒、催湯顆粒等中藏藥制劑，用于預(yù)防、治療和康復(fù)。文獻(xiàn)報道顯示，十味龍膽花顆粒（膠囊）對痰熱壅肺所致的多樣性咳嗽、急性慢性支氣管炎等療效確切[49-50]?！吨嗅t(yī)診療指南釋義：呼吸病分冊》[51]和《中成藥臨床應(yīng)用指南：感染性疾病分冊》[52]均將十味龍膽花顆粒作為內(nèi)熱犯肺證和熱毒壅肺證的常用中成藥。此外，付強(qiáng)等[6]采用細(xì)胞毒性MTT 實驗和體外抗病毒CPE 觀察十味龍膽花制劑及其他組成藥味對H1N1、H3N2 毒體外抑制作用發(fā)現(xiàn)，十味龍膽花制劑具有顯著抗流感病毒作用。因此，結(jié)合理論研究、合理的動物實驗及臨床研究驗證，增加十味龍膽花制劑說明書中抗病毒功能，有望擴(kuò)大臨床抗病毒用藥的選擇。

2.5 明確臨床定位，彰顯產(chǎn)品價值

目前，十味龍膽花制劑物質(zhì)基礎(chǔ)研究薄弱，文獻(xiàn)報道數(shù)量很少，臨床應(yīng)用以醫(yī)生臨床經(jīng)驗居多，缺乏規(guī)范的大樣本隨機(jī)、雙盲、對照臨床試驗研究，未形成系統(tǒng)的臨床有效性與安全性評價方法，不能有效為臨床醫(yī)療及科研工作提供可靠的循證依據(jù)。在監(jiān)管部門合理用藥指導(dǎo)下，挖掘產(chǎn)品的優(yōu)勢和臨床價值成為企業(yè)進(jìn)一步做大做強(qiáng)的必修課，推動中藥產(chǎn)品做大做強(qiáng)，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，應(yīng)該充分重視循證醫(yī)學(xué)方面的研究，加大高質(zhì)量臨床研究證據(jù)的產(chǎn)出。循證醫(yī)學(xué)是通過系統(tǒng)收集臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域開展的研究，進(jìn)行全面的綜合分析和評價，通過二次開發(fā)，進(jìn)一步評價發(fā)掘其臨床特點、聚焦和明確臨床定位、闡明患者獲益、提高臨床療效，通過規(guī)范的臨床研究和大數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)與同類產(chǎn)品的對比優(yōu)勢，增強(qiáng)競爭力，為臨床醫(yī)療、科研工作和醫(yī)療衛(wèi)生決策提供可控的科學(xué)依據(jù)[53]。因此，十味龍膽花制劑二次開發(fā)最重要的是藥物的物質(zhì)基礎(chǔ)和作用機(jī)制研究，為臨床研究提供可靠數(shù)據(jù)，加大臨床醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域的研究力度，共同促進(jìn)品種發(fā)展升級，提高臨床應(yīng)用價值。

3 展望

藏醫(yī)藥是我國民族醫(yī)藥的重要組成部分，充分發(fā)揮著民族醫(yī)藥的特色，加快藏藥制劑產(chǎn)品質(zhì)量提升與二次開發(fā)是新形勢下藏醫(yī)藥高質(zhì)量發(fā)展的必然趨勢。但目前藏藥制劑創(chuàng)新發(fā)展空間雖大，卻面臨諸多瓶頸問題，究其原因包括：1）基礎(chǔ)研究薄弱。藏醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展人才總量不足，現(xiàn)代醫(yī)藥教育應(yīng)該從多方面建立人才培養(yǎng)模式，著力提高醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)質(zhì)量、完善醫(yī)藥人才教育制度、壯大醫(yī)藥教育發(fā)展隊伍、充分發(fā)揮多樣化高質(zhì)量人才科研創(chuàng)新優(yōu)勢，吸引更多的醫(yī)藥工作者投入到藏藥相關(guān)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中。2）研發(fā)投入偏低。受民族企業(yè)單位少、企業(yè)制劑生產(chǎn)成本高利潤低等因素影響，民族醫(yī)藥制劑的基礎(chǔ)和臨床研究方法滯后，不能充分提供產(chǎn)品安全性的有效數(shù)據(jù)，造成民族醫(yī)藥制劑的接受和使用程度低，加之中醫(yī)藥、藏醫(yī)藥、西醫(yī)藥理論的差異和文化背景的不同，藏藥的臨床應(yīng)用較少，臨床醫(yī)生和患者認(rèn)可度較低，臨床價值未得到充分挖掘和提升，阻礙了藏藥臨床研究從相對簡單地提供臨床價值的證據(jù)支持到大樣本的循證證據(jù)發(fā)展轉(zhuǎn)化[52]。民族藥企業(yè)一定要順應(yīng)時勢，立足產(chǎn)品全生命周期管理，從嚴(yán)把控原料、工藝和產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，以及在開拓市場需求等方面遵守國家法律法規(guī)，對內(nèi)改變發(fā)展模式、提升公司治理水平、降本增效、提升企業(yè)綜合競爭力，對外謀求合作模式創(chuàng)新、大力開展產(chǎn)學(xué)研合作創(chuàng)建良好的產(chǎn)業(yè)生態(tài)、提升產(chǎn)業(yè)發(fā)展質(zhì)量、促進(jìn)科技成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用、提升企業(yè)的科技創(chuàng)新能力，以期借助產(chǎn)品的二次開發(fā)，將十味龍膽花制劑開發(fā)成藥味組成明確、作用機(jī)制清晰、質(zhì)量穩(wěn)定均一、安全可控、小兒皆宜、療效可靠的藏藥大品種制劑。