成人破傷風(fēng)首診誤診和漏診分析

馮 珂,勾 燚,毛楚恒,李生明,呂博輝,張俊飛,陳中偉

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科,銀川 750000; 2.寧夏醫(yī)科大學(xué),銀川 750004

破傷風(fēng)是一種由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的強(qiáng)效神經(jīng)毒素引起,可以通過接種疫苗預(yù)防的急性感染性疾病。破傷風(fēng)梭菌和其孢子廣泛存在于土壤、動(dòng)物和人類糞便中,通常通過破損的皮膚、黏膜侵入機(jī)體,容易在手術(shù)、燒傷、壞疽、動(dòng)物咬傷、靜脈吸毒和分娩后發(fā)生[1-2]。由于破傷風(fēng)梭菌無處不在,感染后不會(huì)產(chǎn)生免疫力,因此主要通過接種疫苗和傷后規(guī)范處置預(yù)防。但是即使在英國和美國等發(fā)達(dá)國家,60歲以上人群中,49%～66%破傷風(fēng)抗體低于保護(hù)水平,導(dǎo)致在發(fā)達(dá)國家破傷風(fēng)仍時(shí)有發(fā)生[3]。據(jù)報(bào)道破傷風(fēng)病死率高達(dá)16%～52.6%,在缺乏重癥監(jiān)護(hù)治療的地區(qū)病死率甚至可達(dá)65%～70%[4-5],在2015年有56 743人死于破傷風(fēng)[6]。因?yàn)槠苽L(fēng)相對(duì)少見,臨床醫(yī)師缺少破傷風(fēng)診治經(jīng)驗(yàn),容易導(dǎo)致診斷延遲、誤診和漏診,最終導(dǎo)致治療失敗甚至死亡[7-8]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示,中老年人破傷風(fēng)患者的比例越來越高,因此提高臨床醫(yī)師對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí),避免誤診和漏診變得愈加重要[9]。然而關(guān)于破傷風(fēng)誤診和漏診分析的研究較少,大多數(shù)研究關(guān)注點(diǎn)在治療經(jīng)驗(yàn)分享和臨床特點(diǎn)分析[10-11]。因此本研究回顧性分析2010年1月—2022年12月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院收治的49例破傷風(fēng)患者臨床資料,探討影響成人破傷風(fēng)診斷的因素,旨在為臨床醫(yī)師提供一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),降低破傷風(fēng)誤診和漏診率。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)破傷風(fēng)典型癥狀:如張口受限、吞咽困難、頸部僵硬、肌肉痙攣和(或)肢體強(qiáng)直。排除標(biāo)準(zhǔn):電子病歷臨床信息不完整。人口學(xué)資料和臨床資料包括性別、年齡、職業(yè)、居住地、潛伏期、疾病嚴(yán)重程度、傷口部位、傷口類型、首診醫(yī)院級(jí)別、癥狀、首診診斷情況。根據(jù)首診診斷情況,將患者分為誤診組(出現(xiàn)部分典型癥狀后將破傷風(fēng)誤診為其他疾病,轉(zhuǎn)院前確診為破傷風(fēng))、漏診組(出現(xiàn)部分典型癥狀后首診未確診為破傷風(fēng),轉(zhuǎn)院后確診)、正確診斷組(出現(xiàn)部分典型癥狀后診斷為破傷風(fēng))。本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(No.KYLL-2022-1437),通過電話聯(lián)系方式,取得患者或其家屬口頭同意。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 一般情況

本研究回顧性納入55例破傷風(fēng)病例,排除6例(年齡<18歲,n=4;資料不完整,n=2),最終納入49例(圖1),男性40例,女性9例;年齡21～78歲,平均52.7歲;中位潛伏期為10(5,15)d。49例患者中,89.8%(44/49)的患者首診就診于二級(jí)醫(yī)院,正確診斷率為50.0%(22/44)。首診正確診斷率為49.0%(24/49),誤診率為26.5%(13/49),漏診率為24.5%(12/49),主要被誤診為腦梗死和顳下頜關(guān)節(jié)病變,占比分別為53.8%(7/13)、23.1%(3/13)。

圖1 患者篩選流程圖

2 首診診斷情況單因素分析

本研究中,男性的正確診斷率為57.5%(23/40),誤診率為17.5%(7/40),漏診率為25.0%(10/40),正確診斷率高于女性,誤診率和漏診率低于女性,不同性別在首診診斷情況之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。致傷機(jī)制中,非典型創(chuàng)傷的正確診斷率最低,為8.3%(1/12),其次為金屬傷44.4%(4/9),挫傷最高,為72.7%(8/11),不同致傷機(jī)制在首診診斷情況之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。顱腦MRI/CT陽性患者的正確診斷率為14.3%(1/7),誤診率為71.4%(5/7),漏診率為14.3%(1/7),正確診斷率低于顱腦MRI/CT陰性患者,誤診率高于顱腦MRI/CT陰性患者,漏診率低于顱腦MRI/CT陰性患者,不同顱腦MRI/CT結(jié)果在首診診斷情況之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。無肢體強(qiáng)直患者正確診斷率為69.6%(16/23),誤診率為8.7%(2/23),漏診率為21.7%(5/23),正確診斷率高于有肢體強(qiáng)直患者,誤診率和漏診率低于有肢體強(qiáng)直患者,有無肢體強(qiáng)直在首診診斷情況之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。職業(yè)、受傷部位、Ablett分級(jí)、首診醫(yī)院級(jí)別、飲水嗆咳、吞咽困難、面頰部疼痛等在首診診斷情況之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 首診誤診和漏診單因素分析

討 論

破傷風(fēng)通常發(fā)生在受傷之后,是一種可以通過接種疫苗預(yù)防的疾病,由破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生的強(qiáng)效神經(jīng)毒素引起,常見臨床表現(xiàn)包括苦笑面容、牙關(guān)緊閉、吞咽困難、張嘴困難、頸部疼痛/僵硬、四肢僵硬和肌肉痙攣[3-4,12-13]。對(duì)于有破傷風(fēng)診治經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師來說,通過創(chuàng)傷史和特征性臨床表現(xiàn)診斷破傷風(fēng)并不困難,但是15%～25%的患者沒有近期創(chuàng)傷史,因此及時(shí)診斷破傷風(fēng)具有一定挑戰(zhàn)性[4]。然而根據(jù)破傷風(fēng)典型癥狀,排除破傷風(fēng)的鑒別診斷后,如口腔或面部感染引起的牙關(guān)緊閉,由諸如吩噻嗪類藥物、低鈣血癥、腦膜炎、腦梗死、腦炎和(或)狂犬病和士的寧中毒引起的肌張力障礙反應(yīng),依然可以診斷破傷風(fēng)[1,14]。雖然我國成人破傷風(fēng)救治成功率已經(jīng)大幅提高[15],但是由于臨床醫(yī)師對(duì)破傷風(fēng)不熟悉,特別是基層醫(yī)師缺乏破傷風(fēng)診治經(jīng)驗(yàn)[10,16],破傷風(fēng)誤診和漏診率可能達(dá)到驚人的水平。本研究的正確診斷率與其他研究相近(50.0%)[13],但是成人破傷風(fēng)首診正確診斷率仍較低。與男性相比,女性正確診斷率更低,更容易被誤診和漏診,這可能與破傷風(fēng)患者主要為男性有關(guān),因?yàn)槟行越?jīng)常從事繁重的戶外工作,如在農(nóng)場和工地工作,受傷的可能性更高且傷口容易污染,女性主要從事輕體力勞動(dòng),并且在懷孕期間會(huì)進(jìn)行免疫接種,導(dǎo)致破傷風(fēng)患者主要為男性[17-19],女性偏少[20],因此女性正確診斷率更低。致傷機(jī)制中, “非典型創(chuàng)傷”的誤診和漏診率更高,因?yàn)榉堑湫蛣?chuàng)傷往往沒有明顯傷口,因此一些臨床醫(yī)師認(rèn)為非典型創(chuàng)傷不容易發(fā)生破傷風(fēng),容易導(dǎo)致誤診和漏診。

破傷風(fēng)常被誤診為腦梗死,因?yàn)槟X梗死發(fā)病率高,存在飲水嗆咳、吞咽困難和肌張力異常等與破傷風(fēng)相似的癥狀,且破傷風(fēng)患者多為中老年人[21],與腦梗死發(fā)病人群主要集中在45～70歲相似,因此醫(yī)師往往優(yōu)先考慮診斷腦梗死而不是破傷風(fēng),導(dǎo)致缺乏破傷風(fēng)診治經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師容易誤診[22]。本研究中,顱腦MRI/CT陽性患者正確診斷率更低,誤診率更高,漏診率更低,因?yàn)槠苽L(fēng)的癥狀與腦梗死相似[11-22],當(dāng)患者出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀,且顱腦MRI/CT呈陽性時(shí),即使只是陳舊性腦梗死或腔隙性腦梗死,也容易被經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師誤診為腦梗死,但是同時(shí)漏診率更低,因?yàn)楸徽`診后,患者往往在醫(yī)院接受進(jìn)一步治療,治療過程中部分患者會(huì)被診斷破傷風(fēng),導(dǎo)致誤診率偏高,漏診率偏低。雖然在本研究中,吞咽困難和飲水嗆咳在正確診斷、誤診和漏診中的比較中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但這些癥狀在卒中早期較為常見[22-23]。因此,破傷風(fēng)患者因?yàn)轱嬎畣芸群屯萄世щy就診時(shí),臨床醫(yī)師往往首先考慮患者是否發(fā)生中風(fēng),這本是沒有錯(cuò)的,但是由于對(duì)破傷風(fēng)認(rèn)識(shí)不足,缺乏破傷風(fēng)診治經(jīng)驗(yàn),容易發(fā)生誤診。本研究中,6.1%(3/49)的患者被誤診為顳下頜關(guān)節(jié)病變,因?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)病變會(huì)引起下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、咀嚼肌疼痛[24],引起張口受限和咀嚼無力,容易和破傷風(fēng)混淆,并且存在張口受限和咀嚼肌疼痛的患者,可能傾向于在口腔醫(yī)院就診,而口腔科醫(yī)師往往缺乏破傷風(fēng)診治經(jīng)驗(yàn),容易導(dǎo)致誤診[25]。4.1%(2/49)的患者被誤診為扁桃體炎,可能由于扁桃體炎較常見,破傷風(fēng)患者因吞咽困難就診時(shí),缺乏破傷風(fēng)診治經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師容易誤診。

在本研究中,89.8%(44/49)的患者首先到二級(jí)醫(yī)院就診,這與破傷風(fēng)患者主要是農(nóng)民和工人[15,26],致傷原因主要是常見的生活損傷,傷情輕,離二級(jí)醫(yī)院較近有關(guān)。因此基層醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院是破傷風(fēng)防治的前沿陣地,然而基層醫(yī)院的正確診斷率較低。這與破傷風(fēng)少見,在確診后或診斷不明確時(shí),往往將患者轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治,導(dǎo)致基層醫(yī)師破傷風(fēng)的診治經(jīng)驗(yàn)匱乏有關(guān)。因此,有必要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)師的培訓(xùn),以提高他們對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí),降低誤診漏診率。

成人破傷風(fēng)首診誤診和漏診率較高,女性、非典型創(chuàng)傷、顱腦MRI/CT陽性、肢體強(qiáng)直患者首診正確診斷率低,更容易被誤診和漏診。對(duì)本研究中破傷風(fēng)誤診和漏診情況進(jìn)行總結(jié)分析,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致誤診和漏診率較高的原因是臨床醫(yī)師對(duì)破傷風(fēng)認(rèn)識(shí)不足,缺乏破傷風(fēng)診治經(jīng)驗(yàn),要想降低誤診和漏診率,必須加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的培訓(xùn),尤其是破傷風(fēng)防治的前沿陣地(基層醫(yī)院)。

作者貢獻(xiàn)聲明:馮珂:論文撰寫及修改;勾燚:論文修改、文獻(xiàn)檢索;毛楚恒:資料整理;李生明:資料搜集;呂博輝:數(shù)據(jù)整理、文獻(xiàn)檢索;張俊飛:統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;陳中偉:研究指導(dǎo)、論文修改